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Méthodes dévaluation des pratiques professionnelles ---- B Guidet UFR de médecine de Paris VI.

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1 Méthodes dévaluation des pratiques professionnelles ---- B Guidet UFR de médecine de Paris VI

2 Un contexte favorable Obligation réglementaire Agenda des « médecins seniors » surchargé Nouvelle gouvernance : T2a et pôle Gestion déquipe : RTT, repos compensateur… Activité de recherche ……. Demande des usagers et des pouvoirs publics

3 - Fc absolue (Nb. Publi RP) -Fc relative (Nb. Publi RP / Total Publi) Mots clé : Guidelines, Practice guideline, Conference consensus,... Publications MEDLINE « Recommandations professionnelles »

4 La nature de la recommandation Les modes diffusion Les acteurs Lenvironnement Facteurs dadhésion à la démarche

5 Démarche qualité Intégrée à la pratique Pertinente pour les acteurs de terrain « Indolore » Formalisation de ce qui est déjà fait Le choix des thèmes prime sur les méthodes et les outils

6 Implications des étudiants dans les programmes « qualité » Formation active Pédagogie interactive Sentiment dappartenance à léquipe Tutorat naturel Et ça marche….

7 Quelques exemples de travaux dévaluation menés avec des étudiants en réanimation à SA Analyse du respect des recommandations dhygiène des mains Analyse de lécart entre le nombre de calories prescrites et le nombre de calories réellement reçues par le patient Respect des protocoles dadministration des antibiotiques Respect des protocoles « douleur » Pertinence de la check-list « transport intra hospitalier dun patient ventilé artificiellement. HBPM en réanimation Indications Respect des contre indications Surveillance

8 Les 6 méthodes publiées damélioration de la qualité (Opuscule publié par la HAS) Revue de pertinence des soins (RPS) Revue de Morbi Mortalité (RMM) Chemin Clinique (CC) Maîtrise Statistique des Processus en santé (MSPS) = Suivi dindicateurs Audit Clinique (AC) Audit Clinique Ciblé (ACC)

9 6 nouvelles méthodes complémentaires orientées vers la médecine ambulatoire Les groupes de pairs Les réseaux de soins Les réunions de concertation pluridisciplinaire en cancérologie Les staffs protocolisés Les visites académiques Les suivis dindicateurs de performance

10 4 approches Comparaison Processus Problème Indicateur

11 Comparaison REVUE DE PERTINENCE Déf. : Évaluer ladéquation des soins aux besoins des patients Référence 44 de la version 2 Smeets P. International Journal for Quality in Health Care, 2000

12 Exemples (ref 44) Pertinence des endoscopie bronchiques Zoom sur les gestes invasifs Pertinence de la prescription des peptides natriurétiques de type B Ensemble de lhôpital Zoom sur le SAU

13 Processus CHEMIN CLINIQUE Planification de lensemble des actions à mettre en œuvre pour une prise en charge précise par pathologie. Clinical pathways Integrated care pathways Campbell H. BMJ 1998

14 Application à la problématique du sepsis sévère Recommandations issues des sociétés savantes et organisations suivantes : ADARPEF GFRUP SAMU DE FRANCE SFAR SFMU SPILF SRLF

15 EPP prise en charge du sepsis sévère Chemin clinique Objectif 1 : diffusion des recommandations Objectif 2 : poser rapidement le diagnostic de SS Objectif 3 : assurer la prise en charge initiale (H0-H1) Monitorage Remplissage Vasopresseurs si hypotension menaçante Examens biologiques dont dosage du lactate Prélèvements microbiologiques dont au moins une HC Antibiothérapie à large spectre

16 Chemin clinique (suite) : Objectif 4 : prise en charge de H1 à H6 Pose de KT artériel et central Évaluation hémodynamique PVC, DeltaPP, écho Mesure répétée de ScvO2 Mesure Hb Titrer le remplissage Évaluer lindication des inotropes Rechercher et traiter le foyer infectieux Réaliser à nouveau des prélèvements

