Hypothermie Accidentelle

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1 Hypothermie Accidentelle
Mythes et Réalités Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

2 Sommaire Etude de cas Définitions et chiffres clés
Pathophysiologie de l’hypotherme Victimes d’avalanches et noyés Qui réanimer? Mythes et doutes Prise en charge HUG International Hypothermia Registry Take home messages Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

3 Etude de cas Femme 65 ans disparue, lettre suicide
Retrouvée entre neige/ ruisseau, gasping Pompiers  ACR RCP SMUR  asystolie  T° 28°C  intub, adré total 8mg iv/trachéal (inefficace) isolation couverture survie. Arrivée HUG T° rect 22°C asystolie pH (T° non corrigée) 6.94, pCO2 6.3 pO BE-20 Lact 6.7 Bic 9.7 K+ 3.0 CEC 4°/h -> defi 120J à 30° efficace. Stop 16:05 à 35°, ad SIC 4jrs avec OAP, vasoplégie, confusion/agitation. 4:50 MCE MANUEL! ??? 2h20 0:00 7:00 7:15 7:30 9:45 12:05 Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

4 Définitions et chiffres clés
Hypothermie °C (non traumatique) (Danzl et al 1989) Légère 35°C  32°C Modérée 32°C  28°C Sévère < 28°C Grades de l’Hypothermie et symptomes Grades de l’hypothermie d’après AKOR SRK, 1998 Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

5 Définitions et chiffres clés
Records: 15.2°C enfant Nozaki N Engl J Med 13.7°C adulteGilbert Lancet 4°C singeLewis FJ J Appl Physiol 1°C rats Smith AU Ann NY Acad Sci 20 min ACR à 18-20°CTreasure T Ann R Coll Surg Engl Aucune séquelle neuro à long terme. 40 min: aucune séquelle neuro à court terme. Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

6 Définitions et chiffres clés
HUG chiffres selon code dossier «hypothermie»: 42 patients <32° moy: 3/an 14 décès sur 42 : survie 2/3 « Survival after accidental hypothermia and prolonged cardiac arrest is rare […] however, long term survival rates without sequela of 47% is higher than previously reported. » Walpoth et al (1997) NEJM Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

7 Pathophysiologie de l’hypotherme
Gestion du pH selon la température: théories de l’alpha-stat et pH-stat Troubles de la coagulation specifiques à l’hypothermie Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

8 Effets de la T° sur pH/solubilité des gaz
Pathophysiologie Théories de l’alpha stat/pH stat Effets de la T° sur pH/solubilité des gaz pH neutre selon T°C pH neutre = Rapport [H+]/ [OH-] constant Baisse T°C = Changement pH sans changement de l’acidité Baisse T°C = Augmentation solubilité CO2 (quantité tot. CO2 identique) Alpha-stat/pH-stat étudié pour hypothermie induite en chir cardiaque Davis: pH de neutralité (1958) On the importance of being ionized. Archives of Biochemistry and Biophysics pH 7.65 7.60 7.55 7.50 7.44 7.40 T°C 20 23 27 30 33 37 PCO2 kPa 2.5 2.9 3.4 3.8 4.6 5.3 Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

9 Pathophysiologie: Théorie de l’alpha stat
Poïkilothermes « sang froid » Objectif: maintenir pH 7.4, pCO2 5kPa /40mmHg sur échantillons NON corrigés à la T° pH neutre = Rapport [H+]/ [OH-] constant Ionisation du groupe imidazole de l’histidine inchangé selon T° (degré de dissociation alpha constant) = forme inchangée des protéines = fonctionnement optimal Imidazole alpha constant, nécessite contenu en CO2 maintenu constant Alcalose respiratoire relative Prod C02 diminué en hypothermie, augmentation de la ventilation peu/pas nécessaire. Autorégulation du DSC préservée Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

10 Pathophysiologie: Ils ont opté pour alpha-stat…
Théorie de l’alpha stat Ils ont opté pour alpha-stat… Norvège: Kofstad (1996) Blood gases and hypothermia: some theoretical and practical considerations. Scan J of Clin and Lab Invest Suppl. UK: Royal College of Anesthetists , 2003 ( perso à auteur Bisson (2006) Correcting arterial blood gases for temperature: is it clinically significant? Nursing in Crit Care. The Hypothermia after Cardiac Arrest Group: (2002) Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. NEJM. Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

11 Pathophysiologie: Théorie du pH stat Hibernation
Objectif: pH stable à 7.4, PCO2 à 5 kPa « réels », corrigés à la T° Acidose respiratoire Hypoventilation pour augmentation PCO2 Avantage théorique: pousse courbe dissoc. O2 Gche->Dte: meilleure oxygénation tissulaire pH de neutralité non conservé, fonctionnement enzymatique? Effet prouvé: (avantage/désavantage): vasodilatation augmente DSC DSC x 2, risque œdème cérébral, embolisation Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

