La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Pompes à insuline implantables. Pompes à insuline implantables: le rationnel Trouver une alternative à la voie sous-cutanée pour améliorer léquilibre.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Pompes à insuline implantables. Pompes à insuline implantables: le rationnel Trouver une alternative à la voie sous-cutanée pour améliorer léquilibre."— Transcription de la présentation:

1 Pompes à insuline implantables

2 Pompes à insuline implantables: le rationnel Trouver une alternative à la voie sous-cutanée pour améliorer léquilibre du diabète Voie intrapéritonéale dinsuline plus rapide et plus physiologique Nathan, Am J Med 1996,412 IP SC

3 Pompes à insuline implantables: le matériel et les méthodes Medtronic 2007D Pompe: titane, 160g, Ø 8cm, 2cm, durée ~7-8ans Cathéter: polyéthylène, accès latéral, 20 ou 30 cm Communicateur externe Insuline Insuplant (Prostrakan) 400U/ml Stabilisée par Genapol Portion intrapéritonéale du cathéter Site daccès au réservoir

4 Pompes à insuline implantables: le matériel et les méthodes Implantation Anesthésie locale ou générale Anesthésie localeCréation de la loge dimplantation

5 Pompes à insuline implantables: le matériel et les méthodes Implantation Anesthésie locale ou générale Insertion du cathéter dans labdomenCathéter en place avant fixation

6 Pompes à insuline implantables: le matériel et les méthodes Implantation Anesthésie locale ou générale Mise en place et fixation de la pompeFermeture

7 Pompes à insuline implantables: le matériel et les méthodes Implantation Résultats esthétique pas toujours convaincant…

8 Pompes à insuline implantables: le matériel et les méthodes Remplissage En hospitalisation de jour: aseptie rigoureuse Toutes les 6-8 semaines, durée ~20 min

9 Les étapes du remplissage 1-Vidange de la pompe 2- Vérification du Fonctionnement (pesée) 3-Remplissage Pompes à insuline implantables: le matériel et les méthodes

10 Pompes à insuline implantables: les risques et les complications Pannes: rares Électroniques ou mécaniques Épuisement prématuré de la batterie (le plus fréquent) Problèmes locaux: fréquents Infection sous-cutanée Chronique et post opératoire le plus souvent Traitement: explantation puis réimplantation après ABTT Prévenus par une antibio-prophilaxie per opératoire Problèmes de cathéter: fréquents Obstruction À lorigine dun déséquilibre glycémique progressif par défaut de perfusion dinsuline, parfois brutal Nécessite un changement chirurgical du cathéter Encapsulation À lorigine dun déséquilibre glycémique progressif par inactivation de linsuline Levée par coeliscopie Problèmes liés à linsuline: toujours Flux rétrograde dinsuline À lorigine dun déséquilibre glycémique progressif par défaut de perfusion dinsuline Traité efficacement par un rinçage de pompe à laide de Soude Prévenu par des rinçages systématiques (réalisés / ~9 mois) Patients n Pump n Follow-up (pat-yrs) Incidence (%patient-years) Hanaire-Broutin, Diabetes Care ,5 Gin, Diabet Metab ,9 (-1,8)

11 Pompes à insuline implantables: les risques et les complications Pannes: rares Électroniques ou mécaniques Épuisement prématuré de la batterie Problèmes locaux: fréquents Infection sous-cutanée Chronique et post opératoire le plus souvent Traitement: explantation puis réimplantation après ABTT Prévenus par une antibio-prophilaxie per opératoire Problèmes de cathéter: fréquents Obstruction À lorigine dun déséquilibre glycémique progressif par défaut de perfusion dinsuline, parfois brutal Nécessite un changement chirurgical du cathéter Encapsulation À lorigine dun déséquilibre glycémique progressif par inactivation de linsuline Levée par coeliscopie Problèmes liés à linsuline: toujours Flux rétrograde dinsuline À lorigine dun déséquilibre glycémique progressif par défaut de perfusion dinsuline Traité efficacement par un rinçage de pompe à laide de Soude Prévenu par des rinçages systématiques (réalisés / ~9 mois) Patients n Pump n Follow-up (pat-yrs) Incidence (%patient-years) Hanaire-Broutin, Diabetes Care ,5 Belicar, Diabet Metab ,1 Gin, Diabet Metab ,8

