Pompes à insuline implantables

Présentation au sujet: "Pompes à insuline implantables"— Transcription de la présentation:

1 Pompes à insuline implantables

2 Pompes à insuline implantables: le rationnel
Trouver une alternative à la voie sous-cutanée pour améliorer l’équilibre du diabète Voie intrapéritonéale d’insuline plus rapide et plus physiologique IP SC SC IP Nathan, Am J Med 1996,412

3 Pompes à insuline implantables: le matériel et les méthodes
Medtronic 2007D Pompe: titane, 160g, Ø 8cm, ↕ 2cm, durée ~7-8ans Cathéter: polyéthylène, accès latéral, 20 ou 30 cm Communicateur externe Insuline Insuplant (Prostrakan) 400U/ml Stabilisée par Genapol Site d’accès au réservoir Portion intrapéritonéale du cathéter

4 Pompes à insuline implantables: le matériel et les méthodes
Implantation Anesthésie locale ou générale Anesthésie locale Création de la loge d’implantation

5 Pompes à insuline implantables: le matériel et les méthodes
Implantation Anesthésie locale ou générale Insertion du cathéter dans l’abdomen Cathéter en place avant fixation

6 Pompes à insuline implantables: le matériel et les méthodes
Implantation Anesthésie locale ou générale Mise en place et fixation de la pompe Fermeture

7 Pompes à insuline implantables: le matériel et les méthodes
Implantation Résultats esthétique pas toujours convaincant…

8 Pompes à insuline implantables: le matériel et les méthodes
Remplissage En hospitalisation de jour: aseptie rigoureuse Toutes les 6-8 semaines, durée ~20 min

9 Pompes à insuline implantables: le matériel et les méthodes
Les étapes du remplissage 1-Vidange de la pompe 2- Vérification du Fonctionnement (pesée) 3-Remplissage

10 Pompes à insuline implantables: les risques et les complications
Pannes: rares Électroniques ou mécaniques Épuisement prématuré de la batterie (le plus fréquent) Problèmes locaux: fréquents Infection sous-cutanée Chronique et post opératoire le plus souvent Traitement: explantation puis réimplantation après ABTT Prévenus par une antibio-prophilaxie per opératoire Problèmes de cathéter: fréquents Obstruction À l’origine d’un déséquilibre glycémique progressif par défaut de perfusion d’insuline, parfois brutal Nécessite un changement chirurgical du cathéter Encapsulation À l’origine d’un déséquilibre glycémique progressif par inactivation de l’insuline Levée par coeliscopie Problèmes liés à l’insuline: toujours Flux rétrograde d’insuline À l’origine d’un déséquilibre glycémique progressif par défaut de perfusion d’insuline Traité efficacement par un rinçage de pompe à l’aide de Soude Prévenu par des rinçages systématiques (réalisés / ~9 mois) Patients n Pump Follow-up (pat-yrs) Incidence (%patient-years) Hanaire-Broutin, Diabetes Care 1995 224 260 353 2,5 Gin, Diabet Metab 2003 40 106 0,9 (-1,8)

11 Pompes à insuline implantables: les risques et les complications
Pannes: rares Électroniques ou mécaniques Épuisement prématuré de la batterie Problèmes locaux: fréquents Infection sous-cutanée Chronique et post opératoire le plus souvent Traitement: explantation puis réimplantation après ABTT Prévenus par une antibio-prophilaxie per opératoire Problèmes de cathéter: fréquents Obstruction À l’origine d’un déséquilibre glycémique progressif par défaut de perfusion d’insuline, parfois brutal Nécessite un changement chirurgical du cathéter Encapsulation À l’origine d’un déséquilibre glycémique progressif par inactivation de l’insuline Levée par coeliscopie Problèmes liés à l’insuline: toujours Flux rétrograde d’insuline À l’origine d’un déséquilibre glycémique progressif par défaut de perfusion d’insuline Traité efficacement par un rinçage de pompe à l’aide de Soude Prévenu par des rinçages systématiques (réalisés / ~9 mois) Patients n Pump Follow-up (pat-yrs) Incidence (%patient-years) Hanaire-Broutin, Diabetes Care 1995 224 260 353 10,5 Belicar, Diabet Metab 1998 352 548 1180 7,1 Gin, Diabet Metab 2003 40 106 1,8

