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Hypothermie Accidentelle Mythes et Réalités Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012.

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1 Hypothermie Accidentelle Mythes et Réalités Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

2 Sommaire Etude de cas Définitions et chiffres clés Pathophysiologie de lhypotherme Victimes davalanches et noyés Qui réanimer? Mythes et doutes Prise en charge HUG International Hypothermia Registry Take home messages Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

3 Etude de cas 22 octobre 2012 Femme 65 ans disparue, lettre suicide Retrouvée entre neige/ ruisseau, gasping 7:00 0:00 Pompiers ACR RCP 7:15 SMUR asystolie T° 28°C intub, adré total 8mg iv/trachéal (inefficace) isolation couverture survie. 7:30 Arrivée HUG T° rect 22°C asystolie pH (T° non corrigée) 6.94, pCO2 6.3 pO BE-20 Lact 6.7 Bic 9.7 K :45 CEC 4°/h -> defi 120J à 30° efficace. Stop 16:05 à 35°, ad SIC 4jrs avec OAP, vasoplégie, confusion/agitation. 12:05 4:50 MCE MANUEL! ??? 2h20 Marie Meyer – J-L Waeber

4 Définitions et chiffres clés 22 octobre 2012 Hypothermie °C (non traumatique) ( Danzl et al 1989) Sévère < 28°C Modérée 32°C 28°C Légère 35°C 32°C Grades de lHypothermie et symptomes Marie Meyer – J-L Waeber Grades de lhypothermie daprès AKOR SRK, 1998

5 Définitions et chiffres clés 22 octobre 2012 Records: 15.2°C enfant Nozaki N Engl J Med 13.7°C adulte Gilbert Lancet 4°C singe Lewis FJ J Appl Physiol 1°C rats Smith AU Ann NY Acad Sci 20 min ACR à 18-20°C Treasure T Ann R Coll Surg Engl Aucune séquelle neuro à long terme. 40 min: aucune séquelle neuro à court terme. Marie Meyer – J-L Waeber

6 Définitions et chiffres clés 22 octobre 2012 HUG chiffres selon code dossier «hypothermie»: 42 patients <32° moy: 3/an 14 décès sur 42 : survie 2/3 « Survival after accidental hypothermia and prolonged cardiac arrest is rare […] however, long term survival rates without sequela of 47% is higher than previously reported. » Walpoth et al (1997) NEJM Marie Meyer – J-L Waeber

7 Pathophysiologie de lhypotherme 22 octobre 2012 Gestion du pH selon la température: théories de lalpha- stat et pH-stat Troubles de la coagulation specifiques à lhypothermie Marie Meyer – J-L Waeber

8 Pathophysiologie Théories de lalpha stat/pH stat 22 octobre 2012 Effets de la T° sur pH/solubilité des gaz pH neutre selon T°C pH neutre = Rapport [H+]/ [OH-] constant Baisse T°C = Changement pH sans changement de lacidité Baisse T°C = Augmentation solubilité CO2 (quantité tot. CO2 identique) Alpha-stat/pH-stat étudié pour hypothermie induite en chir cardiaque Davis: pH de neutralité (1958) On the importance of being ionized. Archives of Biochemistry and Biophysics pH T°C PCO2 kPa Marie Meyer – J-L Waeber

9 Pathophysiologie: Théorie de lalpha stat 22 octobre 2012 Poïkilothermes « sang froid » Objectif: maintenir pH 7.4, pCO2 5kPa /40mmHg sur échantillons NON corrigés à la T° pH neutre = Rapport [H+]/ [OH-] constant Ionisation du groupe imidazole de lhistidine inchangé selon T° (degré de dissociation alpha constant) = forme inchangée des protéines = fonctionnement optimal Imidazole alpha constant, nécessite contenu en CO2 maintenu constant Alcalose respiratoire relative Prod C02 diminué en hypothermie, augmentation de la ventilation peu/pas nécessaire. Autorégulation du DSC préservée Marie Meyer – J-L Waeber

10 Pathophysiologie: Théorie de lalpha stat 22 octobre 2012 Marie Meyer – J-L Waeber Ils ont opté pour alpha-stat… Norvège: Kofstad (1996) Blood gases and hypothermia: some theoretical and practical considerations. Scan J of Clin and Lab Invest Suppl. UK: Royal College of Anesthetists, 2003 ( perso à auteur Bisson (2006) Correcting arterial blood gases for temperature: is it clinically significant? Nursing in Crit Care. The Hypothermia after Cardiac Arrest Group: (2002) Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. NEJM.

