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Lignes directrices 2010 Lignes directrices de pratique clinique 2010 pour le diagnostic et le traitement de lostéoporose au Canada Papaioannou A et coll.

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1 Lignes directrices 2010 Lignes directrices de pratique clinique 2010 pour le diagnostic et le traitement de lostéoporose au Canada Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].

2 Lignes directrices 2010 Évaluation du risque de fracture Section quatre

3 Lignes directrices 2010 Toutes les femmes et tous les hommes âgés de > 65 ans Femmes postménopausées et hommes âgés de 50 à 64 ans présentant des facteurs de risque clinique de fracture : –Fracture de fragilisation après lâge de 40 ans –Emploi prolongé de corticostéroïdes –Emploi dautres médicaments comportant un risque* –Fracture de la hanche chez un parent –Fracture vertébrale ou ostéopénie à la radiographie –Tabagisme actif –Forte consommation dalcool –Faible poids corporel ( 10 % du poids à lâge de 25 ans) –Polyarthrite rhumatoïde –Autres problèmes de santé étroitement liés à lostéoporoseAutres problèmes de santé étroitement liés à lostéoporose Au moins trois mois de traitement cumulatif dans lannée écoulée à une dose équivalant à > 7,5 mg de prednisone par jour; * p. ex., inhibiteurs de laromatase, traitement androgénosuppressif Indications de lévaluation de la DMO chez les adultes âgés (> 50 ans)

4 Lignes directrices 2010 Indications de lévaluation de la DMO chez les personnes de moins de 50 ans Fracture de fragilisation Emploi prolongé de corticostéroïdes Emploi dautres médicaments comportant un risque élevé* Hypogonadisme ou ménopause précoce Syndrome de malabsorption Hyperparathyroïdie primaire Autres problèmes de santé étroitement liés à une perte osseuse rapide et/ou à des fractures Au moins trois mois de traitement cumulatif dans lannée écoulée à une dose équivalant à > 7,5 mg de prednisone par jour; * p. ex., inhibiteurs de laromatase, traitement androgénosuppressif.

5 Lignes directrices 2010 Catégories de rapports de DMO ÂgeCatégorieCritères* < 50 ans Sous les valeurs prévisibles pour lâge Z-score < - 2,0 À lintérieur des valeurs prévisibles pour lâge Z-score > - 2,0 > 50 ans Ostéoporose grave (avérée) T-score < - 2,5 avec fracture de fragilisation OstéoporoseT-score < - 2,5 Masse osseuse basseT-score - 1,1 à - 2,4 NormaleT-score > - 1,0 Cliquer ici pour une liste des enjeux relatifs aux rapports de DMO.

6 Lignes directrices 2010 Outils dévaluation du risque absolu de fracture sur 10 ans Outils validés au Canada (choisir selon les préférences personnelles et la commodité) : –CAROC : Initiative mixte de lAssociation canadienne des radiologistes et dOstéoporose Canada 1 –FRAX : Outil dévaluation du risque de fracture mis au point par lOrganisation mondiale de la santé 2 On note dimportantes différences quant aux taux de fractures entre les pays 3-5taux de fractures entre les pays –Les outils dévaluation doivent être spécifiques au pays 1. Leslie WD, Berger C et coll. Osteoporosi Int; sous presse. 2. Leslie WD, Lix LM et coll. Osteoporosi Int; sous presse. 3. Kanis JA et coll. J Bone Miner Res 2002; 17(7): Melton LJ, III. Endocrinol Metab Clin North Am 2003; 32(1): Leslie WD et coll. J Bone Miner Res 2010; sous presse.

