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© Société AFM 42 – Tous droits réservés Le cercle vertueux de la déclaration d'évènements 17/05/2014 1.

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1 © Société AFM 42 – Tous droits réservés Le cercle vertueux de la déclaration d'évènements 17/05/2014 1

2 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 2 La Sécurité 17/05/2014

3 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 17/05/ Quel est notre niveau de sécurité actuel ? Première question !

4 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 17/05/ Quels indicateurs pour y répondre ? Accidents Evènements indésirables Précurseurs De quel niveau de visibilité disposons-nous ?

5 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 17/05/ Évènements non dissimulables Évènements dissimulés Dossiers incomplets Mauvaise orientation patient Erreur de posologie détectée à temps Visibilité ? ACCIDENT Pas de prévention EIG

6 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 17/05/ Évènements observables Dossiers incomplets Mauvaise orientation patient Erreur de posologie détectée à temps La solution : Rendre visible toutes les évènements (REX) Retour dexpérience La solution : visibilité sur les précurseurs et plan daction sur les événements

7 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 7 Des précurseurs à l'accident majeur Pyramide de Bird - Heinrich précurseurs incidents accidents accident majeur gravité V /05/2014

8 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 17/05/ Le REX

9 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 17/05/ Deux démarches de retour dexpérience Examen Clinique, para- clinique… Thérapeutique Actes techniques Chaîne de soins État inattendu État attendu RMM réactif CREX pro-actif Interrogatoire Diagnostic Analyse événements écarts / référentiel événement : accident, incident ou précurseur Prescription État initial

10 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 17/05/ Les 3 piliers du REX La confiance (Culture de l'erreur) Entre l'organisation et les acteurs (Charte d'engagement, non sanction,…) Entre les acteurs En eux-mêmes (droit à l'erreur) La communication En aval, vers tous les acteurs (en priorité vers ceux qui signalent) En amont, vers l'organisation La reconnaissance Maintenir, chez les acteurs, le sentiment d'appartenance à l'organisation

11 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 17/05/ Pas vu pas pris (Peur de la punition) - Ego touché Je nen parle à personne (Culture de la faute punitive) Culture de la faute

12 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 17/05/ Pourquoi j'ai fait cette erreur ? Je la signale Analyse systémique Culture de l'erreur dans la démarche REX Actions correctives

13 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 13 Modélisation du système complexe ACCIDENT PROCEDURES OPERATIONNELLES CONDITIONS DE TRAVAIL POLITIQUE ET ORGANISATION FONCTIONNEMENT DE LEQUIPE EXECUTANTS – INDIVIDUS - PATIENT Lévénement, lincident ou laccident provient toujours dune succession de défaillances du système... V Le modèle de James REASON Si une seule de ces défaillances avait pu être corrigée à temps... 17/05/2014

14 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 17/05/ Organisation ? Dans quel périmètre installer un REX ?

15 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 17/05/ Quel périmètre dans létablissement ? (1) P Evènements Indésirables Incidents - accidents Organisation ne permettant que lanalyse dincidents et accidents : (réactif) Actions correctives GDR Qualité

16 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 17/05/ P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9P10 P11 Pn … Quel périmètre dans létablissement ? (2) A lintérieur de chaque périmètre : traitement des signalements + décisions du CREX + mise en œuvre des actions correctives Coordonne Traite les interfaces Synthétise Propose Organisation permettant lanalyse dincidents, accidents et précurseurs : (réactif et préventif ) GDR Qualité Petit établissement

17 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 17/05/ Les pré-requis ? Gestion documentaire à jour Préparation des esprits à la nouvelle démarche culture de l'erreur Support de signalement rapide à remplir (précurseurs)

18 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 17/05/ Le CREX/RMM Groupe pluridisciplinaire (tous les métiers sont représentés) Les métiers se parlent Conscience des contraintes des autres Perception de la fréquence/gravité des évènements Recherche d'actions correctives ensemble Synergie d'équipe Performance collective

