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Capacité de discernement Samia Hurst Consultante – Conseil déthique clinique HUG Institut déthique biomédicale Faculté de médecine, UNIGE.

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1 Capacité de discernement Samia Hurst Consultante – Conseil déthique clinique HUG Institut déthique biomédicale Faculté de médecine, UNIGE

2 Proposition clinique Capacité de discernement Consentement Absente Accord Refus Présente Refus Lacte proposé est illicite On y va …Urgence: Décision selon volonté présumée et intérêtobjectif du patient. Hors urgence: Représentant légal Idem…mais attention: Tenir compte de la contrainte en évaluant lintérêt du patient.

3 Respecter les choix des patients, ce nest pas une nécessité anodine. Les respecter comme individu, même lorsque lidentité physique, psychologique et sociale est atteinte par une maladie. Les reconnaître comme personnes à part entière Viser leur bien avec intelligence Une question dautonomie…

4 La capacité de discernement est présumée; donc pour linvalider, il faut une cause légale dincapacité. …et de loi en raison de son jeune âge, de déficience mentale, de troubles psychiques, divresse ou dautres causes semblables

5 Léthique à léchelle humaine La capacité de discernement cest la capacité de: – Comprendre les informations pertinentes – Apprécier leur importance dans sa situations concrète – Raisonner avec ces éléments de façon cohérente – Exprimer un choix Tolérance Risque Grisso T, Appelbaum PS. Assessing Competence to Consent to Treatment. A Guide for Physicians and Other Health Care Professionals

6 Léthique à léchelle humaine La capacité de discernement, ce nest pas: Une mesure du résultat – On évalue la capacité, la façon dont un choix est fait, et non le résultat. Un choix stupide peut être autonome. Une mesure daccord avec le médecin – Un choix autonome peut être contraire à lavis médical. Mesurable sur le « Mini Mental State » – Ni la démence ni une autre pathologie psychiatrique ne signifient, par leur seule présence, quun patient nest pas capable de discernement Une mesure de la perfection dune décision – Elle est suffisante ou insuffisante. La perfection nest pas requise.

7 Évaluer la capacité de discernement 1.Quel est le choix? 2.Quels sont les éléments essentiels, que le patient doit avoir compris? 3.Le patient a-t-il compris les éléments essentiels? 4.Est-il capable de raisonner avec ces éléments? 5.Les applique-t-il à sa propre situation? 6.Exprime-t-il un choix? 7.Une pathologie psychiatrique est-elle présente et susceptible daffecter sa capacité de discernement? – Si oui, envisager une évaluation psychiatrique Si non, puis- je y remédier? Lévaluation de la capacité de discernement est une conversation structurée avec votre patient. Mais il y a aussi des outils…

8 Questionnaire de Silberfeld QuestionsRéponses 1. Pouvez-vous donner un résumé de la situation? Problème chronique (1) ou Problème aigu (1) 2. Quel traitement souhaiteriez-vous si vous vous trouviez dans cette situation? Réponse claire (1) 3. Pouvez-vous nommer un autre choix possible pour vous? Un autre choix de traitement (1) 4. Quelles sont les raisons de votre choix?Une raison valable (1) 5. Quels sont les problèmes associés à votre choix de traitement ? Un problème (1) 6. Que signifiera votre décision pour vous et votre famille ? Pour le patient (1) Pour la famille (1) 7. Quel effet à court terme aura le traitement ?Effet à court terme (1) 8. Pouvez-vous penser à un effet à long terme ?Effet à long terme (1) 9. Pouvez-vous répéter quel traitement vous souhaitez ? Répétition de la réponse à la question 2 (1) Total :Min 6/10 Silberfeld M, Nash C, Singer PA. Capacity to complete an advance directive. J Am Geriatr Soc 1993;41: Traduction française: J.-B. Wasserfallen, F. Stiefel, S. Clarke, A. Crespo. Appréciation de la capacité de discernement des patients: procédure daide à lusage des médecins. BMS 2004 ;85 :1701-4

9 Cas 1 Monsieur G. est âgé de 80 ans et vit seul à domicile depuis sa retraite de la poste. Habituellement en excellente santé, il consulte pour une toux apparue il y a une semaine, fébrile depuis la veille. Il est également plus essoufflé que dhabitude. Vous diagnostiquez une pneumonie sans complications, mais nécessitant un traitement antibiotique. Vous discutez du lieu du traitement. Hôpital? Domicile?

10 Cas 1 Proposition: traitement hospitalier Monsieur G ne veut pas aller à lhôpital. Il a compris quil souffre dune maladie infectieuse pouvant mettre sa vie en danger, et que son état pourrait saggraver subitement. Il est daccord de prendre un traitement, mais souhaite rester chez lui. Il craint de décéder à lhôpital, comme dautres autour de lui, ou de perdre sa capacité à se déplacer. Rester chez lui le rassure. Il vous assure que tout va bien se passer, quil ne risque rien en restant à la maison. Son fils unique, dit-il, aura le temps de soccuper de lui sil en a besoin. Il est capable de répéter son choix.

