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Parlons de SEXUALITÉ: La dysfonction sexuelle chez lhomme Par : Constantin Filip.

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1 Parlons de SEXUALITÉ: La dysfonction sexuelle chez lhomme Par : Constantin Filip

2 Objectifs du ministère : sexualité 1. Particulièrement chez les femmes enceintes, les adolescents et les femmes périménopausées a) Informez-vous de la sexualité b) Donnez vos conseils sur la sexualité (ex: sexualité normale, pratiques sexuelles sans risque, contraception, orientation sexuelle et dysfonction sexuelle).

3 Objectifs du ministère : 2 2. Dépistez les patients à haut risque (ex: antécédents dinfarctus du myocarde, diabète, maladies chroniques) pour rechercher une dysfonction sexuelle, et questionnez les autres lorsque approprié (ex: pendant lexamen médical périodique).

4 Objectifs du ministère : 3 3. Chez les patients qui consultent pour dysfonction sexuelle, identifiez les caractéristiques qui suggèrent une cause organique ou non organique.

5 Objectifs du ministère : 4 4. Chez les patients dont la cause probable de dysfonction sexuelle est identifiée, traitez la dysfonction sexuelle de façon appropriée.

6 Objectifs du ministère : 5 5. Chez les patients dont la dysfonction sexuelle est identifiée, informez-vous de la qualité des aspects relationnels avec le partenaire.

7 Mes objectifs 1.Sensibiliser aux problèmes sexuels courants et comment les aborder avec nos patients (objectif global du CORE). 2.Développer une approche systématique pour évaluer la dysfonction erectile (DE) 3.Comprendre les mécanismes derrière la pathophysiologie de la dysfonction érectile (DE) 4.Savoir à quel tests diagnostiques avoir recours pour la prise en charge de la DE 5.Connaître les principales approches thérapeutiques 6.Approfondir lapproche aux troubles orgasmiques chez lhomme et leur traitement

8 Maintenant à vous… Qui a déjà eu un patient dont la plainte principale était dordre sexuel? Qui a eu un patient qui demande une Rx de Viagra? En fin de visite (syndrome de la «poignée de porte»)? Qui fait une histoire sexuelle? (dhabitude) – Chez les adolescents ? – Chez les femmes enceintes? – Chez les patients âgés? Malades chroniques? Qui nest jamais embarrassé à poser des questions?

9 La dysfonction erectile

10 Épidémiologie La dysfonction erectile (DE) nest pas considéré comme faisant partie du vieillissement normal. Dans le Massachussets Male Aging Study, un sondage en communauté dhommes ans, 52% des hommes ont accusé un niveau de DE – Complète : 10% – Modérée : 25% – Minime: 17%

11 Épidémiologie Dans le National Health and Social Life Survey (NHSLS), (18-59 ans), 10% des hommes ont accusé l incapacité de maintenir une erection (équivalent des cas sévères dans le MMAS). – Lincidence était augmentée chez les hommes 50– 59 (21%), hommes vivant dans la pauvreté (14%), divorcés (14%) et moins éduqués (13%). – Lincidence augment également chez les hommes atteints de maladies chroniques*

12

13 Facteurs de risque Non-organiques (psychogénique) Organiques Facteurs « protecteurs »

14 Activité sexuelle régulière Activité physique / réduction des facteurs de risque cardiovasculaires

15 Psychogénique

16 Causes psychologiques Exemples : – Dépression – Anxiété – Anxiété situationnelle / de performance – Difficultés dans la relation de couple

17 Les causes organiques

18 Maladie vasculaire (70%) Médicaments et substances récréatives (10%) Désordres psychologiques (10%) Neurologique (5%) Hormonale (3%) Autres (2%)

19 Anamnèse : Ouvrir le sujet « Comment va votre vie sexuelle? » « Avez-vous des inquiétudes au sujet de votre sexualité / vos érections? » Pendant lexamen génital, « avez-vous des difficultés à maintenir une érection? »

20 Anamnèse Il ny a pas dapproche uniforme pour aborder le sujet Important: – Initier la discussion – Être complet (ATCD, RX, HDV, RDS), et psychosocial – Explorer le SICA – Être spécifique (poser les bonnes questions) SICA = sentiments, idées, conséquences, attentes ATCD = antécédents (méd, chir, psy si pertinent) Rx = liste complète des médicaments HDV = habitudes de vie RDS = revue de systèmes (cardiovasculaire, urinaires, neurologique, endocrinien)

21 Médicaments associés à la dysfonction erectile (DE) Classification Drugs Diuretics Thiazides Spironolactone Antihypertensives Calcium channel blockers Methyldopa Clonidine Reserpine Beta blockers Guanethidine Cardiac/antihyperlipidemics Digoxin Gemfibrozil Clofibrate Antidepressants Selective serotonin reuptake inhibitors Tricyclic antidepressants Lithium Monoamine oxidase inhibitors Tranquilizers Butyrophenones Phenothiazines H 2 antagonists Ranitidine Cimetidine Hormones Progesterone Estrogens Corticosteroids GnRH agonists 5-Reductase inhibitors Cyproterone acetate Cytotoxic agents Cyclophosphamide Methotrexate Roferon-A Anticholinergics Disopyramide Anticonvulsants Recreational Ethanol Cocaine Marijuana + Tobacco

22 Substances « récréatives » Ethanol Cocaine Marijuana Tabac

23 Examen physique ciblé Examen de la glande thyroide Tension artérielle Pouls périphériques Examen des organes génitaux – Plaques de Peyronie, micropénis, atrophie testiculaire Examen de la prostate Examen neurologique – Sensation génitale et périnéale – Réflexe bulbocaverneux – Si contexte de trauma spinal (rare)

24 Tests Glycémie à jeun Bilan lipidique à jeun Test de fonction thyroidienne Considérer : ECG / épreuve déffort Testostérone? Prolactine?

