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Surveillance des Porteurs de Prothèses Valvulaires Bernard Iung Groupe Hospitalier Bichat - Claude Bernard.

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1 Surveillance des Porteurs de Prothèses Valvulaires Bernard Iung Groupe Hospitalier Bichat - Claude Bernard

2 Pathologie des Porteurs de Prothèses Prothèses Mécaniques –Risque thrombo-embolique –Traitement anticoagulant Hémorragies Bioprothèses –Dégénerescence Tous types –Endocardite infectieuse + Cardiopathie sous-jacente VG, coronaires, autres valves…

3 Etude des Vétérans (Hammermeister et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:1152-8) 575 patients opérés entre 1977 et 1982 – Suivi à 15 ans

4 (Oxenham et al. Heart 2003;89:715-21) Edinburgh Heart Valve Trial 541 patients randomisés entre 1975 et 1979 (Bjork-Shiley ou Hancock / Carpentier Edwards) Suivi à 20 ans

5 Facteurs du Risque Thromboembolique 1. Le Patient –âge –rythme –ATCD dembolie –prothèse site type 2 catégories –Faible risque (prothèses aortiques à ailettes en rythme sinusal) –Risque élevé (autres) (Cannegieter et al. N Engl J Med 1995;333:11-7)

6 (Butchart et al. Heart Valve Disease. A guide to patient management after surgery. Informa Heathcare 2006) Risque Thromboembolique des Prosthèses Mécaniques Données Observationnelles

7 Facteurs du Risque Thromboembolique 2. Le Traitement Anticoagulants –INR cible –anticoagulation effective (stabilité) –type de surveillance Anti-agrégants plaquettaires –complémentarité d'action avec les AVK (prothèses, athérome associé) –… mais aussi du risque hémorragique

8 Anticoagulation des Prothèses INR cible et rapport Bénéfice / Risque (Cannegieter et al. N Engl J Med 1995;333:11-17) Adapter au risque individuel ++ – prothèse – patient

9 Diminution de l'incidence des hémorragies avec une anticoagulation modérée chez des patients sélectionnés Anticoagulation des Prothèses Rôle de l'INR Cible

10 AREVA Risques Relatifs d'Evénement INR comparé à INR (Circulation 1996;94: )

11 Décès vasculaire ou ATE Majeur ou hémorragie cérébrale non fatale ou décès par hémorragie RR 77% [44-91]RR 61% [24-80] (Turpie et al. N Engl J Med 1993;329:524-9) Aspirine + AVK 370 patients randomisés aspirine vs. placebo (AVK INR [ ])

12 Aspirine + AVK Détail des Evénements (Turpie et al. N Engl J Med 1993;329:524-9)

13 Anti-Agrégants + AVK Méta - Analyse : Risque Thrombo-Embolique (Massel et al. J Am Coll Cardiol 2001;37:569-78)

14 Anti-Agrégants + AVK Méta - Analyse : Hémorragies Majeures (Massel et al. J Am Coll Cardiol 2001;37:569-78)

15 Recommandations Prothèses aortiques à faible risque thrombo-embolique –double-ailette ou Medtronic-Hall –rythme sinusal sans dilatation de l'OG INR *$§ –pas d'antécédent embolique Autres prothèses aortiques –première génération INR * –+ FA ou ATCD emboliques INR $§ INR ASA § Prothèses mitrales INR * INR $§ INR ASA § * ESC GuidelinesEur Heart J 2007;28: $ ACC / AHA Guidelines Circulation 2008;118:e523-e661 § 8th ACCP Consensus Chest 2008;133Suppl:593S-629S

16 VHD Guidelines Slide-set © 2007 European Society of Cardiology Risk Factors for Thromboembolism Prosthesis thrombogenicityProsthesis thrombogenicity Low : Carbomedics (aortic position), Medtronic Hall, Low : Carbomedics (aortic position), Medtronic Hall, St. Jude Medical (without Silzone) St. Jude Medical (without Silzone) Medium : Bjork-Shiley, other bileaflet valves Medium : Bjork-Shiley, other bileaflet valves High : Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards High : Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards Patient-related risk factorsPatient-related risk factors - mitral, tricuspid, or pulmonary valve replacement - previous thromboembolism - atrial fibrillation - left atrial diameter > 50 mm - left atrial dense spontaneous contrast - mitral stenosis of any degree - left ventricular ejection fraction < 35% -hypercoagulable state Prosthesis thrombogenicityProsthesis thrombogenicity Low : Carbomedics (aortic position), Medtronic Hall, Low : Carbomedics (aortic position), Medtronic Hall, St. Jude Medical (without Silzone) St. Jude Medical (without Silzone) Medium : Bjork-Shiley, other bileaflet valves Medium : Bjork-Shiley, other bileaflet valves High : Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards High : Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards Patient-related risk factorsPatient-related risk factors - mitral, tricuspid, or pulmonary valve replacement - previous thromboembolism - atrial fibrillation - left atrial diameter > 50 mm - left atrial dense spontaneous contrast - mitral stenosis of any degree - left ventricular ejection fraction < 35% -hypercoagulable state

