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Dépression et périnatalité Pendant la grossesse Après laccouchement.

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1 Dépression et périnatalité Pendant la grossesse Après laccouchement

2 Périnatalité tous les mécanismes inter et transgénérationnels concernant le désir denfant, la grossesse, la naissance et la petite enfance Initiée par les psychiatres anglais Transdisciplinaire Centrée sur relations mère – enfant Travaux récents sur la place du père Diatkine,Kreisler,Lebovici,Soulé,Bick,Bolwby Brazelton,Spitz,Stern

3 Dépressions prénatales Fréquente :prévalence moyenne entre 11% et 14.5% de dépressions légères à sévères Diagnostic difficile troubles somatiques asthénie, troubles du sommeil, troubles alimentaires attribués à la grossesse, dimension thymique anxio- dépressive souvent repérée comme normale :grossesse vécue comme un stress. 1% à1.5% état dépressif sérieux 1% état dépressif sévère état dépressif mélancolique électivement en deuxième partie de la grossesse en majorité des états dépressifs dintensité légère ou modérée de type névrotique.surviennent le plus souvent pendant les premiers mois de gestation en règle générale évoluent favorablement au cours du deuxième trimestre Plus rarement en fin de grossesse et se poursuivent après laccouchement Rareté des états dépressifs sévères en pré-partum plus fréquentes dans le post partum

4 Facteurs de risque Femmes jeunes Ambivalentes dans leur désir de grossesse Antécédents dIVG Environnement défavorable dissension familiale,isolement affectif Pas de corrélation avec un deuil parental,ni avec les séparations précoces dans lenfance ou de grosses difficultés dans lenfance Corrélations entre les dépressions du pré-partum et déclenchement artificiel du travail, délivrance artificielle, APGAR <9 Troubles prédictifs de la survenue du baby-blues du post –partum et dune dépression dans lannée qui suit laccouchement.

5 Troubles dépressifs Liés au vécu psychologique de la grossesse perception comme un évènement désagréable, handicapant,modifiant les relations avec le conjoint, augmentant lappétit. Risque suicidaire plus faible pendant la grossesse cependant première cause de mortalité maternelle périnatale Dépression maternelle associée à risque plus élevée de pré-éclampsie mécanisme de vasoconstriction lié au stress. Nombre plus élevé denfants prématurés et de bas poids gestationnel Association de la dépression maternelle anténatale avec troubles du comportement chez lenfant de moins de 4 ans même en labsence de dépression du post partum en particulier deux fois plus de troubles de lattention et dhyperactivité chez les garçons.

6 Attitude de prescription chez la femme enceinte Confirmer lindication au traitement Analyser le bénéfice -risque fœtal et maternel Choisir le médicament le plus sur de sa classe Adapter la posologie prescrire la plus petite dose efficace pendant la période la plus courte Suivre la réalisation de lobjectif thérapeutique Penser à une prévention spécifique acide folique

7 Gestation et toxicité médicamenteuse Risque théorique de toxicité varie selon lâge gestationnel J1 à J15 une toxicité entrainera un avortement spontané ou des lésions spontanées compensées par la régénération du blastocyte risque malformatif minime S3 à fin S8 risque malformatif majeur comparable à celui des malformations spontanées soit 2 à 4% Stade fœtal risque pour de nombreux organes dont le cerveau risque pendant lallaitement troubles du comportement et du développement psychomoteur Troisième trimestre et accouchement penser au risque néonatal syndrome de sevrage et risque daccumulation chez le nouveau né

8 Quels antidépresseurs ? ISRS études rétrospectives et prospectives pour citalopram, escitalopram,fluoxétine,sertraline Paroxetine risque malformatif cardio –vasculaire si possible au delà du 1 er trimestre Pas daugmentation davortements spontanés ni un taux plus élevé de malformations majeures Pas deffet sur le développement neuropsychomoteur des enfants jusquà lâge de 7 ans Prématurité,faible poids gestationnel Détresse respiratoire,agitation, pleurs incessants tremblements, troubles de lalimentation

