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Lignes directrices de pratique clinique 2010 pour le diagnostic et le traitement de l’ostéoporose au Canada Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication.

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1 Lignes directrices de pratique clinique 2010 pour le diagnostic et le traitement de l’ostéoporose au Canada Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].

2 Évaluation du risque de fracture
Notes pour le conférencier : Section quatre

3 Indications de l’évaluation de la DMO chez les adultes âgés (> 50 ans)
Toutes les femmes et tous les hommes âgés de > 65 ans Femmes postménopausées et hommes âgés de 50 à 64 ans présentant des facteurs de risque clinique de fracture : Fracture de fragilisation après l’âge de 40 ans Emploi prolongé de corticostéroïdes† Emploi d’autres médicaments comportant un risque* Fracture de la hanche chez un parent Fracture vertébrale ou ostéopénie à la radiographie Tabagisme actif Forte consommation d’alcool Faible poids corporel (< 60 kg) ou perte de poids majeure (> 10 % du poids à l’âge de 25 ans) Polyarthrite rhumatoïde Autres problèmes de santé étroitement liés à l’ostéoporose Notes pour le conférencier : L’évaluation de la densité minérale osseuse (DMO) par absorptiométrie biphotonique (DXA) est bien reconnue pour le diagnostic de l’ostéoporose et l’évaluation du risque de fracture, tant chez les hommes que chez les femmes postménopausées. Cette diapositive énumère les indications de l’absorptiométrie biphotonique chez les adultes âgés. † Au moins trois mois de traitement cumulatif dans l’année écoulée à une dose équivalant à > 7,5 mg de prednisone par jour; * p. ex., inhibiteurs de l’aromatase, traitement androgénosuppressif

4 Indications de l’évaluation de la DMO chez les personnes de moins de 50 ans
Fracture de fragilisation Emploi prolongé de corticostéroïdes† Emploi d’autres médicaments comportant un risque élevé* Hypogonadisme ou ménopause précoce Syndrome de malabsorption Hyperparathyroïdie primaire Autres problèmes de santé étroitement liés à une perte osseuse rapide et/ou à des fractures Notes pour le conférencier : L’évaluation de la DMO par absorptiométrie biphotonique (DXA) est bien reconnue pour le diagnostic de l’ostéoporose et l’évaluation du risque de fracture. Cette diapositive énumère les indications de l’absorptiométrie biphotonique chez les adultes plus jeunes. † Au moins trois mois de traitement cumulatif dans l’année écoulée à une dose équivalant à > 7,5 mg de prednisone par jour; * p. ex., inhibiteurs de l’aromatase, traitement androgénosuppressif.

5 Catégories de rapports de DMO
Âge Catégorie Critères* < 50 ans Sous les valeurs prévisibles pour l’âge Z-score < - 2,0 À l’intérieur des valeurs prévisibles pour l’âge Z-score > - 2,0 > 50 ans Ostéoporose grave (avérée) T-score < - 2,5 avec fracture de fragilisation Ostéoporose T-score < - 2,5 Masse osseuse basse T-score - 1,1 à - 2,4 Normale T-score > - 1,0 Notes pour le conférencier : À l’heure actuelle, on pose un diagnostic d’ostéoporose chez les femmes et les hommes âgés qui ont un T-score de DMO correspondant à 2,5 écarts-types ou plus sous la DMO normale pour les femmes jeunes de race blanche en bonne santé1, et cette DMO est mesurée au niveau du col fémoral par absorptiométrie DXA à titre de norme de référence2. On peut envisager un diagnostic clinique d’ostéoporose chez les personnes qui ont subi une ou des fractures de fragilisation soutenues, même si leur DMO ne se trouve pas à l’intérieur de l’éventail des valeurs ostéoporotiques, puisque la majorité des fractures surviennent chez les sujets dont le T-score est supérieur à - 2,5. Avant l’âge de 50 ans, le système de T-score de l’OMS n’est pas approprié. On lui préférera le Z-score assorti selon l’âge et le sexe. Pour le Z-score, une valeur de - 2,0 ou moins est considérée comme étant inférieure à l’éventail des valeurs prévues pour l’âge et une valeur supérieure à - 2,0 est considérée comme étant à l’intérieur de l’éventail prévu pour l’âge3. De même, les modèles de prédiction du risque de fracture présentés ne s’appliquent pas aux personnes de moins de 50 ans. L’évaluation du risque et les considérations thérapeutiques chez les personnes de moins de 50 ans souffrant de problèmes de santé susceptibles d’exercer un effet négatif sur les os sont complexes et justifient souvent une consultation auprès d’un spécialiste. Références : 1. Report of a WHO Study Group. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. World Health Organ Tech Rep Ser 1994; 843:1-129. 2. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H et coll. A Référence : standard for the description of osteoporosis. Bone 2008; 42(3): 3. Leslie WD, Adler RA, El-Hajj FG et coll. Application of the 1994 WHO Classification to Populations Other Than Postmenopausal Caucasian Women: The 2005 ISCD Official Positions. J Clin Densitom 2006; 9(1):22-30. Cliquer ici pour une liste des enjeux relatifs aux rapports de DMO.