17 VHD Guidelines Slide-set © 2007 European Society of Cardiology Antithrombotic Therapy of Mechanical Prostheses Prosthesis thrombogenicity Patient-related risk factors No risk factor 1 risk factor 1 risk factor Low Medium High Target INR Association of antiplatelet drugs – Coronary artery disease or other atherosclerotic disease – Recurrent embolism despite adequate INR

18 Recommandations ACC/AHA 2008 (Circulation 2008;118:e )

19 Durée cumulée hors bornes – AREVA 33% – ISCOAT 32% (Palaretti et al. Lancet 1996;348:423-8) – A. Fib cohort53% (Samsa et al. Arch Intern Med 2000;160:967-73) Variabilité excessive Implications pronostiques ? Comment améliorer la stabilité de l'INR ? Variabilité de l'Anticoagulation

20 Stabilité de l'Anticoagulation Survie (Butchart et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:715-23) Prothèses AortiquesProthèses Mitrales 1272 pts avec prothèse mécanique (625 RVA, 647 RVM)

21 Stabilité de l'Anticoagulation Survie – Analyse Multivariée (Butchart et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:715-23)

22 Surveillance de l'Anticoagulation Cliniques d'Anticoagulants Comparison non randomisée de 2 groupes de 145 et 183 patients Contrôle de l'INR –64% vs. 51% (p<0.001) pour INR cible [ ] –40% vs. 37% (p<0.001) pour INR cible [ ] Diminution des hémorragies majeures 1.6 vs. 3.9 pour 100 pts-année (p<0.05) (Chiquette et al. Arch Intern Med 1998;158:1641-7)

23 Avantages théoriques –Meilleure acceptation –Mesures plus fréquentes –Éducation indispensable Meta-analyse –14 études randomisées (3049 patients) dont 3 avec prothèses mécaniques –Dont 7 études avec auto-adaptation des doses dAVK (Heneghan et al. Lancet 2006;367:404-11) Amélioration de l'Equilibre Auto-Mesure

24 (Heneghan et al. Lancet 2006;367:404-11) Auto-Mesure de lINR Accidents Thrombo-Emboliques

25 (Heneghan et al. Lancet 2006;367:404-11) Auto-Mesure de lINR Accidents Hémorragiques Majeurs

26 (Heneghan et al. Lancet 2006;367:404-11) Auto-Mesure de lINR Mortalité

27 Anticoagulation des Prothèses Valvulaires Chirurgie Extra-Cardiaque

28 (Gohlke Heart 2000;84:567-72) Risque lié à la Procédure * (sans angioplastie / stent) Risque Thromboembolique et Hémorragique

29 Soins Dentaires sous AVK 2014 procédures de soins dentaires sous AVK (774 pts) 12 patients (1,5%) ont eu un saignement local 5 /12 avaient une anticoagulation excessive (Wahl Arch Intern Med 1998;158:1610-6) 2389 extractions dentaires sous AVK 2 patients (0,1%) ont eu un saignement sévère 34 patients (1,4%) ont eu une réintervention, le plus souvent en ambulatoire (Gaudy et al. Arch Mal Cœur 2005;98:859-66) Methodes Evaluation du risque (selon INR cible et geste dentaire) Contrôle de lINR Techniques spécifiques, hémostase locale

30 Larrêt systématique du traitement par AVK avant une intervention de chirurgie buccale, parodontale ou implantaire nest pas justifié. La valeur de lINR doit être stable et inférieure à 4. Une prise en charge hospitalière est obligatoire si lINR est supérieur à 3 si le risque hémorragique élevé risque médical associé association AVK / AAP. la mise en place dun matériau hémostatique résorbable intra alvéolaire doit être systématique. relais par HBPM ou dHNF doit rester exceptionnel. utilisation colle biologique et/ou dagent antifibrinolytique conseillée. prescription concomitante de miconazole contre-indiquée Toute autre prescription doit faire rechercher une éventuelle interaction avec les AVK. Les anesthésies loco-régionales sont contre-indiquées. Recommandations SFMBCB-SFC 2006

