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Cas classique Homme de 75 ans, MPOC et MCAS amené dans la salle à choc en détresse respiratoire sévère et oppression vague au thorax Homme de 75 ans, MPOC.

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1 Cas classique Homme de 75 ans, MPOC et MCAS amené dans la salle à choc en détresse respiratoire sévère et oppression vague au thorax Homme de 75 ans, MPOC et MCAS amené dans la salle à choc en détresse respiratoire sévère et oppression vague au thorax Saturation 62% au domicile, 93% avec 100% FiO2 Saturation 62% au domicile, 93% avec 100% FiO2 TA 183/97, FC 116 TA 183/97, FC 116 Crépitants diffus, quelques sibilances Crépitants diffus, quelques sibilances Il ne file pas, on fait quoi?! Il ne file pas, on fait quoi?!

2 ECG montre: ECG montre: Tachy sinusale Tachy sinusale quelques ondes T inversées en latéral et « tendances » aux sous-décalages quelques ondes T inversées en latéral et « tendances » aux sous-décalages T° rectale = 37,9 °C T° rectale = 37,9 °C RXP sen vient RXP sen vient Bipap installé en attendant Bipap installé en attendant Nébulisation ou Lasix ou nitro ou morphine? Nébulisation ou Lasix ou nitro ou morphine?

3 Insuffisance cardiaque et œdème pulmonaire aigu Olivier Normandin, MD Hôpital Anna-Laberge Mercredi, le 5 octobre 2011

4 Plan Généralités Généralités Pathophysiologie Pathophysiologie Étiologies et facteurs précipitants Étiologies et facteurs précipitants Symptômes et signes physiques Symptômes et signes physiques Diagnostic différentiel Diagnostic différentiel Investigations Investigations Traitements Traitements Disposition Disposition Conclusion Conclusion

5 Généralités 10% de la population est insuffisante cardiaque (IC) à 80 ans 10% de la population est insuffisante cardiaque (IC) à 80 ans 1ère cause dhospit. chez les > 65 ans 1ère cause dhospit. chez les > 65 ans 60 % des pts IC congédiés seront réadmis dici 6 mois 60 % des pts IC congédiés seront réadmis dici 6 mois Près de 20 % de mortalité/année Près de 20 % de mortalité/année Pronostic proportionnel à la sévérité de la maladie de base ou des exacerbations Pronostic proportionnel à la sévérité de la maladie de base ou des exacerbations

6 Généralités Dysfonction systolique: baisse du débit ventriculaire (FeVG < 40%) Dysfonction systolique: baisse du débit ventriculaire (FeVG < 40%) Dysfonction diastolique: baisse de la relaxation ventriculaire (FeVG N ou ) Dysfonction diastolique: baisse de la relaxation ventriculaire (FeVG N ou ) Spectre de linsuffisance cardiaque aiguë: peu symptomatique ad choc cardiogénique Spectre de linsuffisance cardiaque aiguë: peu symptomatique ad choc cardiogénique Classification NYHA (IC chronique) Classification NYHA (IC chronique)

7 Pathophysiologie Problème de pompe Problème de pompe pression hydrostatique ventricule-oreillette- vasculature pulmonaire (et/ou veineuse périphérique) = précharge pression hydrostatique ventricule-oreillette- vasculature pulmonaire (et/ou veineuse périphérique) = précharge Oedème interstitiel puis alvéolaire Oedème interstitiel puis alvéolaire Activation systèmes RAA et aminergique (bas débit et hypoxie) = post-charge Activation systèmes RAA et aminergique (bas débit et hypoxie) = post-charge Peptides natriurétiques sécrétés (hormones contre-régulatrices) Peptides natriurétiques sécrétés (hormones contre-régulatrices)

8 Pathophysiologie Bilan net: Bilan net: Précharge et post-charge trop hautes Précharge et post-charge trop hautes Contractilité ou relaxation myocarde insuffisantes Contractilité ou relaxation myocarde insuffisantes « Trop de liquide à gérer pour une pompe inefficace, dans un système vasoconstricté »

9 Étiologies Ischémie Ischémie HTA HTA Cardiomyopathie Cardiomyopathie Arythmie Arythmie Myocardite Myocardite Dysfonction valvulaire Dysfonction valvulaire Tamponnade Tamponnade Embolie pulmonaire Embolie pulmonaire Toxique/métabolique Toxique/métabolique