7 Lignes directrices 2010 Évaluation du risque sur 10 ans : CAROC Méthode semi-quantitative destimation du risque absolu sur 10 ans à légard dune fracture ostéoporotique majeure* chez les femmes postménopausées et les hommes de plus de 50 ans –Stratification en trois catégories (risque faible : 20 %) La catégorie de risque de base est établie selon lâge, le sexe et le T-score au col fémoral Siminoski K et coll. Can Assoc Radiol J 2005; 56(3): * Risque combiné de fractures du fémur proximal, des vertèbres (clinique), de lavant-bras et de lhumérus proximal. Les autres fractures attribuables à lostéoporose ny sont pas représentées; le fardeau total des fractures ostéoporotiques se trouve donc sous-estimé.

8 Lignes directrices 2010 Évaluation du risque de fracture sur 10 ans pour les femmes (risque CAROC de base) Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression]. Cliquer ici pour lévaluation du risque CAROC sous forme de tableau.

9 Lignes directrices 2010 Évaluation du risque de fracture sur 10 ans pour les hommes (risque CAROC de base) Cliquer ici pour lévaluation du risque CAROC sous forme de tableau. Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].

10 Lignes directrices 2010 Évaluation du risque CAROC : Importants facteurs de risque additionnels Facteurs qui font passer le risque CAROC de base dune catégorie à la suivante (c.-à-d., de faible à modéré ou de modéré à élevé) –Fracture de fragilisation après lâge de 40 ans* 1,2 –Utilisation récente et prolongée de corticostéroïdes systémiques** 2 1. Siminoski K et coll. Can Assoc Radiol J 2005; 56(3): Kanis JA et coll. J Bone Miner Res 2004; 19(6): * Une fracture de la hanche, une fracture vertébrale ou de multiples fractures correspondent à un risque élevé. ** > 3 mois dutilisation durant lannée précédente à une dose équivalent à > 7,5 mg de prednisone par jour.

11 Lignes directrices ,0 - 0,5 - 1,0 - 1,5 - 2,0 - 2,5 - 3,0 - 3,5 - 4, Âge (ans) T-score du col fémoral RISQUE FAIBLE (< 10 %) RISQUE MODÉRÉ RISQUE ÉLEVÉ (> 20 %) Exemple dajustement du risque de base selon les facteurs de risque additionnels Femme de 60 ans T-score au col fémoral = - 2,8 Selon lâge et le T-score seulement = risque modéré Des antécédents de fracture de fragilisation ou lemploi prolongé de corticostéroïdes systémiques la feraient passer à la catégorie de risque élevé Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].

12 Lignes directrices 2010 Évaluation du risque FRAX Repose sur lâge, le sexe, la DMO et les facteurs de risque cliniques pour calculer le risque de fracture sur 10 ans* –La DMO doit être celle du col fémoral –FRAX calcule aussi la probabilité de fracture de la hanche seule sur 10 ans Ce système a été validé au Canada 1 On peut accéder au calculateur FRAX en ligne et à des instructions détaillées à ladresse : * risque mixte : hanche, vertèbres, avant-bras et humérus 1. Leslie WD et coll. Osteoporos Int; sous presse.

13 Lignes directrices 2010 Système FRAX : Outil de calcul en ligne Lignes directrices 2010

14 Facteurs de risque cliniques FRAX Fracture de la hanche chez un parent Antécédents de fracture Emploi de corticostéroïdes Tabagisme actif Forte consommation dalcool Polyarthrite rhumatoïde

15 Lignes directrices 2010 Outil dévaluation du risque absolu de fracture Calcule le risque uniquement chez les patients encore jamais traités Ne peut être utilisé pour surveiller la réponse au traitement Lemploi des systèmes CAROC ou FRAX chez un patient traité ne fait que refléter le risque théorique qui guette un patient hypothétique nayant jamais été traité et ne reflète pas la réduction du risque associée au traitement

16 Lignes directrices 2010 Analyses de laboratoire : Marqueurs du renouvellement osseux (MRO) Il faut approfondir la recherche pour déterminer lutilité des marqueurs de renouvellement osseux (MRO) dans lestimation du risque de fracture chez les patientsdes marqueurs de renouvellement osseux (MRO) dans lestimation du risque de fracture Par conséquent, les MRO ne sont pas encore intégrés dans les systèmes actuels dévaluation du risque de fracture Brown JP et coll. Clin Biochem 2009; 42(10-11):