6 Outils d’évaluation du risque absolu de fracture sur 10 ans
Outils validés au Canada (choisir selon les préférences personnelles et la commodité) : CAROC : Initiative mixte de l’Association canadienne des radiologistes et d’Ostéoporose Canada1 FRAX : Outil d’évaluation du risque de fracture mis au point par l’Organisation mondiale de la santé2 On note d’importantes différences quant aux taux de fractures entre les pays3-5 Les outils d’évaluation doivent être spécifiques au pays Notes pour le conférencier : Depuis la publication des Lignes directrices 2002 sur l’ostéoporose au Canada, on a confirmé l’importance d’utiliser de multiples facteurs de risque pour prédire le risque quantitatif (absolu) de fracture. Les T-scores de densité osseuse sont difficiles à comprendre pour de nombreux patients, tandis que les médecins préfèrent la notion de risque absolu de fracture sur 10 ans, ce qui peut contribuer à faciliter le dialogue patient-médecin au sujet des risques et des avantages du traitement1. Par conséquent, en 2005, Ostéoporose Canada a adopté l’évaluation du risque absolu de fracture sur 10 ans comme méthode privilégiée pour établir le degré de risque et les résultats de la mesure de la DMO chez les femmes et les hommes de 50 ans et plus2. Depuis lors, plusieurs outils ont fait leur apparition et peuvent être utilisés pour déterminer le risque de fracture sur 10 ans. De nombreux médecins ignorent que les taux de fractures ostéoporotiques varient beaucoup d’un pays à l’autre (jusqu’à un facteur de dix3-5) et que les taux de fractures évoluent avec le temps au Canada et ailleurs6. L’explication de ces différences excède le cadre des présentes lignes directrices, mais il est important de s’assurer que le modèle d’évaluation du risque soit applicable à la population canadienne. Nos recommandations tiennent donc uniquement compte des systèmes qui ont été directement testés et validés dans la population canadienne. Les deux outils validés sont CAROC7 et FRAX8. Références : 1. Leslie WD. Absolute fracture risk reporting in clinical practice: a physician-centered survey. Osteoporos Int 2008; 19(4): 2. Siminoski K, Leslie WD, Frame H et coll. Recommendations for bone mineral density reporting in Canada. Can Assoc Radiol J 2005; 56(3): 3. Kanis JA, Johnell O, De Laet C et coll. International variations in hip fracture probabilities: implications for risk assessment. J Bone Miner Res 2002; 17(7): 4. Melton LJ, III. Epidemiology worldwide. Endocrinol Metab Clin North Am 2003; 32(1):1-13. 5. Leslie WD, Lix LM, Johansson H et coll. Independent clinical validation of a Canadian FRAX® Tool: Fracture prediction and model calibration. J Bone Miner Res 2010; sous presse. 6. Leslie WD, O'Donnell S, Jean S et coll. Trends in hip fracture rates in Canada. JAMA 2009; 302(8): 7. Leslie WD, Berger C, Langsetmo L et coll. Construction and validation of a simplified fracture risk assessment tool for Canadian women and men: results from the CaMos and Manitoba BMD cohorts. Osteoporos Int; sous presse. 8. Leslie WD, Lix LM, Langsetmo L et coll. Construction of a FRAX® model for the assessment of fracture probability in Canada and implications for treatment. Osteoporos Int; sous presse. . 1. Leslie WD, Berger C et coll. Osteoporosi Int; sous presse. 2. Leslie WD, Lix LM et coll. Osteoporosi Int; sous presse. 3. Kanis JA et coll. J Bone Miner Res 2002; 17(7): 4. Melton LJ, III. Endocrinol Metab Clin North Am 2003; 32(1):1-13. 5. Leslie WD et coll. J Bone Miner Res 2010; sous presse.