10 Facteurs précipitants (IC aiguë sur chronique) Mauvaise observance Mauvaise observance Ischémie Ischémie Arythmie Arythmie HTA HTA IR IR Infection Infection Médicaments Médicaments Anémie Anémie Hyperthyroïdie Hyperthyroïdie

11 Symptômes Rapides ou progressifs Rapides ou progressifs Fatigue/faiblesse Fatigue/faiblesse Dyspnée Dyspnée Toux +/- expecto blanches/hémoptoïques Toux +/- expecto blanches/hémoptoïques Orthopnée Orthopnée DPN DPN OMI OMI Gain de poids Gain de poids

12 Signes physiques Surtout HTA, rarement hypotension Surtout HTA, rarement hypotension Diaphorèse, extrémités froides Diaphorèse, extrémités froides Sx détresse respiratoire Sx détresse respiratoire Tachycardie Tachycardie Crépitants, parfois sibilances Crépitants, parfois sibilances DVJ, RHJ, OMI DVJ, RHJ, OMI Choc apexien étalé/latéralisé Choc apexien étalé/latéralisé B3, B4, souffle B3, B4, souffle Hépatomégalie Hépatomégalie

13 Diagnostic différentiel Asthme/MPOC exacerbés Asthme/MPOC exacerbés Pneumothorax/épanchement pleural Pneumothorax/épanchement pleural Pneumonie Pneumonie Embolie pulmonaire Embolie pulmonaire SCA SCA Sepsis Sepsis États hypervolémiques (IR, synd. néphrotique, cirrhose…) États hypervolémiques (IR, synd. néphrotique, cirrhose…) Intoxication Intoxication

14 Investigations Confirmer diagnostic Confirmer diagnostic Identifier étiologie et facteurs précipitants Identifier étiologie et facteurs précipitants Valeur pronostique Valeur pronostique Toujours amorcer traitement en même temps, surtout si décompensation sévère Toujours amorcer traitement en même temps, surtout si décompensation sévère *** Jugement clinique ***

15 Bilan sanguin FSC FSC Gaz sanguins, lactates (si choc) Gaz sanguins, lactates (si choc) E +, créat E +, créat Glycémie Glycémie Troponine Troponine Digoxinémie Digoxinémie +/- TSH +/- TSH +/- BNP +/- BNP

16 Peptides natriurétiques (BNP et NTpro-BNP) Sécrétés par myocarde (ventricule étiré et sous pression) Sécrétés par myocarde (ventricule étiré et sous pression) Modulations de diurèse, natriurèse et vasodilatation (hormone contre-régulatrice) Modulations de diurèse, natriurèse et vasodilatation (hormone contre-régulatrice) Aide au diagnostic quand ambigu (ex: MPOC) Aide au diagnostic quand ambigu (ex: MPOC) Corrélation directe avec pronostic Corrélation directe avec pronostic Zone grise (HTP, EP, SCA) Zone grise (HTP, EP, SCA) Attention à IC chronique, IR, obésité, début des Sx Attention à IC chronique, IR, obésité, début des Sx Intéressant mais pas disponible partout Intéressant mais pas disponible partout

17 Bilan cardiaque ECG ECG Ischémie, arythmie, hypertrophie Ischémie, arythmie, hypertrophie T inversées diffuses, QT prolongé: chg lors dOAP, mais peuvent signifier ischémie… T inversées diffuses, QT prolongé: chg lors dOAP, mais peuvent signifier ischémie… Échocardiographie (après stabilisation) Échocardiographie (après stabilisation) Anatomie/physiologie Anatomie/physiologie FeVG FeVG Pressions/gradients Pressions/gradients

18 R-X pulmonaire Parfois mauvaise qualité (ex: AP assis) Parfois mauvaise qualité (ex: AP assis) Délai radiologique possible (flash OAP) Délai radiologique possible (flash OAP) Peut éliminer autre dx Peut éliminer autre dx Changements en IC: Changements en IC: Céphalisation circulation Céphalisation circulation Cardiomégalie Cardiomégalie Œdèmes interstitiel/alvéolaire Œdèmes interstitiel/alvéolaire Épanchement pleural Épanchement pleural Art. pulm et/ou VCS proéminentes Art. pulm et/ou VCS proéminentes