12 Pompes à insuline implantables: les risques et les complications
Pannes: rares Électroniques ou mécaniques Épuisement prématuré de la batterie Problèmes locaux: fréquents Infection sous-cutanée Chronique et post opératoire le plus souvent Traitement: explantation puis réimplantation après ABTT Prévenus par une antibio-prophilaxie per opératoire Problèmes de cathéter: fréquents Obstruction À l’origine d’un déséquilibre glycémique progressif par défaut de perfusion d’insuline, parfois brutal Nécessite un changement chirurgical du cathéter Encapsulation À l’origine d’un déséquilibre glycémique progressif par inactivation de l’insuline Levée par coelioscopie Problèmes liés à l’insuline: toujours Flux rétrograde d’insuline À l’origine d’un déséquilibre glycémique progressif par défaut de perfusion d’insuline Traité efficacement par un rinçage de pompe à l’aide de Soude Prévenu par des rinçages systématiques (réalisés / ~9 mois) Patients n Follow-up (pat-yrs) Incidence (%patient-years) Hanaire-Broutin, Diabetes Care 1995 224 353 13,3 Gin, Diabet Metab 2003 40 106 3,7

13 Pompes à insuline implantables: les risques et les complications
Pannes: rares Électroniques ou mécaniques Épuisement prématuré de la batterie Problèmes locaux: fréquents Infection sous-cutanée Chronique et post opératoire le plus souvent Traitement: explantation puis réimplantation après ABTT Prévenus par une antibio-prophilaxie per opératoire Problèmes de cathéter: fréquents Obstruction À l’origine d’un déséquilibre glycémique progressif par défaut de perfusion d’insuline, parfois brutal Nécessite un changement chirurgical du cathéter Encapsulation À l’origine d’un déséquilibre glycémique progressif par inactivation de l’insuline Levée par coelioscopie Problèmes liés à l’insuline: toujours Flux rétrograde d’insuline À l’origine d’un déséquilibre glycémique progressif par défaut de perfusion d’insuline Traité efficacement par un rinçage de pompe à l’aide de Soude Prévenu par des rinçages systématiques (réalisés / ~9 mois)

14 Pompes à insuline implantables: résultats métaboliques
Une seule étude randomisée comparant pompes IP vs traitement sous-cutané et analogues Étude croisée 2 x 6mois 4 semaines washout 24 type 1, traités par pompe externe (n=20) ou injections (n=4) HbA1c≥7,5% ou ≥ 5 hypoglycémie/sem Logtenberg, Diabetes Care 2009, 1372

15 Pompes à insuline implantables: résultats métaboliques
Réduction de l’HbA1c à 3 et 6 mois ∆HbA1c: -0,76% SC IP Logtenberg, Diabetes Care 2009, 1372

16 Pompes à insuline implantables: résultats métaboliques
Augmentation du temps passé en euglycémie Réduction des hyperglycémies CGMS <4 mmol/l 4-10 mmol/l >10 mmol/l IP sc Logtenberg, Diabetes Care 2009, 1372

17 Pompes à insuline implantables: résultats métaboliques
Une amélioration prolongée de l’équilibre glycémique Hanaire-Broutin,Diabetes Care,1995

18 Pompes à insuline implantables: résultats métaboliques
Réduction de la fréquence de hypoglycémies sévères 15,2 2,5 62 19 10 20 30 40 50 60 70 before IP after IP DCCT intensive control Severe Hypoglycémia (pour 100 années-patients) Broussolle, Lancet ,1994

19 Pompes à insuline implantables: résultats métaboliques
Une stabilité glycémique accrue “Case report”: diabétique type 1 Traité successivement par CSII +RI, CSII + LP, and CIPII Catargi,Diabetes Metab,2001