17 Chemin clinique (suite) : Objectif 5 : dans les 24 premières heures Protéine C activée en fonction du protocole du service Contrôle glycémique en fonction du protocole du service Test au synacthène et corticothérapie en fonction du protocole du service Transmission du dossier entre SAU et Réanimation Information de la famille Concertation avec léquipe soignante Recherche de directive anticipée du patient

18 Indicateurs Indicateurs COMPAQH: Indicateurs COMPAQH (1) : ex : Infarctus aigu du myocarde 5 Indicateurs, 60 dossiers Indicateur 1 : Nb de patients sous aspirine à la sortie / Nb dIAM Indicateur 2 : Nb de patients sous BB à la sortie + patients CI BB / Nb dIAM Indicateur 3 : Nb patients sensibilisés aux RHD / Nb dIAM Indicateur 4 : Nb dossiers avec conseil arrêt tabac / Nb IAM fumeur Indicateur 5 : Nb de prescription bilan lipidique / Nb IAM (1) COMPAQH : Coordination pour la Mesure de la Performance et lAmélioration de la Qualité Hospitalière – INSERM HAS DHOS Suivis dindicateurs de performance

19 Les méthodes damélioration de la qualité Revue de pertinence des soins (RPS) Revue de Morbi Mortalité (RMM) Chemin Clinique (CC) Maîtrise statistique des processus en santé (MSPS) Audit Clinique (AC) Audit Clinique Ciblé (ACC)

20 AUDIT CLINIQUE 6 ETAPES Choix du thème Construction du référentiel Choix du protocole dévaluation Mesure Analyse des résultats Plan damélioration et de suivi Comparaison OBrien T. Cochrane Library 2003

21 ACC et pneumonies communautaires CD rom : laudit clinique en établissements de santé Publié par lANAES Octobre 2004 Service dévaluation des pratiques

22 ACC et pneumonies communautaires Critères diagnostiques Diagnostic clinique Critère 1 - Il existe des arguments cliniques évocateurs dune pneumonie infectieuse parmi les signes suivants : fièvre > 37,8 C ; FC > 100/min ; FR> 25/min ; douleur thoracique (latéralisée) ; signes en foyer à l'examen (matité, diminution du murmure vésiculaire, crépitants localisés, souffle tubaire) ; Critère 2 - Cette pneumonie est communautaire Diagnostic radiologique Critère 3 - Un premier examen radiologique a été réalisé dans les 12 heures suivant ladmission ou lapparition des signes cliniques Critère 4 - Lexamen radiologique est de qualité suffisante Critère 5 - Lexamen radiologique montre une image évocatrice

23 Critères portant sur lÉvaluation de la gravité et des facteurs de risque Critère 1 - Les éléments cliniques permettant dévaluer la gravité de linfection sont recueillis : Critère 2 - Les facteurs pouvant constituer un risque dévolution défavorable sont recueillis : Critère 3 - Le mode de prise en charge est adapté à la gravité et au risque : la prise en charge peut être ambulatoire (niveau 1) sil ny a pas de signes de gravité et pas ou un seul facteur de risque ; lhospitalisation est médicalement justifiée (niveau 2) sil existe un signe de gravité ou sil existe deux facteurs de risque ; critères permettant dévaluer la nécessité dune prise en charge en soins intensifs (niveau 3). Critère 4 - Les signes complémentaires de gravité sont recueillis : Critère 5 - Le mode de prise en charge à lhôpital est adapté au niveau de gravité.

24 Critères portant sur les examens complémentaires Examens microbiologiques Critère 1 - Les explorations microbiologiques sont adaptées au niveau de gravité Niveau 1 : aucun examen microbiologique nest nécessaire. Niveau 2 : il est recommandé de réaliser : au moins une hémoculture ; éventuellement : bactériologie de lexpectoration. Niveau 3 : il est recommandé de réaliser en plus : une bactériologie bronchique par aspiration protégée ou fibroscopie ; une recherche dantigènes urinaires de L. pneumophila. Autres examens complémentaires Critère 2 - Les autres examens biologiques sont adaptés au niveau de gravité et de risque. Niveau 1 : aucun examen complémentaire nest nécessaire. Niveau 2 : il est recommandé de réaliser : un hémogramme ; des gaz du sang ; une mesure percutanée de la SpO2 ou des gaz du sang ; une biochimie sanguine (urée, créatinine, natrémie) ; un bilan de coagulation minimum. Niveau 3 : examens rendus nécessaires par le niveau de gravité.