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21 Traitements Selon sévérité décompensation (légère à OAP +/- choc cardiogénique) Selon sévérité décompensation (légère à OAP +/- choc cardiogénique) Traitements symptomatique et causal Traitements symptomatique et causal Buts pharmacologiques (en général): Buts pharmacologiques (en général): précharge précharge post-charge post-charge contractilité PRN contractilité PRN Donc, briser cercle vicieux pathophysiologique en améliorant ventilation/oxygénation et HD Donc, briser cercle vicieux pathophysiologique en améliorant ventilation/oxygénation et HD

22 Mesures générales ABC ABC O 2 100% O 2 100% IV IV Monitoring / SV sériés Monitoring / SV sériés Position assise Position assise Demandez aide! Demandez aide! Oubliez le LMNOP! Oubliez le LMNOP!

23 Support ventilatoire Ventilation non invasive à pression positive (BiPAP, CPAP) Ventilation non invasive à pression positive (BiPAP, CPAP) Amélioration ventilation et hémodynamie Amélioration ventilation et hémodynamie Pt alerte, coopératif, HD stable Pt alerte, coopératif, HD stable intubations et durée soins intensifs intubations et durée soins intensifs Intubation endotrachéale + PEEP Intubation endotrachéale + PEEP Ind: hypoxie réfractaire, échec VNIPP, détérioration clinique, choc Ind: hypoxie réfractaire, échec VNIPP, détérioration clinique, choc

24 précharge

25 Nitroglycérine (NTG) Sous-utilisée Sous-utilisée Tx symptomatique le plus efficace surtout si sévère (OAP) Tx symptomatique le plus efficace surtout si sévère (OAP) Pic daction rapide, courte demi-vie, tolérance Pic daction rapide, courte demi-vie, tolérance Titrée selon TA et symptômes: Titrée selon TA et symptômes: Sublinguale: 1-2 puffs q3-5min Sublinguale: 1-2 puffs q3-5min IV: 0,2 à 0,4 mcg/kg/min et titrer aux 3-5 minutes IV: 0,2 à 0,4 mcg/kg/min et titrer aux 3-5 minutes Transdermique: + difficile à titrer, mais efficace, timbres 0,2-0,8 mg/h Transdermique: + difficile à titrer, mais efficace, timbres 0,2-0,8 mg/h

26 Diurétiques Moins efficaces quon croyait dans lOAP Moins efficaces quon croyait dans lOAP Tx de base si hypervolémie Tx de base si hypervolémie Diurèse efficace seulement en min! Diurèse efficace seulement en min! Furosémide: Furosémide: 40 mg IV ou doubler dose domicile 40 mg IV ou doubler dose domicile Doubler après min si réfractaire Doubler après min si réfractaire Viser diurèse ­­­­­500 cc en 2h Viser diurèse ­­­­­500 cc en 2h Att: hypoK, hypoMg, IRA Att: hypoK, hypoMg, IRA Métolazone 5-20 mg PO peut être ajouté Métolazone 5-20 mg PO peut être ajouté Allergie sulfa: acide éthacrynique 50 mg IV Allergie sulfa: acide éthacrynique 50 mg IV Dialyse PRN Dialyse PRN

27 Nesiritide BNP recombinant BNP recombinant Semblait idéal Semblait idéal Pas détude encore qui peut le recommander dans OAP Pas détude encore qui peut le recommander dans OAP

28 Morphine Classiquement donné pour effet anxiolytique et vénodilatateur Classiquement donné pour effet anxiolytique et vénodilatateur Maintenant prouvée néfaste Maintenant prouvée néfaste

29 Attention! Patients « précharge-dépendants »: Patients « précharge-dépendants »: Infarctus cœur droit Infarctus cœur droit Sténose aortique sévère Sténose aortique sévère Cardiomyopathie hypertrophique Cardiomyopathie hypertrophique Si vasodilatation ou diurèse trop agressive: risque dhypotension ++ Si vasodilatation ou diurèse trop agressive: risque dhypotension ++

