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INTOXICATION ET ARRÊT CARDIOCIRCULATOIRE Service Réanimation Médicale Poitiers ARCO Juin 2008.

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1 INTOXICATION ET ARRÊT CARDIOCIRCULATOIRE Service Réanimation Médicale Poitiers ARCO Juin 2008

2 Mr R 47 ans Mr R 47 ans Sd dépressif depuis août dernier traité par Anafranil® et Tranxène® Sd dépressif depuis août dernier traité par Anafranil® et Tranxène® Hdm Hdm Le 24/04/08 en début daprès-midi malaise (trouble de conscience transitoire, un épisode de vomissement), patient conduit par son épouse aux urgences, il lui aurait dit avoir pris du Lexomil® Aux urg.: 15h37: TA 122/86, FC 64/min, SpO 2 95%, FR 25/min, température 37,9° C, dextro 1,34 g/l 16h15: modification scope

3 ECG aux urgences

4 Biologie aux urgences Hémogramme, coagulation normaux Hémogramme, coagulation normaux Ionogramme sanguin normal, fonction rénale normale, bilan hépatique : ASAT 19 UI/l, ALAT 16 UI/l, Bilirubine normale, Amylase 135 UI/l Ionogramme sanguin normal, fonction rénale normale, bilan hépatique : ASAT 19 UI/l, ALAT 16 UI/l, Bilirubine normale, Amylase 135 UI/l

5 Quel(s) toxique(s) évoquer?

6 Transfert en réa.: Conscient, hémodynamique conservée, bloc intracardiaque Recherche dinfo / toxicité de lif

7 Évolution et traitement Perte de conscience sur trouble de conduction majeur IOT et VM (Etomidate®, Tracrium®) Bicarbonate de sodium ml Fibrillation ventriculaire MCE, adrénaline, CCE, Xylocard® Au total 4 FV, 6 CEE ETT: choc cardiogénique avec asynchronisme VG Adrénaline, noradrénaline Discussion de lassistance circulatoire

8 Après 750 ml bicarbonate de sodium 84

9

10 CEC (début 20h08) Pose des canules artérielle fémorale profonde avec reperfusion fémorale superficielle, canule veineuse fémorale par chirurgien en chambre Pose des canules artérielle fémorale profonde avec reperfusion fémorale superficielle, canule veineuse fémorale par chirurgien en chambre Contrôle bonne position des canules en ETO Contrôle bonne position des canules en ETO Débit 4-4,5 l/min, vitesse de pompe tours/min Débit 4-4,5 l/min, vitesse de pompe tours/min Décharge VG incomplète mais suffisante Décharge VG incomplète mais suffisante Arrêt des drogues inotropes positives Arrêt des drogues inotropes positives Maintien PAM > 65 mmHg avec Noradrénaline® Maintien PAM > 65 mmHg avec Noradrénaline® Anticoagulation par héparine avec objectif TCA 2 fois le témoin Anticoagulation par héparine avec objectif TCA 2 fois le témoin Maintien protidémie > 50 g/l avec perfusion albumine si besoin Maintien protidémie > 50 g/l avec perfusion albumine si besoin

11 Après 3h de CEC

12 Hémoglobine 2 CG

13 TCA

14 Protidémie, albuminémie albumine20% 100 ml albumine20% 200 ml albumine20% 300 ml

15 Lactatémie

16 Kaliémie Bicarbonate de sodium 84

17 Natrémie

18 Hémorragie autour des canules le 25/04/08 au matin Hémostase chirurgicale au BO transfusion 2 CG Sevrage progressif de la CEC le 27/04/08 ETT normale le 29/04/08 Autoextubation le 01/05/08 Sorti du service le 06 mai sans séquelles

19 FOGD le 25/04/08 : au niveau fundique stase liquidienne et de fibres végétales Lavage gastrique : quelques débris, puis charbon activé FOGD le 30/04/08 : charbon Dosage taxol à Besançon : paclitaxel concentration faible (HPLC)

20 FOGD du 25/04/08

21 Botanique Taxus baccata

22 Arbre des cimetières Floraison : avril-mai Fructification : juillet-octobre Fruit rouge vermillon, grosse graine brune et luisante, pulpe = arille de saveur douceâtre et sucrée, de texture gélatineuse, graine très dure avec un goût amer Tout est toxique (taxine) sauf arille pour les animaux et les humains Mortalité quasi 100%

23 Clinique et constatations autopsiques Troubles digestifs Troubles cardiaques : plutôt troubles du rythme, bradycardie dans un cas, bloquage dans portion distale du système de conduction, dilatation ventriculaire (cf Pietsch) Troubles respiratoires Troubles neurologiques (mydriase, vertiges) (cf Pietsch)

24 Enquête du CAP de Lille : 110 cas recensés entre 1997 et % cas pas de signe (graine non mâchée, non attaquée par les sucs digestifs) Irritation peau 3% Signes digestifs 6%

25 Traitement Symptomatique Sonde de stimulation intracavitaire (article polonais) Ac antidigitaliques Pas de cas décrit de CEC

26 Toxicologie Dérivés alcaloïdes de la taxine (taxine A, taxine B, isotaxine B, paclitaxel) Substances dérivées de la taxane (taxol A, taxol B) Dose toxique calculée (3-6 mg/kg taxine) cf Wilson 3,5-dimethoxyphenol glycosides (taxicatine) : taux dans le sang intracardiaque reflète le type de préparation (cf Pietsch)

27 Bibliographie « 4 cases of poisoning with the extract of yew (Taxus baccata) needles » Feldman R, Chrobak J, Liberek Z, Szajewski J Pol Arch Med Wewn 1988 Jan; 79 (1): 26-9 « Sudden unexpected death due to Taxus poisoning. A report of five cases, with review of the literature » Van Ingen G, Visser R, Peltenburg H, Van Der Ark AM, Voortman M Forensic Sci Int Sep; 56 (1): 81-7 « Suicidal yew leave ingestion phloroglucindimethylether (3,5- dimethoxyphenol) as a marker for poisoning from Taxus baccata » Musshoff F, Jacob B, Fowinkel C, Daldrup T Int J legal Med 1993; 106 (1): « English yew poisoning in 43 cattle » Panter KE, Molyneux RJ, Smart RA, Mitchell L, Hansen S J Am Vet Med Assoc 1993 May 1; 202(9):1476-7

28 Bibliographie « Taxines : a review of the mechanism and toxicity of yew (Taxus spp.) alkaloids » Wilson CR, Sauer J, Hooser SB Toxicon Feb-Mar; 39(2-3): « Hypertonic sodium bicarbonate for Taxus media-induced cardiac toxicity in swine » Ruba AM, Tanen DA, Graeme KA, Curry SC, Miller MB, Gerkin R, Reagan CG, Brandon TA Acad Emerg Med 2002 Mar; 9(3): « Intoxication with taxus baccata : cardiac arrhythmias following yew leaves ingestion » Willaert W, Claessens P, Vankelecom B, Vanderheyden M Pacing Clin Electrophysiol Apr; 25: « A comparative study of five fatal cases of Taxus poisoning » J. Pietsch, K. Schulz, U. Schmidt, H. Andreses, B. Schwarze, J. Dressler Int J Leg Med 2006


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