12 Pompes à insuline implantables: les risques et les complications Pannes: rares Électroniques ou mécaniques Épuisement prématuré de la batterie Problèmes locaux: fréquents Infection sous-cutanée Chronique et post opératoire le plus souvent Traitement: explantation puis réimplantation après ABTT Prévenus par une antibio-prophilaxie per opératoire Problèmes de cathéter: fréquents Obstruction À lorigine dun déséquilibre glycémique progressif par défaut de perfusion dinsuline, parfois brutal Nécessite un changement chirurgical du cathéter Encapsulation À lorigine dun déséquilibre glycémique progressif par inactivation de linsuline Levée par coelioscopie Problèmes liés à linsuline: toujours Flux rétrograde dinsuline À lorigine dun déséquilibre glycémique progressif par défaut de perfusion dinsuline Traité efficacement par un rinçage de pompe à laide de Soude Prévenu par des rinçages systématiques (réalisés / ~9 mois) Patients n Follow-up (pat-yrs) Incidence (%patient-years) Hanaire-Broutin, Diabetes Care ,3 Gin, Diabet Metab ,7

13 Pompes à insuline implantables: les risques et les complications Pannes: rares Électroniques ou mécaniques Épuisement prématuré de la batterie Problèmes locaux: fréquents Infection sous-cutanée Chronique et post opératoire le plus souvent Traitement: explantation puis réimplantation après ABTT Prévenus par une antibio-prophilaxie per opératoire Problèmes de cathéter: fréquents Obstruction À lorigine dun déséquilibre glycémique progressif par défaut de perfusion dinsuline, parfois brutal Nécessite un changement chirurgical du cathéter Encapsulation À lorigine dun déséquilibre glycémique progressif par inactivation de linsuline Levée par coelioscopie Problèmes liés à linsuline: toujours Flux rétrograde dinsuline À lorigine dun déséquilibre glycémique progressif par défaut de perfusion dinsuline Traité efficacement par un rinçage de pompe à laide de Soude Prévenu par des rinçages systématiques (réalisés / ~9 mois)

14 Pompes à insuline implantables: résultats métaboliques Une seule étude randomisée comparant pompes IP vs traitement sous-cutané et analogues Étude croisée 2 x 6mois 4 semaines washout 24 type 1, traités par pompe externe (n=20) ou injections (n=4) HbA1c7,5% ou 5 hypoglycémie/sem Logtenberg, Diabetes Care 2009, 1372

15 Pompes à insuline implantables: résultats métaboliques Réduction de lHbA1c à 3 et 6 mois HbA1c: -0,76% SC IP Logtenberg, Diabetes Care 2009, 1372

16 Pompes à insuline implantables: résultats métaboliques Augmentation du temps passé en euglycémie Réduction des hyperglycémies Logtenberg, Diabetes Care 2009, 1372 IPsc <4 mmol/l4-10 mmol/l>10 mmol/l CGMS

17 Pompes à insuline implantables: résultats métaboliques Une amélioration prolongée de léquilibre glycémique Hanaire-Broutin,Diabetes Care,1995

18 Pompes à insuline implantables: résultats métaboliques Réduction de la fréquence de hypoglycémies sévères 15,2 2, before IP after IP DCCT intensive DCCT control Severe Hypoglycémia (pour 100 années-patients) Broussolle, Lancet,1994

19 Pompes à insuline implantables: résultats métaboliques Une stabilité glycémique accrue Case report: diabétique type 1 Traité successivement par CSII +RI, CSII + LP, and CIPII Catargi,Diabetes Metab,2001

20 Pompes à insuline implantables: impact sur les complications? Retrospectif Diabétiques type 1 traités par pompe externe (n=30) ou implantables (n=30) appariés sur lage, le sexe, la durée du diabète et le début du traitement par pompe Suivi: 10 ans CardiacNephropRetinopNeurop CIPII CSII p<0,05 % Puech,Alfediam,2004 Aggravation des complications liées au diabète

21 Pompes à insuline implantables: Indications retenues à Toulouse Diabète de type 1 Traité « correctement » par pompe externe Éducation, surveillance, adaptation… Insuffisamment équilibré Et/ou Hypoglycémies sévères Et/ou Complications évolutives Et/ou Troubles de résorption insuline

22 Pompes à insuline implantables: le coût JO 10/6/2008: prise en charge pour le renouvèlement du matériel déjà implanté JO 19/5/2007: Insuplant inscrite sur la liste en sus (500 le flacon/4000U)

23 Pompes à insuline implantables: conclusions Technique simple et fiable Procure un équilibre glycémique plus satisfaisant chez des patients en échec par voie sous cutanée Coûteux mais pris partiellement en charge Nécessité dune équipe spécialisée, de locaux spécifiques, collaboration avec les équipes chirurgicales Incertitude: poursuite du programme des pompes implantables par Medtronic