11 Pathophysiologie: Théorie du pH stat Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012 Hibernation Objectif: pH stable à 7.4, PCO2 à 5 kPa « réels », corrigés à la T° Acidose respiratoire Hypoventilation pour augmentation PCO2 Avantage théorique: pousse courbe dissoc. O2 Gche->Dte: meilleure oxygénation tissulaire pH de neutralité non conservé, fonctionnement enzymatique? Effet prouvé: (avantage/désavantage): vasodilatation augmente DSC DSC x 2, risque œdème cérébral, embolisation

12 Pathophysiologie: Conclusion Alpha Stat / pH Stat Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012 Pas encore de littérature solide pour choisir pH stat / alpha stat Aziz,Meduoye (2010) Is pH-stat or alpha-stat the best technique to follow in patients undergoing deep hypothermic circulatory arrest? Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery: conclusion: meilleur métabo cerebrovasculaire avec pH stat c/o lenfant, alpha stat c/o adulte «Logique scientifique» opte pour alpha stat pour ladulte hypotherme Chir Cardio-Vasc, SI- HUG utilisent alpha stat Importance de suivre le même modèle

13 Pathophysiologie: Troubles de la coagulation Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012 Etudes sur modèle porcins: Martini (2009) coagulopathy by hypothermia and acidosis:mechanisms of thrombin generation and fibrinogen availability. Trauma. Martini (2007) The effects of hypothermia on fibrinogen metabolism and coagulation function in swine. Metabolism Clinical and Experimental. Etude sang humain in-vitro Meng (2003) The effect of temperature and pH on the activity of factor VIIa: Implications for the efficacy of high-dose factor VIIa in hypoothermic and acidotic patients. Trauma. Baisse T°C = Baisse production Option thérapeutique: Substitution en facteur VIIa et Fibrinogène Plaquettes: Quantité idem avec baisse T°C Diminution du fonctionnement par baisse de production de thromboxane B2, T°C dépendante.

14 Victimes davalanches 22 octobre 2012 Poids neige: poudre 160kg/m3 (sumo) compact 480kg/m3 (3 sumos) Target for rescue Asphyxie lente Asphyxie rapide Trauma Strapazzon (2012) Electrical heart activity recorded during prolonged avalanche burial. Circulation Hypothermie (perte 0.7-9°/h ) Marie Meyer – J-L Waeber

15 Victimes davalanches 22 octobre 2012 Marie Meyer – J-L Waeber

16 Noyades 22 octobre 2012 Eau 2°C: -0.35°C/min (32°C en 14min, 28°C 25min) Immersion ou submersion Asphyxie avant hypothermie? Rescue death Marie Meyer – J-L Waeber

17 Qui réanimer ? 22 octobre 2012 REANON REA K+ < 12 mmol/L (avalanches) ACR observé Avalanchés > 35 min et/ou < 32 °C: ECG: FV ou Asystole + VA non obstruées Lésions létales évidentes Asphyxie prouvée avant hypothermie Marie Meyer – J-L Waeber Schaller MD, Fischer A and Perret CH (1990) Hyperkalemia. A prognostic factor during acute severe hypothermia. JAMA

18 Mythes et doutes Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012 T°C minimale de réanimation inconnue Temps maximal en ACR hypothermique sans séquelles neurologiques inconnu Valeurs de laboratoire pronostique (survie / non survie ) hormis K+, non validés Vitesse de réchauffement en CEC ou ECMO optimale inconnue (0.5,1,4,8°C/H)

19 Prise en charge HUG Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012 Exclure lésions létales Evaluation hémodynamique (probable inefficacité des médicaments à visée cardio-vasc < 30°), Rotem, gazo non corrigée à la T (alpha stat) Activité cardiaque «perfusion rythm» : Respecter bradycardie et bradypnée extrême, manipulation du patient «comme du cristal» réchauffement externe: Bair hugger(total body)/IFT, limiter shivering si pas sédaté Si ACR: Alarme ECMO (protocole en cours) vs CEC (4 ECMO dispo, 2 Opera/2 Ped ) Ruttmann E, Mair P (2007) Prolonged extracorporeal membrane oxygenation-assisted support provides improved survival in hypothermic patients with cardio circulatory arrest. J Thorac Cardiovasc Surg

20 Exemple de protocole de prise en charge Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

21 Exemple de protocole de prise en charge Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

22 International hypothermia registry Marie Meyer – J-L Waeber Pays participants Objectifs Recenser les hypothermes <32° Evaluer les traitements selon centres Efficacité des traitements Outcome 30 cas pour cette 1 ère année Défis Convaincre comités déthique (locaux et régionaux) Motivation des centres pour enregistrement cas 22 octobre 2012

23 International hypothermia registry Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012 PREHOSPITAL SECTIONHOSPITAL SECTION OUTCOME SECTION Accident Features Medical Features Type of accident Type of rescue Temperature Patient evaluation On site treatments Pre-rewarming management Rewarming data Intensive care after rewarming Patient evaluation Treatment Laboratory data Rewarming technique Laboratory data Post rewarming complications Glasgow outcome scale/ quality of life Neurological evaluation Complication Follow-up https://www.hypothermia-registry.org

24 Take home messages Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012 Si ACR, T°<32 et pas de CI formelles à la rea: Go for it! (les morts resteront morts) Suggérer (précocement) ECMO (ev.CEC) pour hypothermes en ACR Gazo: Suivre alpha stat (ne pas corriger T°/inscrire 37° au gazomètre ) Faire des ROTEM, sinon substituer fibrinogène et novoseven si hémorragie

25 Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre Merci


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