9 Tricycliques davantage de risque pour la mère en cas de TS Premier trimestre risque malformatif cardiovasculaire sup a celui des antiépileptiques pour clomipramine donc déconseillé mais autres tricycliques possibles amitryptilline ou imipramine Deuxième trimestre ras donc possible Troisième trimestre sevrage chez le nouveau né donc arret avant accouchement ou dose réduite

10 Mirtazapine ne pas arrêter brutalement ; rassurer la patiente et préférer une autre classe IMAO déconseillées Venlafaxine ou IRSNA quelque soit le terme de la grossesse est possible Au total ne pas hésiter à traiter efficacement,ne pas sous doser, ne pas hésiter à augmenter les posologies en cas defficacité moindre,ne pas diminuer systématiquement en cas de grossesse ne pas arreter brutalement lors de la découverte dune grossesse.

11 Allaitement et antidépresseurs ISRS taux plus faible que pendant la gestation risque de syndrome de sevrage il vaut mieux arreter le traitement quelques semaines avant laccouchement si possible, irritabilité, tremblement,hyperactivité,coliques,pleurs incessants Si traitement poursuivi doses les plus faibles possibles accouchement en milieu spécialisé avec présence dun pédiatre et allaitement maternel recommandé allaitement possible avec citalopram,sertraline fluoxetine sous réserve du consentement éclairé de la parturiente.

12 Post-partum blues Manifestations dysphoriques brèves entre le 3eme et le 5eme jour du post –partum qui se résorbent 30% à 80% des accouchées dans les dix premiers jours; manifestations variées :fatigue, anxiété, émotivité, troubles du sommeil,crises de larmes et labilité émotionnelle et plaintes somatiques. Les crises de larmes, la susceptibilité, la crainte dêtre délaissée déroutent lentourage Nest pas pathologique doit être considéré comme une phase dhypersensibilité Intensité et durée facteur de risque de dépression post natale Au-delà du 10 ème jour on parle de dépression post -natale précoce Vigilance si aggravation des symptômes agitation confusion au delà du 10 ème jour risque de psychose aigue puerpérale Facteurs de risque :antécédents personnels et familiaux,syndrome prémenstruel invalidant

13 Modifications endocriniennes chute brutale des hormones sexuelles et taux élevé de prolactine semblent capables de provoquer à elles seules un état réactionnel psycho-endocrinien différent dans sa cinétique et sa temporalité des mécanismes dépressifs Pas de traitement médicamenteux Relation avec les soignants,mobilisation de lentourage, information,attitude chaleureuse et compréhensive.

14 Deuil de lenfant imaginaire période délicate Retour du refoulé effondrement des défenses névrotiques « mère transparente » BYDLOWSKI Ambivalence maternelle KLEIN relation régressive au bébé projections hostiles et ambivalence dépressive qui permet lapparition dune relation totale: reconnaitre les besoins du bébé et apparition dun besoin de réparation suite aux projections hostiles.

15 Dépressions du post partum Accès dépressifs sévères Dépression maternelle post-natale dallure névrotique Dépressions trainantes Psychose puerpérale et dépression

16 Étude de PITT1968 Clarifier la clinique et distinguer la dépression du post -partum des troubles immédiats du post- partum regroupés à la même époque sous le nom de post- partum blues Évaluation au 7eme mois de grossesse puis entre S6 et S8 autoquestionnaires et HAMILTON Pitt met en évidence la prévalence de symptomes névrotiques et nomme la dépression atypique du post- partum

17 Méta analyse de OHARA 59 études outils élaborés dont un outil spécifique EDINBURGH POST NATAL DEPRESSION SCALE (EPDS) de COX qui requiert pour linclusion un score égal ou sup à 12 Incidence moyenne avec ces études 13 % soit entre 5%et 20% selon les études

18 Edinburgh post natal dépression scale Vous venez davoir un bébé.Nous souhaitons connaitre votre état de santé et sollicitons votre participation.il suffit de répondre à dix questions qui permettent de préciser votre état de santé Souligner la réponse la plus adaptée à votre état