17 Lignes directrices 2010 Reconnaissance par AFV et signalement LAFV est une fonctionnalité logicielle des densitomètres osseux qui permet une visualisation par balayage Selon les systèmes FRAX ou CAROC, il faut considérer antérieure toute fracture détectée par analyse des fractures vertébrales (AFV) ou par radiographie

18 Lignes directrices 2010 Sur limage de gauche, nous voyons une AFV (analyse de fracture vertébrale) latérale normale ne montrant aucune fracture vertébrale aussi haut quon peut observer (T6). Sur limage de droite, nous voyons une AFV latérale avec tassement cunéiforme à T12 AFV

19 Lignes directrices 2010 Impact des fractures vertébrales antérieures sur lévaluation du risque Les fractures vertébrales franches indépendantes de tout traumatisme sont associées à un risque cinq fois plus grand de nouvelles fractures vertébrales Selon les systèmes FRAX ou CAROC, il faut considérer comme une fracture antérieure toute fracture détectée par analyse des fractures vertébrales (AFV) ou par radiographie

20 Lignes directrices 2010 Évaluation du risque de fracture après lâge de 50 ans : Sommaire Énoncé Niveau de preuve Les facteurs de risque cliniques (en particulier l'âge, les antécédents de fracture de fragilisation et l'exposition prolongée aux corticostéroïdes) renforcent la valeur prédictive des fractures, indépendamment de la DMO seule Niveau 1 La version canadienne de l'outil FRAX et le système CAROC sont bien calibrés pour la prédiction du risque de fractures ostéoporotiques majeures Niveau 1 De façon globale, on observe un degré élevé de concordance pour ce qui est de la catégorisation du risque entre le système CAROC et le système FRAX canadien Niveau 1 Cliquer ici pour un sommaire du système de catégorisation des niveaux de preuve.

21 Lignes directrices 2010 Recommandations pour lévaluation du risque de fracture RecommandationCatégorie L'évaluation du risque absolu de fracture doit se fonder sur des facteurs établis, tels que l'âge, la DMO, les antécédents de fracture de fragilisation et l'emploi de corticostéroïdes A Au Canada, il faut utiliser les versions 2010 du système CAROC et du système FRAX canadien, puisque ces systèmes ont été validés auprès de la population canadienne A De multiples fractures confèrent un risque plus élevé qu'une seule fracture. De plus, des antécédents de fracture de la hanche et des vertèbres comportent un risque plus grand que les autres types de fractures B Cliquer ici pour un sommaire du système de catégorisation des niveaux de preuve.

22 Lignes directrices 2010 RecommandationCatégorie Linstauration d'un traitement pharmacologique pour lostéoporose doit se fonder sur une évaluation du risque absolu de fracture à laide dun outil de prédiction des fractures validé D Tant chez les hommes que chez les femmes âgés de 50 ans et plus, seul le T-score du col fémoral (daprès les valeurs de référence de létude NHANES III pour les femmes de race blanche) doit être utilisé pour le calcul du risque éventuel de fracture ostéoporotique avec les systèmes FRAX canadien et CAROC D Pour ce qui est des rapports de DMO, on privilégiera pour linstant à léchelle nationale le modèle CAROC 2010 comme système dévaluation du risque D Il faut considérer que quiconque a un T-score de la colonne ou de la hanche < - 2,5 présente un risque au moins modéré de fractures ostéoporotiques D Recommandations pour lévaluation du risque de fracture (suite)

23 Lignes directrices 2010 On peut accéder à dautres diapositives en utilisant les hyperliens présents dans les diapositives principales Section quatre – Section quatre – Évaluation du risque de fracture Documentation additionnelle