12 Pathophysiologie: Conclusion Alpha Stat / pH Stat
Pas encore de littérature solide pour choisir pH stat / alpha stat Aziz,Meduoye (2010) Is pH-stat or alpha-stat the best technique to follow in patients undergoing deep hypothermic circulatory arrest? Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery: conclusion: meilleur métabo cerebrovasculaire avec pH stat c/o l’enfant, alpha stat c/o adulte «Logique scientifique» opte pour alpha stat pour l’adulte hypotherme Chir Cardio-Vasc, SI- HUG utilisent alpha stat Importance de suivre le même modèle Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

13 Pathophysiologie: Troubles de la coagulation Option thérapeutique:
Etudes sur modèle porcins: Martini (2009) coagulopathy by hypothermia and acidosis:mechanisms of thrombin generation and fibrinogen availability. Trauma. Martini (2007) The effects of hypothermia on fibrinogen metabolism and coagulation function in swine. Metabolism Clinical and Experimental. Etude sang humain in-vitro Meng (2003) The effect of temperature and pH on the activity of factor VIIa: Implications for the efficacy of high-dose factor VIIa in hypoothermic and acidotic patients. Trauma. Option thérapeutique: Substitution en facteur VIIa et Fibrinogène Plaquettes: Quantité idem avec baisse T°C Diminution du fonctionnement par baisse de production de thromboxane B2, T°C dépendante. Baisse T°C = Baisse production Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

14 Victimes d’avalanches
Poids neige: poudre 160kg/m3 (sumo) compact 480kg/m3 (3 sumos) Target for rescue Hypothermie (perte 0.7-9°/h) Trauma Asphyxie rapide Asphyxie lente Strapazzon (2012) Electrical heart activity recorded during prolonged avalanche burial. Circulation Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

15 Victimes d’avalanches
Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

16 Noyades Eau 2°C: -0.35°C/min (32°C en 14min, 28°C 25min)
Immersion ou submersion Asphyxie avant hypothermie? Rescue death Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

17 Qui réanimer ? REA NON REA K+ < 12 mmol/L (avalanches) ACR observé
Avalanchés > 35 min et/ou < 32 °C:  ECG: FV ou Asystole + VA non obstruées Lésions létales évidentes Asphyxie prouvée avant hypothermie Schaller MD, Fischer A and Perret CH (1990) Hyperkalemia. A prognostic factor during acute severe hypothermia. JAMA Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

18 Mythes et doutes T°C minimale de réanimation inconnue
Temps maximal en ACR hypothermique sans séquelles neurologiques inconnu Valeurs de laboratoire pronostique (survie / non survie ) hormis K+, non validés Vitesse de réchauffement en CEC ou ECMO optimale inconnue (0.5,1,4,8°C/H) Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

19 Prise en charge HUG Exclure lésions létales
Evaluation hémodynamique (probable inefficacité des médicaments à visée cardio-vasc < 30°), Rotem, gazo non corrigée à la T (alpha stat) Activité cardiaque «perfusion rythm» : Respecter bradycardie et bradypnée extrême, manipulation du patient «comme du cristal» réchauffement externe: Bair hugger(total body)/IFT, limiter shivering si pas sédaté Si ACR: Alarme ECMO (protocole en cours) vs CEC (4 ECMO dispo, 2 Opera/2 Ped ) Ruttmann E, Mair P (2007) Prolonged extracorporeal membrane oxygenation-assisted support provides improved survival in hypothermic patients with cardio circulatory arrest. J Thorac Cardiovasc Surg Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

20 Exemple de protocole de prise en charge
Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

21 Exemple de protocole de prise en charge
Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

22 International hypothermia registry
Objectifs Recenser les hypothermes <32° Evaluer les traitements selon centres Efficacité des traitements Outcome Pays participants 30 cas pour cette 1ère année Défis Convaincre comités d’éthique (locaux et régionaux) Motivation des centres pour enregistrement cas Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

23 International hypothermia registry
PREHOSPITAL SECTION HOSPITAL SECTION OUTCOME SECTION Accident Features Pre-rewarming management Glasgow outcome scale/ quality of life Type of accident Patient evaluation Neurological evaluation Type of rescue Treatment Complication Follow-up Medical Features Laboratory data Temperature Rewarming data Patient evaluation Rewarming technique On site treatments Laboratory data Intensive care after rewarming Post rewarming complications Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

24 Take home messages Si ACR, T°<32 et pas de CI formelles à la rea: Go for it! (les morts resteront morts) Suggérer (précocement) ECMO (ev.CEC) pour hypothermes en ACR Gazo: Suivre alpha stat (ne pas corriger T°/inscrire 37° au gazomètre ) Faire des ROTEM, sinon substituer fibrinogène et novoseven si hémorragie Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012

25 Merci . Marie Meyer – J-L Waeber 22 octobre 2012