20 Pompes à insuline implantables: impact sur les complications?
Retrospectif Diabétiques type 1 traités par pompe externe (n=30) ou implantables (n=30) appariés sur l’age, le sexe, la durée du diabète et le début du traitement par pompe Suivi: 10 ans 7 17 27 43 37 29 10 20 30 40 50 Cardiac Nephrop Retinop Neurop CIPII CSII p<0,05 % Aggravation des complications liées au diabète Puech,Alfediam,2004

21 Pompes à insuline implantables: Indications retenues à Toulouse
Diabète de type 1 Traité « correctement » par pompe externe Éducation, surveillance, adaptation… Insuffisamment équilibré Et/ou Hypoglycémies sévères Et/ou Complications évolutives Et/ou Troubles de résorption insuline

22 Pompes à insuline implantables: le coût
JO 10/6/2008: prise en charge pour le renouvèlement du matériel déjà implanté JO 19/5/2007: Insuplant inscrite sur la liste en sus (500€ le flacon/4000U) Et le communicateur aussi

23 Pompes à insuline implantables: conclusions
Technique simple et fiable Procure un équilibre glycémique plus satisfaisant chez des patients en échec par voie sous cutanée Coûteux mais pris partiellement en charge Nécessité d’une équipe spécialisée, de locaux spécifiques, collaboration avec les équipes chirurgicales Incertitude: poursuite du programme des pompes implantables par Medtronic Pas vraiment plus couteux que les pompes externes pour ce qui est du matériel si on rapporte ça à la durée des pompes IP (hors hositalisation)

24 Transplantation de pancréas et greffes

25 Transplantation de pancréas: Le rationnel
Corriger le diabète chez les sujets relevant d’une greffe rénale Lésions de néphropathie diabétique observées sur le greffon rénal (Mauer, NEJM 1976 (295), 916) Améliorer le pronostic vital des patients SPK>KA SPK>KA Pas d’étude randomisé a priori comparant rein-pancréas (SPK) et Rein seul (KA), mais faisceau d’arguments convergents : ici, étude comparant les résultats de 2 régions Hollandaises, l’une (Lieden) ayant l’autorisation de pratiquer la greffe Rein-Pc, l’autre pas. On constate une mortalité plus grande des patients dans la région pratiquant la greffe de rein (survie après début dialyse- figure Gauche) alors que la mortalité durant la dialyse est comparable (centre). C’est bien la survie après greffe qui est différente (droite). KA>SPK KA>SPK Smets, Lancet 1999 (353), 1915

26 Matériel et méthodes: Transplantation de pancréas
Différentes techniques En fonction des « combinaisons » Greffe rein-pancrés simultanée (SPK) Greffe pancréas après rein (PAK) Greffe pancréas seul (PTA) En fonction du donneur Cadavérique Vivant (pancréatectomies segmentaires) En fonction du drainage veineux Drainage porte Drainage périphérique En fonction du drainage du pancréas exocrine Digestif Vésical

27 Matériel et méthodes: Transplantation de pancréas
Différentes techniques En fonction des « combinaisons » Greffe rein-pancrés simultanée (SPK) Greffe pancréas après rein (PAK) Greffe pancréas seul (PTA) En fonction du donneur Cadavérique Vivant (pancréatectomies segmentaires) En fonction du drainage veineux Drainage porte Drainage périphérique En fonction du drainage du pancréas exocrine Digestif Vésical La part des greffes combinée est prépondérante, même aux US. Je pense qu’il y a très peu de greffe de Pc seul en France, sans doute qq greffe Pc après rein.