30 post-charge

31 Vasodilatateurs NTG! NTG! Si réfractaire: nitroprusside, hydralazine Si réfractaire: nitroprusside, hydralazine IECA IV (captopril, enalapril): IECA IV (captopril, enalapril): Manque détudes Manque détudes Semblait prometteur Semblait prometteur IECA PO sont excellents pour Tx chronique IECA PO sont excellents pour Tx chronique

32 contractilité

33 Inotropes Ça va mal Ça va mal ø agent « anti-précharge/post-charge » possible ad TA ø agent « anti-précharge/post-charge » possible ad TA Amines à hautes doses souvent nécessaires: pt chroniquement aminergique et bêta-bloqué Amines à hautes doses souvent nécessaires: pt chroniquement aminergique et bêta-bloqué Dobutamine et/ou dopamine Dobutamine et/ou dopamine Parfois norépinéphrine ou milrinone Parfois norépinéphrine ou milrinone

34

35 Disposition 1er épisode: 1er épisode: Admission pour compléter bilans et ajustements des Tx. Admission pour compléter bilans et ajustements des Tx. Décompensation légère: Décompensation légère: Congé si bonne évolution post-tx aigu, cause claire et suivi possible en externe. Sinon, admission. Congé si bonne évolution post-tx aigu, cause claire et suivi possible en externe. Sinon, admission. Décompensation modérée à sévère: Décompensation modérée à sévère: Bonne réponse aux tx: lit avec télémétrie, sinon USI Bonne réponse aux tx: lit avec télémétrie, sinon USI

36 Conclusion Pathologie fréquente et en augmentation Pathologie fréquente et en augmentation Traiter les symptômes et tenter de trouver la cause de la décompensation rapidement tout en confirmant notre diagnostic Traiter les symptômes et tenter de trouver la cause de la décompensation rapidement tout en confirmant notre diagnostic Importance de la prévention de linsuffisance cardiaque! Importance de la prévention de linsuffisance cardiaque!

37 Retour sur le cas Pas trop sûr du Dx initial ( MPOC vs OAP) Pas trop sûr du Dx initial ( MPOC vs OAP) AAS et 3 puffs NTG pour DRS/dyspnée (SCA et OAP?) AAS et 3 puffs NTG pour DRS/dyspnée (SCA et OAP?) On a tenté aussi un Tx de nébul. avant RXP On a tenté aussi un Tx de nébul. avant RXP OAP au RXP OAP au RXP Optimisation de Tx (NTG IV, Lasix, Lovenox Plavix) Optimisation de Tx (NTG IV, Lasix, Lovenox Plavix) Réponse rapide au traitement agressif Réponse rapide au traitement agressif Tropo revient à 1,2 après 1h30 et le patient voulait retourner à la maison car bcp mieux… Tropo revient à 1,2 après 1h30 et le patient voulait retourner à la maison car bcp mieux…

38 Références Tintinalli, J. et al. Emergency medicine, A comprehensive study guide, 7th edition, McGraw-Hill, 2011, chap. 57 Tintinalli, J. et al. Emergency medicine, A comprehensive study guide, 7th edition, McGraw-Hill, 2011, chap. 57 Mattu, A. et al. Modern Management of Cardiogenic pulmonary edema, Emerg Med Clin N Am, vol. 23, no. 4, nov. 2005, pp Mattu, A. et al. Modern Management of Cardiogenic pulmonary edema, Emerg Med Clin N Am, vol. 23, no. 4, nov. 2005, pp Allen, L. et al. Management of acute decompensated heart failure, CMAJ,, vol. 176, no. 6, mar. 2007, pp Allen, L. et al. Management of acute decompensated heart failure, CMAJ,, vol. 176, no. 6, mar. 2007, pp Furger, P. et al. Médecine interne, Du symptôme au diagnostic, D&F éditions, 2005, pp. S3-S5, Furger, P. et al. Médecine interne, Du symptôme au diagnostic, D&F éditions, 2005, pp. S3-S5, Lilly, L. Pathophysiology of heart disease, Lippincott Williams & Wilkins, 1998, pp Lilly, L. Pathophysiology of heart disease, Lippincott Williams & Wilkins, 1998, pp Uptodate Uptodate


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