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Docteur :Rachid- Achaibou Avec la collaboration des laboratoires Astrazeneca.

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1 Docteur :Rachid- Achaibou Avec la collaboration des laboratoires Astrazeneca

2 Partie II Echo doppler veineux des membres inferieurs Partie II Echo doppler veineux des membres inferieurs

3 Intérêt L écho doppler est très performant dans le diagnostic : Des thromboses veineuses et de la maladie post phlébitique Très précis dans lévaluation des varices essentielles Pathologie fréquente ou le TVP et son risque embolique tient une place de choix Incidence de la TVP 1/1000 1/8 des patients qui ont une TVP développeront un KC dans les 8 ans EP en France 10% mortelle Accident thromboembolique systémique paradoxal

4 Indications Suspicion clinique de thrombose veineuse Accident thromboembolique pulmonaire ou systémique paradoxal Varices essentielles ou secondaires Ulcère veineux Etude de lintégrité des veines pour pontage ou FAV

5 Sémiologie écho doppler veineuse Echo doppler mode B de paroi normale Flux veineux normal Flux veineux anormal Thrombose veineuse occlusive Thrombose veineuse sténo sante Pseudo occlusion veineuse ou compression Différence entre compression et thrombose sténo sante Maladie post phlébitique Insuffisance veineuse

6 Les manouvres La manœuvre de Valsalva en position allonge bloque le flux veineux, a son arrêt flux important a arrêt net over shoot Compression abdominale en position allongé Bloque le flux avec over shoot a son arrêt Manœuvres de chasse :compression du mollet ou de la cuisse entraine une accentuation du flux en amont pour démasquer locclusion en amont ou lincontinence valvulaire

7 Etude morphologique La paroi veineuse est plus fine que lartère Structure anéchogéne Le diamètre plus gros quand elles sont remplis Présence de valvules au membres visibles au ostias Fonction du remplissage ronde, ovale ou en8 Modulation respiratoire Complètement et facilement compressibles par la sonde

8 Flux veineux normal Écoulement libre spontané Modulé par la respiration accentué par linspiration ralenti par lexpiration Ralenti ou aboli par la manœuvre de Valsalva et compression abdominale La fin de ces manœuvres induit une importante accélération du flux appelé > d ont l arrêt est net

9 Pas de flux au lieu de locclusion thrombotique Encas de thrombose sténo sante ou compression flux a vitesses élève continu Flux réduit et démodule en post thrombose En pré thrombose flux réduit et démodulé accéléré démodule continu a haute vitesse dans les collatérales Insuffisance valvulaire :reflux veineux persistant Mis en évidence debout ou par les manœuvres Aspect du flux veineux anormal

10 Sémiologie de la Thrombose veineuse occlusive Veine dilatée, ronde ou ballonné++ Thrombus visible sil est écho gène +++ Un thrombus ancien serait écho gène Non compressible Absence de flux au doppler :veiller à régler lappareil sur les flux à faible vitesse et faire des manœuvres de chasse

11 Rapport de la thrombose avec la paroi Une occlusion complète =adhérence sur toute la paroi Occlusion partielle =adhérence partielle Un thrombus mobile flottant = risque embolique Essayer de voir la limite supérieure du thrombus et sa mobilité

12 Thrombose veineuse sténo sante Veine non complètement compressible Flux veineux continu non module par la respiration Vitesses élèves fonction du degré de sténose au lieu de la thrombose En aval veines distendues,difficilement compressibles Entièrement compressible

13 La pseudo occlusion veineuse Compression veineuse par une tumeur ou un hématome type hématome du psoas Réalisant une hyper pression veineuse majeure Veine difficilement compressible en aval mais entièrement compressible Bon remplissage au doppler couleur Présence de flux spontané ou à la manœuvre de chasse à la couleur et au pulsé Augmentation des vitesses au siège de compression

14 Différence entre compression et thrombose sténo sante On la même sémiologie doppler La compression réalise un moulage couleur harmonieux de la lumière veineuse + visualisation de la tumeur ou de lhématome La thrombose réalise une réduction irrégulière de la lumière veineuse +Thrombus visible en écho

15 Linsuffisance veineuse Veines distendues et tortueuses Dilatés par la stase et lhyper pression Reflux veineux persistant en position debout et au manœuvres Le reflux est un signe doppler capital: changement de couleur du bleu au rouge ou linverse Ou changement du sens du flux au doppler pulsé

16 Conditions dexamen en position allongé buste à 30° pour bassin, aine et cuisse et jambe Jambe fléchie en rotation externe pour les tibiales postérieures et fibulaires Position assise pour genou et jambe Commencer par des coupes transversales avec épreuves de compression Recueillir le flux doppler pulse et couleur spontané et après épreuves dynamiques :Valsalva, compression abdominale et chasse veineuse pour déclencher un over shoot et déceler les reflux