24 Transplantation de pancréas et greffes

25 Transplantation de pancréas: Le rationnel Corriger le diabète chez les sujets relevant dune greffe rénale Lésions de néphropathie diabétique observées sur le greffon rénal (Mauer, NEJM 1976 (295), 916) Améliorer le pronostic vital des patients Smets, Lancet 1999 (353), 1915 KA>SPK SPK>KA KA>SPK SPK>KA

26 Matériel et méthodes: Transplantation de pancréas Différentes techniques En fonction des « combinaisons » Greffe rein-pancrés simultanée (SPK) Greffe pancréas après rein (PAK) Greffe pancréas seul (PTA) En fonction du donneur Cadavérique Vivant (pancréatectomies segmentaires) En fonction du drainage veineux Drainage porte Drainage périphérique En fonction du drainage du pancréas exocrine Digestif Vésical

27 Matériel et méthodes: Transplantation de pancréas Différentes techniques En fonction des « combinaisons » Greffe rein-pancrés simultanée (SPK) Greffe pancréas après rein (PAK) Greffe pancréas seul (PTA) En fonction du donneur Cadavérique Vivant (pancréatectomies segmentaires) En fonction du drainage veineux Drainage porte Drainage périphérique En fonction du drainage du pancréas exocrine Digestif Vésical

28 Matériel et méthodes: Transplantation de pancréas Prélèvement combiné foie-pancréas (vue postérieure) : Revascularisation artérielle par un greffon en « Y » entre lAMS et lAS Drainage veineux portal et drainage exocrine entéral 3. Greffe 1. Prélèvement 2. Préparation du greffon

29 Matériel et méthodes: Transplantation de pancréas Hospitalisation Soins intensifs Hospitalisation Plusieurs semaines Immunosuppression Thymoglobulines: premiers jours Puis Mycophénolate mofétil (Cellcept) Tacrilimus (Prograf) Stéroïdes Arrêt rapide Autres Anticoagulation Héparine per opératoire puis Aspirine pendant 3 à 6 mois Prophylaxie antibactérienne et antifungique per opératoire Prophylaxie anti-CMV: Valganciclovir (Rovalcyte) pendant 6 mois Prophylaxie anti-Pneumocystis: Bactrim forte pendant 6 mois Prophylaxie antiulcéreuse: IPP

30 Transplantation de pancréas: une thérapeutique lourde Berlin: 182 SPK entre Durée moyenne dhospitalisation: 55j (21-219) Complications précoces avec ou sans réintervention dans 79.5% des cas Complications spécifiques du pancréas: 64.8% patients Complications chirurgicales: 33.5% patients Nécessité dau moins une réintervention: 24.2% patients Décès: 2 Fellmer. Langenbecks Arch Surg 2009

31 Transplantation pancréas: une efficacité prolongée Survie des patients Fonctionnalité du greffon Van der Boog. Transplantation Reviews 2004, 129 Larsen. Endocrine Review 2004, 919 SPK

32 Transplantation pancréas: une efficacité prolongée Registre Américain SPK: survie de patients 87% à 5 ans et 70% à 10 ans SPK:survie du greffon 86% à 1 ans et 53% à 10 ans American Journal of Transplantation 2009; 894–906

33 Résultats et complications: transplantation pancréas Une survie des patients meilleure quavec une greffe de rein seule au- delà de 10 ans Moins de complications cardiovasculaires Impact probable du meilleur contrôle glycémique Morath. J Am Soc Nephrol 2008: 1557–1563

34 Transplantation pancréas: Résultats métaboliques LV: DT1 1974, IR pré-terminale, neuropathie végétative Insulino-Indépendance, HbA1c 5,6%

35 Transplantation pancréas: Résultats métaboliques HG: DT1 1978, IR préterminale Insulino-Indépendance, HbA1c 5%

36 Transplantation pancréas: Résultats métaboliques BP: DT1 1967, IR pré-terminale, compulsions alimentaires Insulino-Indépendance, HbA1c 5,5%

37 Transplantation pancréas: Résultats métaboliques LC: DT1 1978, dialysée Insulino-Indépendance incomplète plusieurs mois (rejet), puis arrêt insuline, HbA1c 5,8%

38 Transplantation pancréas: Résultats métaboliques SG: DT1 1988, IR pré-terminale, gastroparésie Insulino-Indépendance, HbA1c 5,1% Greffe + 1 an Greffe + 2 ans

39 Transplantation pancréas: Résultats autres Impact favorable sur Macroangiopathie Microangiopathie Rétinopathie Neuropathie Qualité de vie