7 Évaluation du risque sur 10 ans : CAROC
Méthode semi-quantitative d’estimation du risque absolu sur 10 ans à l’égard d’une fracture ostéoporotique majeure* chez les femmes postménopausées et les hommes de plus de 50 ans Stratification en trois catégories (risque faible : < 10 %, modéré, élevé : > 20 %) La catégorie de risque de base est établie selon l’âge, le sexe et le T-score au col fémoral Notes pour le conférencier : Ce modèle d’évaluation des risques procure une méthode semi-quantitative (échelle ordinale de catégories de risque) pour estimer le risque absolu de fracture ostéoporotique majeure sur 10 ans chez les femmes postménopausées et les hommes de plus de 50 ans1. Le risque absolu de fracture sur 10 ans d’une personne (risque combiné de fractures du fémur proximal, d’une vertèbre [clinique], de l’avant-bras et de l’humérus proximal) est stratifié en trois catégories de risque absolu de fracture sur 10 ans désigné comme suit : risque faible (moins de 10 %), risque modéré (10 – 20 %) et risque élevé (> 20 %), qui font penser aux catégories de risque absolu déjà utilisées dans l’évaluation du risque cardiovasculaire2. D’autres fractures attribuables à l’ostéoporose (p. ex., fractures du bassin et fractures vertébrales non diagnostiquées) ne se reflètent pas dans les prédictions des systèmes CAROC ou FRAX, qui sous-estiment par conséquent le fardeau total des fractures ostéoporotiques. Références : 1. Siminoski K, Leslie WD, Frame H et coll. Recommendations for bone mineral density reporting in Canada. Can Assoc Radiol J 2005; 56(3): 2. McPherson R, Frohlich J, Fodor G et coll. Canadian Cardiovascular Society position statement—Recommendations for the diagnosis and treatment of dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease. Can J Cardiol 2006; 22(11): * Risque combiné de fractures du fémur proximal, des vertèbres (clinique), de l’avant-bras et de l’humérus proximal. Les autres fractures attribuables à l’ostéoporose n’y sont pas représentées; le fardeau total des fractures ostéoporotiques se trouve donc sous-estimé. Siminoski K et coll. Can Assoc Radiol J 2005; 56(3):

8 Évaluation du risque de fracture sur 10 ans pour les femmes (risque CAROC de base)
Notes pour le conférencier : On obtient une catégorie de risque initiale (de base) selon l’âge, le sexe et le T-score du col fémoral. La DMO de la colonne vertébrale n’est pas considérée lors de l’évaluation initiale du risque, ni par le système CAROC ni par le système FRAX. Toutefois, lorsqu’on détermine la catégorie de risque, le patient dont le T-score de la colonne vertébrale ou de la hanche est < - 2,5 ne doit pas être considéré à faible risque (c.-à-d., il faut plutôt le classer dans la catégorie à risque au moins modéré). Référence : Papaioannou A, Leslie WD, Morin S et coll Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Osteoporosis in Canada. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression]. Cliquer ici pour l’évaluation du risque CAROC sous forme de tableau. Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].

9 Évaluation du risque de fracture sur 10 ans pour les hommes (risque CAROC de base)
Speaker notes An initial (basal) risk category is obtained from age, sex, and T-score at the femoral neck. The spine BMD is not considered in the initial risk assessment for either CAROC or FRAX. However when determining the risk category, a patient with a T-score of the spine or hip < -2.5 should not be considered low risk (i.e., should be classified having at least moderate risk). Reference Papaioannou A, Leslie WD, Morin S, et al Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Osteoporosis in Canada. CMAJ 2010 Oct 12. [Epub ahead of print]. Cliquer ici pour l’évaluation du risque CAROC sous forme de tableau. Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].

10 Évaluation du risque CAROC : Importants facteurs de risque additionnels
Facteurs qui font passer le risque CAROC de base d’une catégorie à la suivante (c.-à-d., de faible à modéré ou de modéré à élevé) Fracture de fragilisation après l’âge de 40 ans*1,2 Utilisation récente et prolongée de corticostéroïdes systémiques**2 Notes pour le conférencier : Certains facteurs cliniques exacerbent le risque de fracture, indépendamment de la DMO. Les plus importants de ces facteurs sont : des fractures de fragilisation avant l’âge de 40 ans (surtout des fractures vertébrales par compression1,2) et un emploi récent et prolongé de corticostéroïdes systémiques (p. ex., au moins trois mois cumulatifs durant l’année précédente à une dose équivalent à au moins 7,5 mg de prednisone par jour)2. Références : 1. Siminoski K, Leslie WD, Frame H et coll. Recommendations for bone mineral density reporting in Canada. Can Assoc Radiol J 2005; 56(3): 2. Kanis JA, Johansson H, Oden A et coll. A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture risk. J Bone Miner Res 2004; 19(6): * Une fracture de la hanche, une fracture vertébrale ou de multiples fractures correspondent à un risque élevé. ** > 3 mois d’utilisation durant l’année précédente à une dose équivalent à > 7,5 mg de prednisone par jour. 1. Siminoski K et coll. Can Assoc Radiol J 2005; 56(3): 2. Kanis JA et coll. J Bone Miner Res 2004; 19(6):