19 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 17/05/ Management

20 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 17/05/ La charte dincitation à la déclaration « Charte dincitation à la déclaration » ou charte dite de non punition La sécurité de nos activités doit être la préoccupation première et permanente d'un établissement de santé. Le développement d'un établissement sûr, inspirant confiance à ses patients, se fonde sur l'expérience tirée, jour après jour, intervention après intervention, des événements pouvant affecter la sécurité de ses interventions. Le souci de ……………..est d'améliorer la visibilité sur ceux ci afin d'entretenir la conscience des risques liés à notre activité médicale et d'apporter les mesures correctives lorsqu'elles s'avèrent nécessaires. Dans ce cadre, il est de la responsabilité de chaque agent de communiquer spontanément et sans délai toute information sur des événements de cette nature. Un manquement à cette règle peut compromettre l'ensemble de la démarche de prévention conduite par létablissement. Pour favoriser ce retour d'expérience, je m'engage à ce que ………………… n'entame pas de procédure disciplinaire à l'encontre d'un agent qui aura spontanément et sans délai révélé une erreur dans l'application des règles de sécurité dans laquelle il est impliqué et dont létablissement n'aurait pas eu connaissance autrement. Toutefois, ce principe ne peut s'appliquer en cas de manquement délibéré ou répété aux règles de sécurité. J'insiste pour que chaque agent, quelle que soit sa fonction dans l'établissement, s'implique dans cette logique qui contribue à notre recherche permanente du plus haut niveau de sécurité de notre activité.

21 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 17/05/ Charte dengagement Objet : Charte dengagement Le service (le département, lunité clinique…) sengage dans une amélioration de la sécurité du patient et des interventions par la mise en place dun Comité de retour dexpérience (CREX). Procédure :……. Le Directeur Le Président de la CME Le responsable Qualité Le chef de service Personnel MédicalPersonnel Paramédical

22 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 22 Violations et Culture juste Une culture dans laquelle les acteurs de première ligne, ou d'autres, ne sont pas punis pour les actions, omissions ou décisions prises en proportion de leur expérience, formations et domaine de compétence, mais où les grosses négligences, les violations volontaires et les actes de destruction ne sont pas tolérés."

23 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 23 Violations et Culture juste Erreur Événe ment Les actions ont-elles été faites comme prévu ? Oui Actions conformes aux règles et procédure s ? Pensaient- ils avoir suivi les règles et procédure s ? L'action a permis de parvenir à l'objectif La règle ne l'aurait pas permis Ont-ils violer la règle parce qu'ils pensaient que c'était bien pour le service ? Ont-ils violer la règle parce qu'il pensaient que c'était bien pour eux ? Ont-ils violer la règle parce qu'il ne pensent ou ne s'intéressent pas aux conséquences ? Non Oui Non Oui Evénement fréquent ? Erreurs de routine Procédures à revoir Violation non intention nelle Violation de situation adaptation Violation pour le service Violation d'optimisation personnelle Violation irrespon sable D'autres opérateurs font-ils les mêmes actions ? Cet opérateur particulier est-il coutumier du faite ? Violation de routine ?

24 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 24 Coûts de la non-qualités (% du CA) Maturité0% 5 % 10 % 15 % 20 % Indifférence Eveil Conscience Contrôle Excellence Coûts perçus Coûts réels Coûts ?

25 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 17/05/ Conclusion

26 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 17/05/ Clés de succès Le REX prend du temps pour s'installer Démarche modeste 10 CREX/an/périmètre 10 à 15 actions correctives/an/périmètre La pérennisation dépendra : de la rigueur d'application de la méthode du niveau de confiance de la qualité de la communication de la reconnaissance des acteurs s'y impliquant

27 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 27 Echelle des cultures de la sécurité More and more informed More and more confidend Pathological Wo cares as long as we're not caught Reactive Safety is important, we do a lot every time we have an accident Calculative We have systems in place to manage all hazards Proactive Safety leadership and values drive continuous improvement Generative Here, we work with the safety in mind (Patrick Hudson)

28 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 17/05/ MERCI de votre attention


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