25 Critères portant sur lantibiothérapie initiale probabiliste Délai de mise en œuvre du traitement Critère 1 - Lantibiothérapie est débutée dans les 8 heures qui suivent ladmission à lhôpital. Choix de lantibiothérapie Critère 2 - Lantibiothérapie est adaptée au niveau de gravité et de risque. Niveau 1 : amoxicilline PO ou macrolide PO (non recommandé si âge > 40 ans). (NB : si allergie aux -lactamines et âge > 40 ans : quinolone antipneumocoque PO). Niveau 2 : amoxicilline (PO ou parentéral) ou amoxicilline/clavulanate (PO ou parentéral) ou céphalosporine 3G (parentéral) ; et éventuellement : macrolide ou quinolone (PO ou parentéral). Niveau 3 : amoxicilline/clavulanate ou céphalosporine 3G (parentéral) ; et obligatoirement macrolide ou quinolone (parentéral). Posologie des antibiotiques Critère 3 - La posologie des antibiotiques est conforme aux recommandations.

26 Critères portant sur ladaptation du traitement Critère 1 - Les éléments de surveillance de lévolution sont recueillis : courbe thermique ; signes fonctionnels respiratoires ; SpO2. Critères 2 - Il existe dans le dossier une trace de lanalyse de lévolution du patient au troisième jour. Critère 3 - En labsence damélioration au troisième jour : une radiographie thoracique de contrôle est réalisée ; lévolution est confrontée aux données microbiologiques ; un avis spécialisé est demandé. Critère 4 - En cas damélioration du patient une adaptation de lantibiothérapie est envisagée

27 Critères portant sur la durée du tt, la sortie de lhôpital, les résultats Durée du traitement antibiotique (cette durée comprend le traitement prescrit à la sortie du patient). En absence de documentation bactériologique le traitement est poursuivi 10 jours après obtention de lapyrexie (température < 37,8 °C). En présence dune documentation bactériologique, la durée de lantibiothérapie est adaptée au germe supposé responsable de linfection (voir tableau). Indicateurs de résultats : les résultats de la prise en charge des pneumonies peuvent être évalués sur les indicateurs suivants, à interpréter en fonction du niveau de gravité et de risque : délai dobtention de lapyrexie ; durée du séjour hospitalier ; complications ; décès.

28 Grille Date (et heure) de début des symptômes : _ _ /_ _ / _ _ _ _ (_ _ h) Signes cliniques OuiNonPas noté Fièvre (T > 37,8 °C) Tachycardie (> 100/min) Polypnée (FR > 25/min) Douleur thoracique (latéralisée) Signes en foyer à l'examen : matité baisse du murmure vésiculaire crépitants localisés souffle tubaire Absence d'infection des voies aériennes respiratoires hautes Caractère communautaire Signes apparus avant 48 heures d'hospitalisation Plus de 7 jours après un séjour dans un établisst de santé

29 Pourquoi ce choix à lhôpital St Antoine Nombre de patients par an : 576 Transversalité : SAU Pneumologie, maladies infectieuses, médecine interne Polyclinique Réanimation Centre dendoscopies bronchiques Laboratoire de microbiologie Marge damélioration

30 Résultats thèse de médecine Analyse rétrospective de dossiers Hospitalisation par excès des formes peu graves Sur prescription dexamens à visée microbiologique Sur prescription dantibiotiques Absence dévaluation systématique à la 72ème heure Durée de séjour trop longue

31 Utilisation des r é sultats de l EPP Analyse des écarts par rapport aux résultats attendus Propositions daméliorations Mise en œ uvre et suivi de ces actions Évaluation de leur mise en oeuvre et de leur impact par le suivi dindicateurs : mesurables, sensibles, spécifiques en nombre limité, de recueil simple et standardisé

32 Conclusion La démarche évaluative est intégrée à la pratique Les étudiants peuvent contribuer à analyser les dossiers La méthode utilisée doit être adaptée à la question et doit tenir compte de la faisabilité bénéfice pour les patients


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