17 Réalisation de lexamen en pratique pour suspicion de TVP Patient allongé à 30°:sonde linéaire à l'aine Toujours Comparatif avec le membre controlatéral Commencer a laine veine fémorale commune superficielle et profonde :aspect ;calibre ;compressibilité et flux spontané et manœuvres Sonde convexe pour les veines iliaques la bifurcation ce la VCI est un bon repère Position assise :creux poplité mollet et veines jambières

18 Echographie de compression une veine peut être Facilement et complètement compressible: pas de phlébite à ce niveau Difficilement compressible mais complètement compressible :! Facilement et incomplètement compressible :! Difficilement et partiellement compressible:! Absolument pas compressible : thrombose occlusive

19 Echo doppler de laine sonde linéaire 7,5MHZ

20 Thrombose veine FC avec VSI incluse

21 Echographie de compression suite Une veine difficile a comprimer mais complètement compressible : pression veineuse locale élevé soit par hypertension veineuse ou obstacle en amont Une compressibilité incomplète :thrombose partielle ou épaississement de la paroi

22 Quand ne pas suspecter une thrombose iliaque VFC: coupe transversale la section du vaisseau est ronde ou ovale variant avec la respiration Ecoulement visible dans la totalité du vaisseau Au doppler couleur Ecoulement modulé par la respiration au duplex Larrét de la manœuvre de Valsalva entraine un over shoot à arrêt brutal

23 Quand suspecter une thrombose iliaque VFC :ronde et de taille augmenté Mouvements de parois diminues ou absents vaisseau peu compressible et complètement compressible Ecoulement diminué ou non modulé Flux continu ne réagissant pas à la manœuvre de Valsalva Diminution ou absence dover shoot

24 ANTOMIE VASCULAIRE DU BASSIN

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26 Anatomie des veines du MIF

27 vascularisation du MIF

28 Vascularisation de la jambe anatomie échographie

29 Etude comparative des veines Tib post et fibulaires

30 Etude des tibiales post et péronières Le confluent veineux ti bio fibulaires

31 Etude des veines Tibiales antérieures

32 limite supérieur de thrombus fémoro-poplitée

33 thrombus Ilio- fémoral ancien :écho gène

34 Thrombose VFC

35 la phlébite superficielle nest pas toujours anodine

36 Maladie post –phlébitique Le segment veineux initialement thrombosé peut être De calibre normal ou diminué voir complètement atrophié : la veine non retrouvé a coté de l artère Non compressible: non recanalisée ou Partiellement compressible: recanalisée avec une paroi épaisse Le flux peut être absent : non recanalisée ou Présent :recanalisée Sans reflux ou avec un reflux net par destruction valvulaire

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38 Evaluation des varices Avoir son schéma danatomie en tète ou sur le mur Reconnaitre à lexamen clinique le territoires atteint Savoir suspecter la présence de perforantes Rechercher le reflux et évaluer la sévérité et son niveau et les territoires concernes Commencer par la VSI :la suivre en coupe transversale de lostium puis le tronc rechercher de perforantes Le reflux est confirmé par les manœuvres de chasse Des manœuvres de compression pour éliminer une thrombophlébite superficielle Idem pour la VSE

39 INSUFFISANCE VEINEUSE Le bilan de varices doit faire le point sur lorigine primitive ou secondaire La fuite tronculaire et son niveau La fuite ostéale et son niveau L existence de veines perforantes insuffisantes source d échec thérapeutique Signaler les grosses collatérales Signaler certaines variantes anatomiques rares exp;VSI double Terminer par un schéma simple et exhaustif

40 veine saphène interne Deux grandes veines superficielles sont a l »origine de la majorité des varices La VSI :nait à la crosse sur la fémorale commune chemine en sus aponévrotique sur la face interne de la cuisse et de la jambe se termine a la cheville en retro malléolaire Collatérales: V arciforme postérieure et V arciformes antérieures et les V accessoires Perforantes : de Dodd à mi cuisse,de Boyd au dessus du genou Perforantes de 24cm et de Cockett au tiers inf. de jambe

41 Veine saphène externe Au creux poplité sur la veine poplité Chemine sur la face postéro externe de la jambe vers la face postérieure de la malléole externe Collatérales :veine fémorale postérieure Perforantes : la gastrocnemienne de May, La perforante des 12 cm,La perforante de Bassi Il ya de nombreuses veines reliant la VSI à la VSE : les communicantes

42 Les veines perforantes Relient le réseau profond au superficiel en traversant les fascias musculaires Drainent le sang du réseau superficiel au réseau profond Grande utilité en cas de thrombose profonde Assurent une circulation collatérale via les veines superficielles Dans la pathologie variqueuse lincompétence de leurs valvules entrainent une stase importante et marque un tournant évolutif de la maladie :apparition d ulcere de jambe et de dermite

43 Schéma des veines du MIF

44 perforantes jambiers pouvant êtres incrimines

45 Ce travail est disponible sur :


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