19 Pendant les 7 derniers jours Jai ri et pris les choses du bon coté autant que dhabitude, moins que dhabitude, beaucoup moins que dhabitude jamais Je me suis sentie en confiance et heureuse en envisageant lavenir comme dhabitude moins que dhabitude beaucoup moins que dhabitude très rarement Je me suis reprochée à tort dêtre responsable quand les choses allaient mal oui presque tous les jours oui certaines fois oui rarement oui jamais Je me suis sentie inquiète ou soucieuse sans raison de lêtre oui jamais oui rarement oui certaines fois oui très souvent Je me suis sentie effrayée ou paniquée sans raison apparente Jai été dépassée par les évènements Jai été si malheureuse que jai eu des difficultés de sommeil Je me suis sentie triste et insatisfaisante Je me suis sentie si malheureuse que jen ai pleuré Jai pensé à me faire mal

20 Accès dépressifs sévères 40% des hospitalisations psychiatriques dans les premiers mois du post –partum sont motivées par des accès dépressifs sévères. Inhibition,culpabilité,sentiment dincapacité et dindignité,désorientation temporo-spatiale se retrouvent chez toutes les patientes le délire sil existe est dirigé sur le bébé les thèmes peuvent être la conviction de ne pas être capable délever celui-ci,sa condamnation comme mauvaise mère,la crainte que le bébé meure ou ait un destin malheureux par sa faute

21 La correspondance établie entre la naissance et tel évènement de vie de la patiente par exemple le décès dun parent et la conviction et que cest elle qui est responsable de cet évènement La certitude que le bébé nest pas le sien ou quon lui a substitué La négation de la naissance du bébé

22 Hospitalisation indispensable risque de raptus suicidaire ou dinfanticide Hospitalisation dans unité mère- bébé peut être indiquée Il faut rapprocher de ces épisodes les états maniaques lutte contre la dépression début brutal dans les deux semaines qui suivent laccouchement marqués par une agitation intense et une production délirante hallucinatoire à thème de toute puissance ou de persécution, parfois état mixte

23 Dépressions post- natales précoces Début entre 4 et 6 semaines après accouchement mais on parle encore de dépressions post natales au cours de la première année 13% des femmes Premier épisode chez une femme indemne antérieurement Guérison spontanée en quelques mois ou évolution à bas bruit pendant plusieurs années Conséquences sur le développement de lenfant quelques mois de dépression suffisent si milieu économique défavorisé, ou caractéristiques particulières de lenfant

24 Dépression dintensité modérée avec humeur labile, anxiété et irritabilité associées à un sentiment dincapacité et de découragement, des plaintes somatiques insistantes céphalées douleurs abdominales, phobies dimpulsion crainte de faire du mal au bb,évitement du contact et des inquiétudes centrées sur le nourrisson en dehors de tout contexte pathologique réel Latypicité du tableau dysphorie modérée et asthénie explique que seules 15 % seraient prises en charge. Ces femmes consultent peu 3% et ont tendance à sisoler.

25 Antécédents marqués par une enfance empreinte de carences affectives de séparations précoces et une grossesse émaillée dévènements douloureux deuils séparations ou de conditions psychologiques difficiles solitude, conflits conjugaux soutien conjugal insuffisant ou inadéquat. Jeunesse de la mère,primipare de 30 ans,attitude négative vis-à-vis de la grossesse. Prévoir un suivi rapproché lorsque ces éléments ont été repérés pendant la grossesse Forte culpabilité et atypicité du tableau rendent diagnostic et prise en charge parfois difficile

26 Hypothèse chaque mère à chaque grossesse subit un afflux de tendances dépressives qui se manifeste par des expressions danxiété quelle se formule ou pas et quelle ne verbalisera pas nécessairement. Va-t-elle allaiter? son développement sera-t-il harmonieux? Aura-t-elle suffisamment de lait ? Son attitude à ce moment là est-elle adaptée à ce que demande son bébé ?les cris de son bébé sont-ils lexpression dun malaise quelle devrait savoir apaiser?son développement lamènera t-il à être nerveux ou apathique?