11 Exemple d’ajustement du risque de base selon les facteurs de risque additionnels
Femme de 60 ans T-score au col fémoral = - 2,8 Selon l’âge et le T-score seulement = risque modéré Des antécédents de fracture de fragilisation ou l’emploi prolongé de corticostéroïdes systémiques la feraient passer à la catégorie de risque élevé 0,0 - 0,5 - 1,0 - 1,5 - 2,0 - 2,5 - 3,0 - 3,5 - 4,0 50 55 60 65 70 75 80 85 Âge (ans) T-score du col fémoral RISQUE FAIBLE (< 10 %) RISQUE MODÉRÉ RISQUE ÉLEVÉ (> 20 %) Notes pour le conférencier : Un emploi prolongé de corticostéroïdes par voie systémique ou des antécédents de fractures de fragilisation après l’âge de 40 ans accroissent substantiellement le risque de fracture, indépendamment de la catégorie de risque de base (estimée d’après l’âge, le sexe et la DMO); ces facteurs ont pour effet de faire passer le patient d’une catégorie de risque à la suivante : de risque faible à modéré ou de risque modéré à élevé. En présence des deux facteurs (c.-à-d., fractures de fragilisation et emploi prolongé de corticostéroïdes systémiques), on considère que le patient est exposé à un risque élevé de fracture, indépendamment de ses résultats de DMO. Référence : Papaioannou A, Leslie WD, Morin S et coll Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Osteoporosis in Canada. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression]. Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].

12 Évaluation du risque FRAX
Repose sur l’âge, le sexe, la DMO et les facteurs de risque cliniques pour calculer le risque de fracture sur 10 ans* La DMO doit être celle du col fémoral FRAX calcule aussi la probabilité de fracture de la hanche seule sur 10 ans Ce système a été validé au Canada1 On peut accéder au calculateur FRAX en ligne et à des instructions détaillées à l’adresse : Notes pour le conférencier : L’un des Centres collaborateurs de l’OMS a relevé des facteurs de risque cliniques qui, en plus de l’âge et du sexe, contribuent au risque de fracture, indépendamment de la DMO1. L’outil FRAX, diffusé en 2008, calcule la probabilité de fractures ostéoporotiques majeures sur 10 ans (paramètre mixte hanche, vertèbres, avant-bras et humérus) en fonction du sexe, de l’âge, de l’IMC, des antécédents de fractures, d’une fracture de la hanche chez un parent, de l’emploi prolongé de corticostéroïdes, de la présence de polyarthrite rhumatoïde (ou de causes secondaires d’ostéoporose), du tabagisme actif, de la consommation d’alcool (trois consommations ou plus par jour) et de la DMO du col fémoral2. L’outil FRAX a été validé au Canada3. Même si l’outil FRAX calcule aussi la probabilité de fracture de la hanche seule sur 10 ans, à des fins de prise de décision clinique, le principe de catégorisation du risque doit reposer sur une évaluation globale de la probabilité de fracture ostéoporotique majeure. On trouve le calculateur FRAX et d’autres détails sur son mode d’emploi en ligne, à l’adresse : Vous pouvez également taper FRAX dans un moteur de recherche (p. ex., Google) et accéder ainsi au site FRAX.  Références : 1. Kanis JA, Johansson H, Oden A et coll. Assessment of fracture risk. Eur J Radiol 2009; 71(3): 2. Kanis JA, Oden A, Johnell O et coll. The use of clinical risk factors enhances the performance of BMD in the prediction of hip and osteoporotic fractures in men and women. Osteoporos Int 2007; 18(8): 3. Leslie WD, Lix LM, Langsetmo L et coll. Construction of a FRAX® model for the assessment of fracture probability in Canada and implications for treatment. Osteoporos Int; sous presse. * risque mixte : hanche, vertèbres, avant-bras et humérus 1. Leslie WD et coll. Osteoporos Int; sous presse.