28 Matériel et méthodes: Transplantation de pancréas
Prélèvement Préparation du greffon Greffe Complexe, long (10H pour double greffe) avec temps de préparation du greffon pancréatique sur table Prélèvement combiné foie-pancréas (vue postérieure) : Revascularisation artérielle par un greffon en « Y » entre l’AMS et l’AS Drainage veineux portal et drainage exocrine entéral

29 Matériel et méthodes: Transplantation de pancréas
Hospitalisation Soins intensifs Plusieurs semaines Immunosuppression Thymoglobulines: premiers jours Puis Mycophénolate mofétil (Cellcept) Tacrilimus (Prograf) Stéroïdes Arrêt rapide Autres Anticoagulation Héparine per opératoire puis Aspirine pendant 3 à 6 mois Prophylaxie antibactérienne et antifungique per opératoire Prophylaxie anti-CMV: Valganciclovir (Rovalcyte) pendant 6 mois Prophylaxie anti-Pneumocystis: Bactrim forte Prophylaxie antiulcéreuse: IPP

30 Transplantation de pancréas: une thérapeutique lourde
Berlin: 182 SPK entre Durée moyenne d’hospitalisation: 55j (21-219) Complications précoces avec ou sans réintervention dans 79.5% des cas Complications spécifiques du pancréas: 64.8% patients Complications chirurgicales: 33.5% patients Nécessité d’au moins une réintervention: 24.2% patients Décès: 2 Réintervention très fréquente (hématome, infection): sans doute + près de 50% au total (chiffre que j’avais entendu). Moins peut-être ici car c’est le nombre de réinterventions lors de la première hospitalisation (de la greffe à la sortie) Fellmer. Langenbecks Arch Surg 2009

31 Transplantation pancréas: une efficacité prolongée
Survie des patients Fonctionnalité du greffon SPK Van der Boog. Transplantation Reviews 2004, 129 Larsen. Endocrine Review 2004, 919

32 Transplantation pancréas: une efficacité prolongée
Registre Américain SPK: survie de patients 87% à 5 ans et 70% à 10 ans SPK:survie du greffon 86% à 1 ans et 53% à 10 ans American Journal of Transplantation 2009; 894–906

33 Résultats et complications: transplantation pancréas
Une survie des patients meilleure qu’avec une greffe de rein seule au-delà de 10 ans Moins de complications cardiovasculaires Impact probable du meilleur contrôle glycémique Morath. J Am Soc Nephrol 2008: 1557–1563

34 Transplantation pancréas: Résultats métaboliques
LV: DT1 1974, IR pré-terminale, neuropathie végétative Insulino-Indépendance, HbA1c 5,6% Neuropathie vésicale (autosondages) ->normalisation après la greffe

35 Transplantation pancréas: Résultats métaboliques
HG: DT1 1978, IR préterminale Insulino-Indépendance, HbA1c 5% 1E greffé: pas de problème sauf hgie vitré et mal perforant en post greffe

36 Transplantation pancréas: Résultats métaboliques
BP: DT1 1967, IR pré-terminale, compulsions alimentaires Insulino-Indépendance, HbA1c 5,5% Colite ischémique responsable de stenose ->dilatation x2 puis colectomie segmentaire

37 Transplantation pancréas: Résultats métaboliques
LC: DT1 1978, dialysée Insulino-Indépendance incomplète plusieurs mois (rejet), puis arrêt insuline, HbA1c 5,8%

38 Transplantation pancréas: Résultats métaboliques
SG: DT1 1988, IR pré-terminale, gastroparésie Insulino-Indépendance, HbA1c 5,1% Greffe OK: prise de poids, persistance gastroparésie: Entera prévu Greffe + 1 an Greffe + 2 ans

39 Transplantation pancréas: Résultats autres
Impact favorable sur Macroangiopathie Microangiopathie Rétinopathie Neuropathie Qualité de vie

40 Transplantation rein-pancréas: indications et contre-indications
Age < 55 ans Diabète type I IRC sévère (< 30 ml/min/m2) ou terminale Risque cardiaque et vasculaire évalué Contre-indications : Absolues IMC > 30 Rétinopathie pré proliférante active Implantation chirurgicale techniquement irréalisable Patient sous Plavix (stent actif) CI à la greffe en général : Compliance Infection non controlée Néoplasie récente ….. Relatives Patient en dialyse péritonéale (ATCD de péritonite) Tabagisme actif