27 Femmes qui si elles ne viennent pas aux consultations prévues doivent être rappelées et soutenues Attitude ferme ni dramatisante ni moralisatrice Prise en charge des difficultés sociales Antidépresseurs Recours aux services sociaux Risque de chronicisation

28 Dépressions trainantes Cest la prolongation dans le temps et en intensité du tableau précédent ou des suites du post partum blues. Pèse sur la relation mère bébé Difficultés délévage du bébé apparaissent insurmontables à la maman qui consulte fréquemment le médecin généraliste ou le pédiatre léquipe de PMI en raison de pleurs prolongés quelle ne réussit pas à calmer, de troubles du sommeil permanents ou de difficultés de nourrissage. Devant ces demandes répétées pour les troubles fonctionnels du bébé porter son attention non seulement sur le bébé mais sur la mère qui présente une dépression plus ou moins manifeste

29 La dysharmonie dans les relations mère- bébé est souvent lindicateur le plus fort de la souffrance psychique de la mère Femmes de structure hystérique ou phobo obsessionnelle ou marquées dans leur passé par des ruptures ou des carences affectives précoces et qui nont pas pu expérimenter étant bébé un sentiment de sécurité leur permettant dintégrer des pulsions contradictoires amour agressivité. Plus rare elles ont été placées en familles daccueil ou en foyer et garde un sentiment dinsécurité et de mésestime delle- même

30 La régression quimpose le processus de maternalité les confronte à une image maternelle insatisfaisante et persécutrice quelles tentenet de répareren vainet ne leur permet aps daccéder à la position de mère suffisamment bonne WINNICOTT Risques de maltraitance importants dans ces dépressions trainantes.

31 Psychoses puerpérales et dépression Concept français objet de controverse Mérite de mettre en avant la spécifité du post- partum en reliant la symptomatologie psychotique au conflit psychique que représente pour la mère la conception et la naissance de ce bébé réel issu à la fois de son corps et de ses représentations imaginaires 1à 2 femmes pour mille Dans les six premiers mois du post- partum les troubles psychotiques sont pour 80% des troubles bipolaires

32 Sémiologie :des particularités Désorientées,agitées,intense labilité émotionnelle Femmes bipolaires ont un risque de rechute de 20 à 40% qui augmente au fil des grossesses lorsquil y a eu un épisode 20 à 30 % à chaque grossesse. 60 % des psychoses puerpérales sont les premiers épisodes dun trouble bipolaire qui évoluera par la suite Facteurs de risque :antécédents personnels et de troubles psy notamment de troubles bipolaires facteurs de stress,primiparité et célibat maternel.

33 Effets de la dépression maternelle sur le développement du bébé A 18mois les bébés de mère dépressive sont deux fois moins nombreux à présenter un attachement sécure à leur mère Ils présentent des troubles du comportement troubles du sommeil, crises de nerfs,difficultés de séparation,ils échouent plus souvent sur le plan cognitif Phase de vulnérabilité précoce et orientation de lévolution future Qualité des interactions à deux mois prédictif de la performance cognitive à neuf mois et à 18 mois Qualité de la communication précoce entre mère et bébé explique les associations entre dépression post-natale et évolution du nourrisson

34 À 5 ans évolution cognitive des enfants montre une association significative avec la qualité de la communication précoce continuité avec les performances à 18 mois Sur le caractère interactions significatives entre dépression post natale et le sexe de lenfant garçons plus hyperactifs filles moins distraites Comportement prosocial garçons moins bon score; filles score excessif qui est prédictif dune vulnérabilité à la dépression Observations à lécole score plus faible de jeux créatifs pour les garçons plus de jeux mécaniques moins de chance de sengager dans des relations positive avec lenseignant et moins de chance dêtre approché par dautres enfants Expérience que le nourrisson acquiert des contacts interpersonnels peut jouer un role central dans la mise en place des modes de fonctionnement psychologique

35 conclusion Importance du dépistage,du diagnostic et du traitement des états dépressifs pré et postnataux Véritable problème de santé publique Apaisement de la souffrance maternelle permet à la mère de sengager dans le processus de maternalité et de répondre aux interactions nécessaires à son bébé Dépression maternelle induit des troubles du développement psychique durable que lon peut espérer prévenir en intervenant sur la relation précoce mère-bébé.

36 Merci de votre attention


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