24 Lignes directrices 2010 Maladies associées à lostéoporose et à un risque accru de fractures Hyperthyroïdie primaire Diabète de type 1 Ostéogenèse imparfaite Hyperthyroïdie de longue date non traitée, hypogonadisme ou ménopause précoce (< 45 ans) Maladie de Cushing Malnutrition ou malabsorption chroniques Maladie hépatique chronique Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) Maladies inflammatoires chroniques (p. ex., polyarthrite rhumatoïde [PAR], maladie inflammatoire de lintestin) Retour à la présentation principale

25 Lignes directrices 2010 Considérations relatives aux rapports de DMO Le T-score est le nombre décarts-types où la DMO se trouve supérieure ou inférieure à la DMO maximale normale moyenne pour les jeunes femmes de race blanche (étude NHANES III pour les mesures de la hanche) Le Z-score est le nombre décarts-types où la DMO se trouve supérieure ou inférieure à la DMO normale moyenne pour le sexe, lâge et (si des références sont disponibles) la race/ethnie

26 Lignes directrices 2010 Considérations relatives aux rapports de DMO (suite) Il est impossible de diagnostiquer lostéoporose sur la seule base de la DMO avant lâge de 50 ans Le rapport de DMO se fonde sur la valeur la plus faible pour la colonne lombaire (deux niveaux vertébraux minimum), la hanche totale et le col fémoral –Si on ne peut pas utiliser les valeurs pour la colonne lombaire ou la hanche, on optera pour la portion du tiers distal de lavant-bras Lévaluation du risque de fracture selon le système FRAX/CAROC se fonde sur le T-score du col fémoral seulement Retour à la présentation principale

27 Lignes directrices 2010 Variations des probabilités estimées de fracture sur 10 ans selon le système FRAX par pays Canada Retour à la présentation principale Probabilité de fracture majeure sur 10 ans Âge : 65 ans, antécédents de fracture et T-score du col fémoral - 2,5 Femme Homme Pourcentage de fracture Suède Suisse États-Unis – blancs Autriche Royaume-Uni CANADA Belgique Japon Italie Argentine Hong Kong Finlande Allemagne États-Unis – hispaniques États-Unis – asiatiques France Nouvelle-Zélande États-Unis – afro-américains Espagne Liban Chine Turquie Site Web FRAX version 3.1 (www.sheffield.ac.uk/FRAX).

28 Lignes directrices 2010 Marqueurs du renouvellement osseux et risque de fracture chez les femmes post- ménopausées Garnero P et coll. J Bone Miner Res 2000; 15(8): ,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Q1 Q2Q3Q4 PAO sérique Taux de marqueurs osseux par quartile CTX urinaire Risque relatif 2,1 (1,1-4,4) 1,3 (0,5-3,1) 1,2 (0,5-2,8) 1,8 (0,8-4,6) 0,7 (0,3-1,8) 3,2 (1,4-7,4)

29 Lignes directrices 2010 Risque de fracture de la hanche : DMO et MRO Facteur(s) de risque Prévalence (%) Rapport des cotes Risque relatif Probabilité sur 10 ans (%) Moyen1001,018,0 DMO basse562,81,423,6 Antécédents de fractures393,51,7728,8 CTX élevé232,41,8229,5 DMO basse + antécédents de fractures 234,12,3936,3 DMO basse + CTX élevé164,12,7440,1 Antécédents de fracture + CTX élevé 125,33,5047,3 Tout ce qui précède75,84,4354,5 Johnell O et coll. Osteoporos Int 2002; 13(7): Retour à la présentation principale

30 Lignes directrices 2010 Critères utilisés pour lattribution dune valeur probante aux articles : Études diagnostiques NiveauCritères 1 iInterprétation indépendante des résultats dexamen iiInterprétation indépendante de la norme diagnostique iiiSélection de sujets chez qui laffection est soupçonnée sans être confirmée ivDescription reproductible de la norme pour lexamen et le diagnostic vAu moins 50 personnes atteintes et 50 qui ne le sont pas 2Respect de quatre des critères de niveau 1 3Respect de deux des critères de niveau 1 4Respect dun ou deux des critères de niveau 1 Lignes directrices 2010