13 Système FRAX : Outil de calcul en ligne
Lignes directrices 2010 Système FRAX : Outil de calcul en ligne Notes pour le conférencier Étant donné qu’on sait que les taux de fractures peuvent varier de plus d’un ordre de grandeur selon l’endroit où on se trouve dans le monde1, la calibration de l’outil FRAX est spécifique aux populations/pays. À partir des données nationales sur les fractures, il a récemment été possible d’élaborer un modèle FRAX pour le Canada, afin de prédire le risque de fracture de la hanche et le risque de fracture ostéoporotique majeure avec et sans l’emploi de la DMO. Le rendement de ce système a été évalué de manière indépendante lors de l’étude CaMos (4 778 femmes et hommes) et auprès d’une cohorte clinique du Manitoba ( femmes et hommes)2. L’outil canadien FRAX a généré des prédictions de risque de fracture qui ont en général concordé avec les taux de fractures observés dans une vaste gamme de catégories de risque2,3. La détermination du risque de fractures à l’aide de l’outil FRAX avec la DMO a donné de meilleurs résultats que sans la DMO ou qu’à l’aide de la DMO seule, ce qui a pu être observé dans d’autres cohortes. En plus du calculateur en ligne gratuit illustré ici, il existe également une application pour iPhone offerte moyennant des frais. Références : 1. Kanis JA, Johnell O, De Laet C et coll. International variations in hip fracture probabilities: implications for risk assessment. J Bone Miner Res 2002; 17(7): 2. Leslie WD, Lix LM, Langsetmo L et coll. Construction of a FRAX® model for the assessment of fracture probability in Canada and implications for treatment. Osteoporos Int; sous presse. 3. Leslie WD, Lix LM, Johansson H et coll. Independent clinical validation of a Canadian FRAX® Tool: Fracture prediction and model calibration. J Bone Miner Res 2010; Apr 30. [Publication électronique avant impression].

14 Facteurs de risque cliniques FRAX
Fracture de la hanche chez un parent Antécédents de fracture Emploi de corticostéroïdes Tabagisme actif Forte consommation d’alcool Polyarthrite rhumatoïde

15 Outil d’évaluation du risque absolu de fracture
Calcule le risque uniquement chez les patients encore jamais traités Ne peut être utilisé pour surveiller la réponse au traitement L’emploi des systèmes CAROC ou FRAX chez un patient traité ne fait que refléter le risque théorique qui guette un patient hypothétique n’ayant jamais été traité et ne reflète pas la réduction du risque associée au traitement

16 Analyses de laboratoire : Marqueurs du renouvellement osseux (MRO)
Il faut approfondir la recherche pour déterminer l’utilité des marqueurs de renouvellement osseux (MRO) dans l’estimation du risque de fracture chez les patients Par conséquent, les MRO ne sont pas encore intégrés dans les systèmes actuels d’évaluation du risque de fracture Notes pour le conférencier : Le rôle clinique potentiel des MRO a fait l’objet d’une analyse conjointe par Ostéoporose Canada, des biochimistes médicaux et des chimistes cliniques. Un certain nombre d’études de population prospectives ont fait état d’un lien entre des taux accrus de MRO et un risque environ deux fois plus grand de fractures (vertébrales et non vertébrales), par comparaison avec des taux de MRO normaux, et ce, chez des femmes de 65 ans ou plus1,2 et chez des femmes de moins de 65 ans3. La valeur prédictive des MRO à l’égard des fractures est pour une bonne part indépendante de la DMO et complète cette dernière. Lors de l’estimation du risque absolu de fracture de la hanche sur 10 ans, ensemble, un taux élevé de marqueurs de la résorption (télopeptides C-terminaux urinaires) et une DMO ostéoporotique ou des antécédents de fracture ont révélé un risque de 70 % à 100 % plus élevé que la DMO seule4. Il faudra approfondir la recherche pour mesurer l’utilité des MRO dans l’estimation du risque de fracture. Par conséquent, les MRO ne sont pas encore intégrés dans les systèmes actuels d’évaluation du risque de fracture. Référence : 1. Brown JP, Albert C, Nassar BA et coll. Bone turnover markers in the management of postmenopausal osteoporosis. Clin Biochem 2009; 42(10-11): Brown JP et coll. Clin Biochem 2009; 42(10-11):

17 Reconnaissance par AFV et signalement
L’AFV est une fonctionnalité logicielle des densitomètres osseux qui permet une visualisation par balayage Selon les systèmes FRAX ou CAROC, il faut considérer antérieure toute fracture détectée par analyse des fractures vertébrales (AFV) ou par radiographie Notes pour le conférencier : L’analyse des fractures vertébrales (AFV) est une fonctionnalité logicielle dont sont dotés certains densitomètres osseux, qui fonctionne par balayage et utilise une technologie de faisceau électromagnétique plat1. Les fractures vertébrales franches (> 25 % de perte de taille avec enfoncement du plateau terminal) indépendantes de tout traumatisme sont associées à un risque cinq fois plus grand de récurrences de fractures vertébrales et par conséquent, une fracture détectée au moyen de l’AFV ou de la radiographie seule (fracture vertébrale morphométrique) doit être considérée comme une fracture antérieure selon les systèmes FRAX ou CAROC. Toutefois, les légères déformations de la colonne (perte de taille < 25 % sans fracture nette au niveau du plateau terminal) ne sont pas fortement prédictives de fractures ostéoporotiques ultérieures ou d’une densité osseuse basse1. À ce jour, les centres canadiens ont été lents à adopter la technologie AFV malgré son utilité clinique potentielle pour la reconnaissance des patients porteurs de fractures vertébrales jusqu’alors passées inaperçues. Comme les fractures à la radiographie, les observations obtenues par l’AVF permettent de prédire des fractures ostéoporotiques de la hanche ultérieures, indépendamment de l’âge, du poids et de la DMO1,2. Références : 1. Lentle BC, Brown JP, Khan A et coll. Recognizing and reporting vertebral fractures: reducing the risk of future osteoporotic fractures. Canadian Association of Radiologists Journal 2007; 58(1):27-36. 2. McCloskey EV, Vasireddy S, Threlkeld J et coll. Vertebral fracture assessment (VFA) with a densitometer predicts future fractures in elderly women unselected for osteoporosis. J Bone Miner Res 2008; 23(10):