11 Cas 1 Proposition: traitement à domicile Monsieur G est daccord de rester à la maison. Il a compris quil souffre dune maladie infectieuse pouvant mettre sa vie en danger, et que son état pourrait saggraver subitement. Il est daccord de prendre un traitement, mais ne veut pas aller à lhôpital. Il craint dy décéder, comme dautres autour de lui, ou de perdre sa capacité à se déplacer. Rester chez lui le rassure. Il vous assure que tout va bien se passer, quil ne risque rien en restant à la maison. Son fils unique, dit-il, aura le temps de soccuper de lui sil en a besoin. Il est capable de répéter son choix.

12 Atelier Quadrimed 2012 Somme des scores ÷ Nombre ditems Score intermédiaire Compréhension Problème ÷ = Traitement ÷ = Risques/bénéf. ÷ = Score compréhension (0-6) Appréciation Problème Traitement Score appréciation (0-4) Raisonnement Conséquences Comparaison Générer conséquences Cohérence logique Score raisonnement (0-8) Score expression dun choix (0-2)

13 Somme des scores ÷ Nombre ditems Score intermédiaire Compréhension Traitement ÷ = Risques/bénéf. ÷ = Score compréhension (0-4) Somme des scores ÷ Nombre ditems Score intermédiaire Compréhension Traitement ÷ = Risques/bénéf. ÷ = Score compréhension (0-4) Alternative 1: Alternative 2:

14 Si lon reprend notre cas… Le questionnaire MacCAT a plusieurs effets: 1)Il contraint à sérier davantage les points à aborder. 2)Il approfondi davantage la compréhension et le raisonnement du patient. 3)Il cadre davantage chaque élément (ex: cohérence logique plutôt que raison valable) 4)Il laisse lévaluateur juger point par point si un manquement signale labsence de capacité de discernement: ce nest pas leur nombre mais leur nature qui prime. 5)Il prend nettement plus de temps.

15 Cas 2 Monsieur S, un travailleur de chantier âgé de 25 ans, a été victime dun accident. Un ascenseur déchafaudage sest effondré alors quil sy trouvait, le précipitant dans une chute de trois étages. Il sest rompu les deux astragales, et présente des fractures multiples et instables du bassin. A son admission sa tension artérielle est de 90/70. Lorsquon lui explique la nécessité dune intervention chirurgicale, il accepte immédiatement mais déclare ne vouloir en aucun cas de transfusion sanguine : il est membre de lAssociation des Témoins de Jéhovah et recevoir du sang serait, à ses yeux, pire que la mort.

16 Cas 3 Madame V est caissière dans un grand magasin, et vient vous consulter pour une arthrite de lépaule. Conscient que la répétitivité des gestes quelle doit réaliser peut être à lorigine de ce problème, vous recommandez un arrêt de travail. Votre patiente refuse tout net : il nen est pas question, son travail est important pour elle et elle ne peut pas sarrêter.

17 Un consentement libre Geppert & Abbot «Voluntarism in Consultation Psychiatry: The Forgotten Capacity Am J Psychiatry 2007;164: Cet aspect est nécessaire, mais controversé

18 Cas 4 J., âgée de 14 ans, consulte pour une grossesse non désirée. Enceinte de 8 semaines, elle vous demande de lenvoyer quelque part où elle peut avoir un avortement. Elle vous demande également de ne rien dire à ses parents qui, dit- elle, ne la laisseraient pas faire son propre choix.

19 Le cas des mineurs Les parents sont les représentants légaux de leurs enfants mineurs. Le « jeune âge » est une cause légale dincapacité de discernement. Mais la limite dâge nest pas définie par la loi et dépend du contexte. Un enfant nest pas nécessairement non autonome. Si un mineur est capable de discernement, il a les mêmes droits en matière de consentement et de confidentialité quun adulte capable de discernement.

20 Points à retenir La capacité de discernement est fondamentale à lexercice de lautonomie. Sa reconnaissance est fondamentale à notre reconnaissance mutuelle comme des égaux moraux.

21 Points à retenir Cest une aptitude et non une mesure du résultat. On peut être stupide et autonome, daccord avec son médecin et non autonome. Son évaluation repose essentiellement sur une conversation structurée portant sur la compréhension, lappréciation, le raisonnement, et lexpression dun choix.

22 Points à retenir Tous ces outils doivent reposer sur une part de jugement subjectif. La compréhension suffisante, une raison valable, la cohérence logique du choix: il y a des seuils dans lévaluation. Plus les enjeux sont lourds, plus on peut être exigeant. Mais la perfection nest pas requise: nous échouerions tous…


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