31 Critères utilisés pour lattribution dune valeur probante aux articles : Études de traitement et dintervention NiveauCritères 1+Recension systématique ou méta-analyse dECR 1Un ECR de puissance suffisante 2+Recension systématique ou méta-analyse dECR de niveau 2 2ECR qui ne respecte pas les critères de niveau 1 3Essai clinique non randomisé ou étude de cohortes 4 Étude avant-après, étude de cohortes avec témoins non contemporains, étude de cas témoins 5Étude de cas sans témoins 6Étude de cas de moins de 10 sujets Lignes directrices 2010 ECR = essai contrôlé randomisé

32 Lignes directrices 2010 Critères utilisés pour lattribution dune valeur probante aux articles : Études pronostiques NiveauCritères 1 i Cohorte de départ de patients atteints de laffection dintérêt, mais nayant pas le résultat dintérêt iiCritères dinclusion et dexclusion reproductibles iiiSuivi dau moins 80 % des participants ivCorrection statistique en fonction des variables confondantes vDescription reproductible des mesures des résultats 2 Respect du critère i et de trois des quatre autres critères de niveau 1 3 Respect du critère i et de deux des quatre autres critères de niveau 1 4 Respect du critère i et de lun des quatre autres critères de niveau 1 Lignes directrices 2010 Retour à la présentation principale

33 Lignes directrices 2010 Catégories de recommandations pour les lignes directrices de pratique clinique CatégorieCritères ADonnées probantes de niveau 1 ou 1+, plus consensus* BDonnées probantes de niveau 2 ou 2+, plus consensus* CDonnées probantes de niveau 3, plus consensus DDonnées probantes de tout niveau inférieur, plus consensus *Un degré approprié de valeur probante était nécessaire, mais non suffisant, à lattribution dune catégorie à la recommandation; il fallait aussi le consensus. Retour à la présentation principale Lignes directrices 2010

34 Évaluation du risque de fracture sur 10 ans chez la femme (risque CAROC de base) ÂgeRisque faibleRisque modéréRisque élevé 50au-dessus de -2,5-2,5 à -3,8en dessous de -3,8 55au-dessus de -2,5-2,5 à -3,8en dessous de -3,8 60au-dessus de -2,3-2,3 à -3,7en dessous de -3,7 65au-dessus de -1,9-1,9 à -3,5en dessous de -3,5 70au-dessus de -1,7-1,7 à -3,2en dessous de -3,2 75au-dessus de -1,2-1,2 à -2,9en dessous de -2,9 80au-dessus de -0,5-0,5 à -2,6en dessous de -2,6 85au-dessus de +0,1+0,1 à -2,2en dessous de -2,2 Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression]. Retour à la présentation principale

35 Lignes directrices 2010 Évaluation du risque de fracture sur 10 ans chez lhomme (risque CAROC de base) ÂgeRisque faibleRisque modéréRisque élevé 50au-dessus de - 2,5- 2,5 à - 3,9en dessous de - 3,9 55au-dessus de - 2,5- 2,5 à - 3,9en dessous de - 3,9 60au-dessus de – 2,5- 2,5 à - 3,7en dessous de - 3,7 65au-dessus de - 2,4- 2,4 à - 3,7en dessous de - 3,7 70au-dessus de - 2,3- 2,3 à - 3,7en dessous de - 3,7 75au-dessus de - 2,3- 2,3 à - 3,8en dessous de - 3,8 80au-dessus de - 2,1- 2,1 à - 3,8en dessous de - 3,8 85au-dessus de – 2,0- 2,0 à - 3,8en dessous de - 3,8 Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression]. Retour à la présentation principale


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