18 HORIZON-PFT Study 2301 Core Slides
V6 3-May-07 AFV Sur l’image de gauche, nous voyons une AFV (analyse de fracture vertébrale) latérale normale ne montrant aucune fracture vertébrale aussi haut qu’on peut observer (T6). Sur l’image de droite, nous voyons une AFV latérale avec tassement cunéiforme à T12 CONFIDENTIAL

19 Impact des fractures vertébrales antérieures sur l’évaluation du risque
Les fractures vertébrales franches indépendantes de tout traumatisme sont associées à un risque cinq fois plus grand de nouvelles fractures vertébrales Selon les systèmes FRAX ou CAROC, il faut considérer comme une fracture antérieure toute fracture détectée par analyse des fractures vertébrales (AFV) ou par radiographie Notes pour le conférencier : Les fractures vertébrales franches (> 25 % de perte de taille avec enfoncement du plateau terminal) indépendantes de tout traumatisme sont associées à un risque cinq fois plus grand de récurrences de fractures vertébrales et, par conséquent, une fracture détectée au moyen de l’AFV ou de la radiographie seule (fracture vertébrale morphométrique) doit être considérée comme une fracture antérieure selon les systèmes FRAX ou CAROC.

20 Évaluation du risque de fracture après l’âge de 50 ans : Sommaire
Énoncé Niveau de preuve Les facteurs de risque cliniques (en particulier l'âge, les antécédents de fracture de fragilisation et l'exposition prolongée aux corticostéroïdes) renforcent la valeur prédictive des fractures, indépendamment de la DMO seule Niveau 1 La version canadienne de l'outil FRAX et le système CAROC sont bien calibrés pour la prédiction du risque de fractures ostéoporotiques majeures De façon globale, on observe un degré élevé de concordance pour ce qui est de la catégorisation du risque entre le système CAROC et le système FRAX canadien Cliquer ici pour un sommaire du système de catégorisation des niveaux de preuve.

21 Recommandations pour l’évaluation du risque de fracture
Catégorie L'évaluation du risque absolu de fracture doit se fonder sur des facteurs établis, tels que l'âge, la DMO, les antécédents de fracture de fragilisation et l'emploi de corticostéroïdes A Au Canada, il faut utiliser les versions 2010 du système CAROC et du système FRAX canadien, puisque ces systèmes ont été validés auprès de la population canadienne De multiples fractures confèrent un risque plus élevé qu'une seule fracture. De plus, des antécédents de fracture de la hanche et des vertèbres comportent un risque plus grand que les autres types de fractures B Cliquer ici pour un sommaire du système de catégorisation des niveaux de preuve.

22 Recommandations pour l’évaluation du risque de fracture (suite)
Catégorie L’instauration d'un traitement pharmacologique pour l’ostéoporose doit se fonder sur une évaluation du risque absolu de fracture à l’aide d’un outil de prédiction des fractures validé D Tant chez les hommes que chez les femmes âgés de 50 ans et plus, seul le T-score du col fémoral (d’après les valeurs de référence de l’étude NHANES III pour les femmes de race blanche) doit être utilisé pour le calcul du risque éventuel de fracture ostéoporotique avec les systèmes FRAX canadien et CAROC Pour ce qui est des rapports de DMO, on privilégiera pour l’instant à l’échelle nationale le modèle CAROC 2010 comme système d’évaluation du risque Il faut considérer que quiconque a un T-score de la colonne ou de la hanche < - 2,5 présente un risque au moins modéré de fractures ostéoporotiques

23 Documentation additionnelle
On peut accéder à d’autres diapositives en utilisant les hyperliens présents dans les diapositives principales Section quatre – Évaluation du risque de fracture