25 Le traitement en administration orale des inhibiteurs de la phosphodiesterase de type 5 (PDE-5) est recommandé en première ligne, sauf sil y a des contre-indications. Considérer les interventions psychologiques lorsque indiqué (e.g. anxiété, problèmes de couple, trouble de libido, dépression) Traitement

26 Traitement : agents oraux

27 Sildénafil (Viagra): – Dose de départ: mg – Max: 100mg/dose (max 1x/jour) – 30 à 60 minutes avant la relation sexuelle Vardénafil (Levitra) – Dose de départ : 5-10 mg – Max : 20mg/dose (max 1x/jour) – 30 à 60 minutes avant la relation sexuelle Traitement : agents oraux

28 Tadalafil (Cialis) – Dose de départ : 5 à 10 mg – Max : 20 mg/dose (max 1x/jour) – Prendre 1 à 2 heures avant la relation sexuelle Traitement : agents oraux

29 Sildénafil (Viagra): – Demi-vie 3-4 heures – Intéragit avec aliments gras (absorption diminuée) – Coût $ (8 doses) Vardénafil (Levitra) – Demi-vie 4-5 heures – Intéragit avec aliments gras (absorption diminuée) – Coût $ (8 doses) Traitement : agents oraux

30 Tadalafil (Cialis) – Demi-vie 18 heures (jusquà 36 heures) – Pas dintéraction alimentaire – Coût 119$ (8 doses) ou 130$/mois (il existe une option prise quotidienne, dose réduite, mg/j) Traitement : agents oraux

31 Contre-indication absolue : – Les nitrates Intéractions** : – Alpha-bloqueurs (hypotension) – Cytochrome CYP3A4 (e.g. Biaxin, glucocorticoides) Effets secondaires possibles (principaux): – Céphalées, bouffées vasomotrices*, dyspepsie, rhinite ou congestion nasale, troubles visuels, lombalgie. Effets dangereux (rares): Traitement : agents oraux

32 Pas deffet sur la libido, il faut avoir la stimulation sexuelle suffisante* Ne pas dépasser une dose par jour Les patients sont tous différents, chez certains, cela fonctionne dès la première dose, dautres prennent 6-8 essais avoit davoir un effet Les inhibiteurs de la PDE-5 ne protègent pas contre les ITSS Ne jamais prendre avec des Nitrates Agents oraux : counselling

33 Effets secondaires dhabitude sont légers, peuvent inclure des céphalées, des brûlures destomac, rougeurs du visage et du cou, congestion nasale, vision légèrement perturbée. Cesser le médicament sil y a des étourdissements, des douleurs thoraciques, de la difficulté à respirer, une érection prolongée (plus de 4 heures), des troubles de vision ou de laudition sérieux. Agents oraux : counselling

34 Chez patient MCAS, il faut considérer le niveau de risque (faible, moyen, élevé) avant de prescrire. Quest-ce quun risque élevé? – Angine instable – Insuffisance cardiaque gauche NYHA III/IV – TAs > 180 mmHg – IM ou AVC <2 sem – Arrythmie maligne – Cardiomyopathie / valvulopathie mod-sévères Référer au spécialiste (e.g. cardiologue) / stabiliser le problème sous-jacent Agents oraux : risque CVS

35 Échec de traitement

36 Jusquà 30-50% selon les études Vérifier connaissance - éducation du patient Considérer – Augmenter la dose – Changer de molécule (autre inhibiteur PDE-5) Référer en urologie : il existe plusieurs traitements spécialisés (vacuum, injection, suppositoire pénien, implants, chirurgie vasculaire)

37 Résumé

38 Dysfonction orgasmique Léjaculation précoce peut atteindre 20% des hommes, la plupart nayant pas danomalie physique Lanxiété et lexpérience jouent probablement un rôle important Le traitement non-pharmacologique… (Kegel, intervention psychologique, technique de « stop and squeeze ») – efficacité variable, absence de données concluantes … vs pharmacologique

39 Éjaculation précoce Les ISRS sont les médicaments de première ligne* La clomipramine (TCA) serait un choix de deuxième ligne Sildenafil? Anésthésiants topiques

40 Résumé La dysfonction erectile peut affecter la qualité de vie des patients masculins Peut être signe de maladie athérosclérotique Ne pas hésiter à initier la discusion avec le patient Avoir une approche qui vise à différencier les causes organiques des causes psychogéniques Les inhibiteurs de la PDE-5, la modification des habitudes de vie, ainsi quune intervention psychologique sont les pierres angulaires thérapeutiques

41 Merci!

42 Références Luongo, et al. Harrissons Principles of Internal Medicine, 18e ed. Chapt 48. McGraw-Hill. (accès en ligne 8/11/2013).www.accessmedicine.com Martin, KA. Treatment of Male Sexual Dysfunction. Uptodate. (accès 12/11/2013) Faught, J. Dysfonction Érectile. La Fondation pour léducation médicale continue. Vol 17(11), Novembre, Lignes directrices du American Urology Association sur léjaculation précoce: (accès 2/12/2013)

43 La sexualité dans notre société Quel âge lui donnez-vous?


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