41 Transplantation rein-pancréas: Bilan pré-greffe
Bilan biologique Groupe ABO –RH deux déterminations Groupage HLA Anticorps anti HLA (quantification et identification) Sérologies : hépatites A, B (+/- DNA), C (avec ARN quantitatif), HSV, CMV, EBV, HIV, HTLV, VZV, paramyxovirus, toxoplasmose, syphilis, candida, aspergillus PSA (homme de plus de 40 ans) Glycémie à jeun + un cycle glycémique représentatif + holter glycémique sur 72h HbA1c – Fructosamine Insulinémie et C peptide Anticorps anti insuline, anti îlots et anti GAD Bilan cardiaque Radio pulmonaire ECG Echographie cardiaque Epreuve d’effort ou scintigraphie au dipyramidole Coronarographie si FDR multiples et/ou symptomatologie et/ou écho de stress anormale Avis cardiologique Bilan vasculaire Angio TDM des axes iliaques, de l’A mésentérique supérieure et du réseau veineux ou TDM sans injection + IRM (sujet non dialysés) Doppler artériels des MI + évaluation du périmètre de marche Doppler TSA Bilan urologique PSA pour les hommes de plus de 40 ans Echographie des reins propres Urétrocystographie rétrograde et mictionnelle Urodynamique à la demande de l’urologue Bilan ophtalmologique FO Angiographie rétinienne Avis ophtalmologique Autres Composition corporelle par DEXA (protocole de prise en charge des diabétiques IRC à Bordeaux) Vidange gastrique isotopique Consultation auprès du psychiatre Femmes : Bilan gynécologique Fumeur actif : GDS +/- EFR + avis pneumologique Cs anti tabac VHC+ ARN + : Biopsies + traitement avant la greffe

42 Transplantation rein-pancréas: conclusions
Une thérapeutique éprouvée, efficace mais lourde et non exempte de complications Coût élevé Réservée à un nombre restreint de patient compte tenu de la sélection Dans les autres cas: greffe d’ilots de Langerhans

43 Greffes d’îlots de Langerhans: la technique
Destruction rapide des îlots Nécessité de renouveler les injections Richesse des préparation insuffisante

44 Greffes d’îlots de Langerhans: les risques
Une technique non indemne d’effets indésirables Vantyghem. Transplantation 2009, 66

45 Greffes d’îlots de Langerhans: Résultats
Greffe d’îlots Une insulino-indépendance progressive et partielle 21/36 (58%) patients ont pu se passer d’insuline ~2,1 injections Une insulino-indépendance de courte durée 24% peuvent se passer d’insuline après 2 ans

46 Greffes d’îlots de Langerhans: Résultats
Greffe d’îlots Même avec un succès partiel (greffe fonctionnelle partiellement avec nécessité d’insuline), l’équilibre du diabète s’améliore considérablement.

47 Greffes d’îlots de Langerhans: Résultats
Îlots vs pancréas Insulino-indépendence à 1 an: 31 vs 96% Mais équilibre glycémique excellent avec les 2 techniques pancréas îlots

48 Greffes d’îlots de Langerhans: Conclusions et Perspectives
Une technique imparfaite et en développement Plus légère que la greffe de pancréas, mais qui comporte des risques Indications plus larges Greffe d’îlots après rein (CI à la double greffe) Greffe îlots seuls en cas de diabète instable Améliorations potentielles importantes Technique de purification des îlots Meilleure connaissance des mécanismes de destruction des îlots et prévention Développement de thérapie cellulaire pour éviter le traitement anti-rejet

49 Greffe d’ilots: résultats
Registre Nord Américain: 325 patients Type de greffe 279 (86%) ilots seuls 46 (14%) ilots après rein Nombre d’injections Unique: 84 (26%) 2 injections: 164 (50%) 3 injections:71 (22%) 4 injections: (2%) InsulinoIndépendence Obtenue chez % InsulinoIndépendence

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