24 Maladies associées à l’ostéoporose et à un risque accru de fractures
Hyperthyroïdie primaire Diabète de type 1 Ostéogenèse imparfaite Hyperthyroïdie de longue date non traitée, hypogonadisme ou ménopause précoce (< 45 ans) Maladie de Cushing Malnutrition ou malabsorption chroniques Maladie hépatique chronique Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) Maladies inflammatoires chroniques (p. ex., polyarthrite rhumatoïde [PAR], maladie inflammatoire de l’intestin) Notes pour le conférencier : La présence de ces problèmes de santé revêt une importance particulière chez les patients qui se révèlent à risque modéré puisqu’ils peuvent orienter les prises de décisions cliniques. Retour à la présentation principale

25 Considérations relatives aux rapports de DMO
Le T-score est le nombre d’écarts-types où la DMO se trouve supérieure ou inférieure à la DMO maximale normale moyenne pour les jeunes femmes de race blanche (étude NHANES III pour les mesures de la hanche) Le Z-score est le nombre d’écarts-types où la DMO se trouve supérieure ou inférieure à la DMO normale moyenne pour le sexe, l’âge et (si des références sont disponibles) la race/ethnie

26 Considérations relatives aux rapports de DMO (suite)
Il est impossible de diagnostiquer l’ostéoporose sur la seule base de la DMO avant l’âge de 50 ans Le rapport de DMO se fonde sur la valeur la plus faible pour la colonne lombaire (deux niveaux vertébraux minimum), la hanche totale et le col fémoral Si on ne peut pas utiliser les valeurs pour la colonne lombaire ou la hanche, on optera pour la portion du tiers distal de l’avant-bras L’évaluation du risque de fracture selon le système FRAX/CAROC se fonde sur le T-score du col fémoral seulement Retour à la présentation principale

27 Retour à la présentation principale
Variations des probabilités estimées de fracture sur 10 ans selon le système FRAX par pays Probabilité de fracture majeure sur 10 ans Âge : 65 ans, antécédents de fracture et T-score du col fémoral - 2,5 Canada Suède Suisse États-Unis – blancs Autriche Royaume-Uni CANADA Belgique Japon Italie Argentine Hong Kong Finlande Allemagne États-Unis – hispaniques États-Unis – asiatiques France Nouvelle-Zélande États-Unis – afro-américains Espagne Liban Chine Turquie Femme Homme Pourcentage de fracture Notes pour le conférencier : De nombreux médecins ne sont pas au courant de l’écart important entre les taux de fractures ostéoporotiques d’un pays à l’autre. Référence : Site Web FRAX version 3.1 (www.sheffield.ac.uk/FRAX). Retour à la présentation principale Site Web FRAX version 3.1 (www.sheffield.ac.uk/FRAX).

28 Taux de marqueurs osseux par quartile
Marqueurs du renouvellement osseux et risque de fracture chez les femmes post-ménopausées 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Q1 Q2 Q3 Q4 PAO sérique Taux de marqueurs osseux par quartile CTX urinaire Risque relatif 2,1 (1,1-4,4) 1,3 (0,5-3,1) 1,2 (0,5-2,8) 1,8 (0,8-4,6) 0,7 (0,3-1,8) 3,2 (1,4-7,4) Notes pour le conférencier : Un certain nombre d’études de population prospectives ont fait état d’un lien entre des taux accrus de marqueurs du renouvellement osseux (MRO) et un risque environ deux fois plus grand de fractures (vertébrales et non vertébrales), par comparaison avec des taux de MRO normaux, et ce, chez des femmes de 65 ans ou plus1,2 et chez des femmes de moins de 65 ans3 (illustré). La valeur prédictive des MRO à l’égard des fractures est pour une bonne part indépendante de la DMO et complète cette dernière. Références : 1. Ross PD, Kress BC, Parson RE et coll. Serum bone alkaline phosphatase and calcaneus bone density predict fractures: a prospective study. Osteoporos Int 2000; 11(1):76-82. 2. Garnero P, Sornay-Rendu E, Chapuy MC et coll. Increased bone turnover in late postmenopausal women is a major determinant of osteoporosis. J Bone Miner Res 1996; 11(3): 3. Garnero P, Sornay-Rendu E, Claustrat B et coll. Biochemical markers of bone turnover, endogenous hormones and the risk of fractures in postmenopausal women: the OFELY study. J Bone Miner Res 2000; 15(8): Garnero P et coll. J Bone Miner Res 2000; 15(8):