31 Arbre décisionnel (www.societechirbuc.com/Recommandations)www.societechirbuc.com/Recommandations)

32 Endoscopie Digestive et Anticoagulants Oraux Le risque hémorragique dépend : -Du risque hémorragique spontané de la procédure endoscopique (élevé si > 1%) -De laccessibilité à une hémostase endoscopique -Du risque de perforation lié à la procédure (Recommandations SFED Endoscopy 2006;38:632-8)

33 Procédures à faible risque faisables sous AVK –Gastroscopie par voie buccale ± biopsies –Rectosigmoïdoscopie ± biopsies –Coloscopie sans polypectomie ± biopsies –Échoendoscopie diagnostique –CPRE sans sphinctérotomie ± biopsies –Entéroscopie ± biopsies (Recommandations SFED Endoscopy 2006;38:632-8) Endoscopie Digestive et Anticoagulants Oraux

34 Procédures à risque hémorragique nécessitant un relais des AVK –Macrobiopsie ou polypectomie gastrique –CPRE avec sphinctérotomie endoscopique –Coloscopie avec polypectomie –Mucosectomie, ampullectomie –Traitement de varices oesophagiennes ou gastriques –Gastrostomie percutanée –Dilatation des sténoses digestives –… (Recommandations SFED Endoscopy 2006;38:632-8) Endoscopie Digestive et Anticoagulants Oraux

35 Risque thromboembolique –Estimé à 0,1% pour 3 jours –Extrapolation de taux dembolies sans anticoagulant (ACC/AHA guidelines, Kearon et al. N Engl J Med 1997;336: ) Risque thromboembolique de 1.6% (29/1868 pts) dans une revue de 31 séries de gestes invasifs sous anticoagulants (Dunn and Turpie. Arch Intern Med 2003;163:901-8) Parmi 493 patients ayant eu un arrêt des AVK pour geste dentaire, 5 (1%) ont eu un accident embolique sévère (Wahl Arch Intern Med 1998;158:1610-6) Arrêt des AVK sans Substitution avec une Prothèse Mécanique

36 Anticoagulation et Chirurgie Majeure Avant et Après l'Intervention Interruption des AVK ( 3 jours) et substitution par une héparine non fractionnée quand INR < 2,0 (faible risque) ou < 2,5 (risque élevé) Arrêt de lhéparine 6 heures avant lintervention Reprise de l'héparine 6 à 12 heures après l'intervention si possible compte-tenu de la chirurgie, voie IV favorisée Reprise des antivitamines K 1 à 2 jours après la chirurgie Arrêt de l'héparine quand l'INR est > 2,5 (Gohlke et al. Heart 2000;84:567-72) (ESC Guidelines 2007; 28:230-68)

37 Héparines de Bas-Poids Moléculaire HNF traitement de référence HBPM Anticoagulation plus stable qu'avec l'HNF Sécurité démontrée uniquement dans de petites séries non randomisées Thromboses de prothèses rapportées sous HBPM Pas dAMM Mais très utilisées et incluses dans les recommendations Relais par HBPM selon les recommandations À dose curative en 2 injections (100 U anti-Xa /Kg x2 / 24h) Activité anti-Xa 0,5-1 U/ml

38 Anticoagulation des Prothèses Valvulaires En Post-Opératoire Après Chirurgie Cardiaque

39 Complications Thrombo- Emboliques Post-Opératoires 1. Evénements Cliniques (Butchart et al. Circulation 1991;84(suppl.III):61-69) Taux linéarisés d'événements thrombo-emboliques pour 100 pts-année :

40 Thromboses Obstructives (0.5 à 3 pour 100 pts-année) Thromboses Non-obstructives - souvent asymptomatiques - détectées uniquement en ETO - fréquence > événements cliniques Complications Thrombo- Emboliques Post-Opératoires 2. Thromboses Prothétiques

41 230 pts randomisés après RVM (aspirine 200 mg/j. ou placébo) ETO multiplan à J+9 et 5è mois; suvi clinique à 1 an) (Laffort et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:739-46) Pratiques en Anticoagulation Post-Opératoire 3. Antiagrégants Plaquettaires

42 Anticoagulation Post-Opératoire " Recommandations " Anticoagulation précoce, efficace et stable –héparine IV précoce –AVK avec INR cible Aspirine –chez les patients à haut risque –en l'absence de risque de saignement, –faible dose ( mg/24h.) ETO Post-opératoire : –systématique chez les patients à risque (RVM) détection précoce des thomboses non-obstructives stratification du risque