40 Transplantation rein-pancréas: indications et contre-indications Indications : Age < 55 ans Diabète type I IRC sévère (< 30 ml/min/m2) ou terminale Risque cardiaque et vasculaire évalué Contre-indications : Absolues IMC > 30 Rétinopathie pré proliférante active Implantation chirurgicale techniquement irréalisable Patient sous Plavix (stent actif) CI à la greffe en général : Compliance Infection non controlée Néoplasie récente ….. Relatives Patient en dialyse péritonéale (ATCD de péritonite) Tabagisme actif

41 Transplantation rein-pancréas: Bilan pré-greffe Bilan biologique Groupe ABO –RH deux déterminations Groupage HLA Anticorps anti HLA (quantification et identification) Sérologies : hépatites A, B (+/- DNA), C (avec ARN quantitatif), HSV, CMV, EBV, HIV, HTLV, VZV, paramyxovirus, toxoplasmose, syphilis, candida, aspergillus PSA (homme de plus de 40 ans) Glycémie à jeun + un cycle glycémique représentatif + holter glycémique sur 72h HbA1c – Fructosamine Insulinémie et C peptide Anticorps anti insuline, anti îlots et anti GAD Bilan cardiaque Radio pulmonaire ECG Echographie cardiaque Epreuve deffort ou scintigraphie au dipyramidole Coronarographie si FDR multiples et/ou symptomatologie et/ou écho de stress anormale Avis cardiologique Bilan vasculaire Angio TDM des axes iliaques, de lA mésentérique supérieure et du réseau veineux ou TDM sans injection + IRM (sujet non dialysés) Doppler artériels des MI + évaluation du périmètre de marche Doppler TSA Bilan urologique PSA pour les hommes de plus de 40 ans Echographie des reins propres Urétrocystographie rétrograde et mictionnelle Urodynamique à la demande de lurologue Bilan ophtalmologique FO Angiographie rétinienne Avis ophtalmologique Autres Composition corporelle par DEXA (protocole de prise en charge des diabétiques IRC à Bordeaux) Vidange gastrique isotopique Consultation auprès du psychiatre Femmes : Bilan gynécologique Fumeur actif : GDS +/- EFR + avis pneumologique Cs anti tabac VHC+ ARN + : Biopsies + traitement avant la greffe

42 Transplantation rein-pancréas: conclusions Une thérapeutique éprouvée, efficace mais lourde et non exempte de complications Coût élevé Réservée à un nombre restreint de patient compte tenu de la sélection Dans les autres cas: greffe dilots de Langerhans

43 Greffes dîlots de Langerhans: la technique Nécessité de renouveler les injections Richesse des préparation insuffisante Destruction rapide des îlots

44 Greffes dîlots de Langerhans: les risques Une technique non indemne deffets indésirables Vantyghem. Transplantation 2009, 66

45 Greffes dîlots de Langerhans: Résultats Greffe dîlots Une insulino- indépendance progressive et partielle 21/36 (58%) patients ont pu se passer dinsuline ~2,1 injections Une insulino- indépendance de courte durée 24% peuvent se passer dinsuline après 2 ans

46 Greffes dîlots de Langerhans: Résultats Greffe dîlots Même avec un succès partiel (greffe fonctionnelle partiellement avec nécessité dinsuline), léquilibre du diabète saméliore considérablement.

47 Greffes dîlots de Langerhans: Résultats Îlots vs pancréas Insulino-indépendence à 1 an: 31 vs 96% Mais équilibre glycémique excellent avec les 2 techniques îlots pancréas

48 Greffes dîlots de Langerhans: Conclusions et Perspectives Une technique imparfaite et en développement Plus légère que la greffe de pancréas, mais qui comporte des risques Indications plus larges Greffe dîlots après rein (CI à la double greffe) Greffe îlots seuls en cas de diabète instable Améliorations potentielles importantes Technique de purification des îlots Meilleure connaissance des mécanismes de destruction des îlots et prévention Développement de thérapie cellulaire pour éviter le traitement anti-rejet

49 Greffe dilots: résultats Registre Nord Américain: 325 patients Type de greffe 279 (86%) ilots seuls 46 (14%) ilots après rein Nombre dinjections Unique: 84 (26%) 2 injections: 164 (50%) 3 injections:71 (22%) 4 injections: (2%) InsulinoIndépendence Obtenue chez % InsulinoIndépendence

50


Télécharger ppt "Pompes à insuline implantables. Pompes à insuline implantables: le rationnel Trouver une alternative à la voie sous-cutanée pour améliorer léquilibre."

Présentations similaires


Annonces Google