29 Risque de fracture de la hanche : DMO et MRO
Facteur(s) de risque Prévalence (%) Rapport des cotes Risque relatif Probabilité sur 10 ans (%) Moyen 100 1,0 18,0 DMO basse 56 2,8 1,4 23,6 Antécédents de fractures 39 3,5 1,77 28,8 CTX élevé 23 2,4 1,82 29,5 DMO basse + antécédents de fractures 4,1 2,39 36,3 DMO basse + CTX élevé 16 2,74 40,1 Antécédents de fracture + CTX élevé 12 5,3 3,50 47,3 Tout ce qui précède 7 5,8 4,43 54,5 Notes pour le conférencier : Lors de l’estimation du risque absolu de fracture de la hanche sur 10 ans, la combinaison d’un taux élevé de marqueurs de la résorption (télopeptides C-terminaux urinaires) et d’une DMO ostéoporotique ou d’antécédents de fracture ont donné lieu à un risque de 70 % à 100 % plus élevé que la DMO seule. Référence : Johnell O, Oden A, De Laet C et coll. Biochemical indices of bone turnover and the assessment of fracture probability. Osteoporos Int 2002; 13(7): Retour à la présentation principale Johnell O et coll. Osteoporos Int 2002; 13(7):

30 Lignes directrices 2010 Critères utilisés pour l’attribution d’une valeur probante aux articles : Études diagnostiques Niveau Critères 1 i Interprétation indépendante des résultats d’examen ii Interprétation indépendante de la norme diagnostique iii Sélection de sujets chez qui l’affection est soupçonnée sans être confirmée iv Description reproductible de la norme pour l’examen et le diagnostic v Au moins 50 personnes atteintes et 50 qui ne le sont pas 2 Respect de quatre des critères de niveau 1 3 Respect de deux des critères de niveau 1 4 Respect d’un ou deux des critères de niveau 1

31 Lignes directrices 2010 Critères utilisés pour l’attribution d’une valeur probante aux articles : Études de traitement et d’intervention Niveau Critères 1+ Recension systématique ou méta-analyse d’ECR 1 Un ECR de puissance suffisante 2+ Recension systématique ou méta-analyse d’ECR de niveau 2 2 ECR qui ne respecte pas les critères de niveau 1 3 Essai clinique non randomisé ou étude de cohortes 4 Étude avant-après, étude de cohortes avec témoins non contemporains, étude de cas témoins 5 Étude de cas sans témoins 6 Étude de cas de moins de 10 sujets ECR = essai contrôlé randomisé

32 Retour à la présentation principale
Lignes directrices 2010 Critères utilisés pour l’attribution d’une valeur probante aux articles : Études pronostiques Niveau Critères 1 i Cohorte de départ de patients atteints de l’affection d’intérêt, mais n’ayant pas le résultat d’intérêt ii Critères d’inclusion et d’exclusion reproductibles iii Suivi d’au moins 80 % des participants iv Correction statistique en fonction des variables confondantes v Description reproductible des mesures des résultats 2 Respect du critère i et de trois des quatre autres critères de niveau 1 3 Respect du critère i et de deux des quatre autres critères de niveau 1 4 Respect du critère i et de l’un des quatre autres critères de niveau 1 Retour à la présentation principale

33 Retour à la présentation principale
Lignes directrices 2010 Catégories de recommandations pour les lignes directrices de pratique clinique Catégorie Critères A Données probantes de niveau 1 ou 1+, plus consensus* B Données probantes de niveau 2 ou 2+, plus consensus* C Données probantes de niveau 3, plus consensus D Données probantes de tout niveau inférieur, plus consensus *Un degré approprié de valeur probante était nécessaire, mais non suffisant, à l’attribution d’une catégorie à la recommandation; il fallait aussi le consensus. Retour à la présentation principale

34 Retour à la présentation principale
Évaluation du risque de fracture sur 10 ans chez la femme (risque CAROC de base) Âge Risque faible Risque modéré Risque élevé 50 au-dessus de -2,5 -2,5 à -3,8 en dessous de -3,8 55 60 au-dessus de -2,3 -2,3 à -3,7 en dessous de -3,7 65 au-dessus de -1,9 -1,9 à -3,5 en dessous de -3,5 70 au-dessus de -1,7 -1,7 à -3,2 en dessous de -3,2 75 au-dessus de -1,2 -1,2 à -2,9 en dessous de -2,9 80 au-dessus de -0,5 -0,5 à -2,6 en dessous de -2,6 85 au-dessus de +0,1 +0,1 à -2,2 en dessous de -2,2 Retour à la présentation principale Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].

35 Retour à la présentation principale
Évaluation du risque de fracture sur 10 ans chez l’homme (risque CAROC de base) Âge Risque faible Risque modéré Risque élevé 50 au-dessus de - 2,5 - 2,5 à - 3,9 en dessous de - 3,9 55 60 au-dessus de – 2,5 - 2,5 à - 3,7 en dessous de - 3,7 65 au-dessus de - 2,4 - 2,4 à - 3,7 70 au-dessus de - 2,3 - 2,3 à - 3,7 75 - 2,3 à - 3,8 en dessous de - 3,8 80 au-dessus de - 2,1 - 2,1 à - 3,8 85 au-dessus de – 2,0 - 2,0 à - 3,8 Retour à la présentation principale Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].


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