43 Anticoagulation Post-Opératoire des Bioprothèses Aortiques Recommandations –AVK 3 mois (ESC) –AVK 3 mois + aspirine (ACC/AHA) –AVK non nécessaires (ACCP 2008, EACTS 2008) Registre ACTION –Evaluation du traitement anticoagulant post-opératoire après RVA utilisant une prothèse Saint-Jude Epic dans 48 centres de 13 pays (10 pays européens, Canada, Inde et Israël) –Questionnaire adressé aux praticiens (Colli et al. Eur J Cardiothorac Surg 2008;33:531-6)

44 Pratiques : Registre ACTION (Anti Coagulation Treatment Influence ON postoperative patients) (Colli et al. Eur J Cardiothorac Surg 2008;33:531-6) RVA isoléRVA + pontage AVK + aspirine 20%39% AVK seuls43%24% Aspirine seule 33%37% Aucun tt.4%0%

45 Anticoagulation des Prothèses Valvulaires Grossesse

46 Grossesse et Cardiopathies Opérées Bon pronostic hémodynamique Problème en cas de prothèse sous anticoagulants –Anticoagulants oraux : embryopathies ( 5%), avortements au 1er trimestre (surtout 6-12 semaines) –Héparine : risque thrombo-embolique En pratique –Pas de consensus pour le 1er trimestre (choix collégial++) –Anticoagulants oraux aux 2è et 3è trimestres –Relais par héparine à 36 semaines accouchement Eviter les prothèses mécaniques chez la femme jeune

47 Prothèses Mécaniques et Grossesse (Chan et al. Arch Interm Med 2000;160:191-6) 1234 grossesses chez 976 patientes (2/3 de prothèses mitrales)

48 Chirurgie Valvulaire et Grossesse Privilégier la chirurgie conservatrice ou les substituts biologiques chez la femme jeune En cas de traitement anticoagulant –Pas de solution idéale pour les 3 premiers mois –Après information de la patiente, évaluer le risque thromboembolique, la dose d'AVK (risque faible si coumadine < 5 mg/24 h.) (Vitale et al. J Am Coll Cardiol 1999;33: ) Programmer l'accouchement, si possible par voie basse, après un relais héparinique à la 36è semaine Antibioprophylaxie

49 Surdosage en AVK Pas dhémorragie ou hémorragie mineure En cas dhémorragie grave Hospitalisation, PPSB + Vit. K (objectif INR < 1,5) (www.has-sante.fr)

50 Hémorragie Grave sous AVK (www.has-sante.fr)

51 Dégénérescence de Bioprothèse Rôle de lAge (Grunkemeier et al. (Jamieson et al. J Thorac Cardiovasc Surg Ann Thorac Surg 1994;108:709-18) 1998;66:S40-3)

52 Interrogatoire –Symptômes –ATE, Hémorragies –Suivi du traitement AVK (carnet) –Prévention de l'endocardite Auscultation Comparative ECG, Radio de thorax Biologie Suivi des Porteurs de Prothèses Suivi Cardiologique Annuel

53 Echographie des Prothèses Fonctionnement normal –Gradient, fuites physiologiques Evaluation comparative ++ Pathologie (ETT, ETO) Thromboses –obstructives ou non-obstructives Dégénerescence de bioprothèse –signes directs –signes indirects (sténose, fuite) Fuite paraprothétique Endocardite

54 Echographie des Prothèses Limites ETT –réverbérations : faux +, faux - –cônes d'ombre : faux – Supériorité ETO –valve mitrale –valve aortique partie postérieure mal vue en ETT partie antérieure mal vue en ETO ++ Suspicion d'endocardite ETO de première intention

55 Echocardiographie Prothèse Cardiopathie de base –en cas de modification –Bioprothèses –Après 5 ans en position mitrale –Après 7 ans en position aortique –Systématique : pas de consensus (recommandation IIb ACC / AHA) Bilan post-opératoire 1 mois après la sortie de l'hôpital Clinique, ECG, RX, biologie, ETT Suivi des Porteurs de Prothèses

56 Le suivi est avant tout clinique Evénements sont liés à la prothèse –Mécanique: prévention++ et dépistage –Bioprothèses: dépistage –Endocardite: prévention, dépistage précoce Nécessité d'une évaluation précise de référence (3 mois post-op) Conclusion Appliquer les recommandations Les améliorer…


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