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LA PATHOLOGIE DU SISTEM NERVEUSE PERIPHERIQUE. Organisation fonctionnelle du système nerveux central - le système moteur Mouvements résulte de la contraction.

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1 LA PATHOLOGIE DU SISTEM NERVEUSE PERIPHERIQUE

2 Organisation fonctionnelle du système nerveux central - le système moteur Mouvements résulte de la contraction et la relaxation coordonnée de 3 groupes de muscles: agonistes antagonistes (avec détente réciproque ) synergiques Synergiques sont ces muscles qui stabilisent les articulations proximales et ont le rol bde maintenir des postures appropriées pour rendre le mouvement plus efficace. Activité volontaire est initiée par le neurone moteur supérieure (UMN) qui se compose de neurones du cortex moteur (zone précentral) et ses connexions de fibres. L'assouplissement des antagonistes et l'activité des synergistes sont coordonnées par le cervelet. Le maintien de la posture est médiée en grande partie par le système extrapyramidal et les réflexes vestibulaires et la colonne vertébrale. Les influences de la partie supérieure du neurone moteur, le système extrapiramidal et action du cervelet sur la cellule de la corne antérieure de la moelle épinière ou les noyaux moteurs du tronc cérébral, qui ont des liens avec des groupes de fibres musculaires.

3 L'unité inférieur du moteur qui est la voie finale commune se compose de la cellule de la corne antérieure et ses connexions efférentes. La partie supérieure du motoneurone (UMN). Ce poste comprend les cellules corticales (cellules pyramidales) qui sont situés dans l'aire motrice (pré-centrale gyrus) et leurs axones qui passent par le tronc cérébral et la moelle épinière pour atteindre le noyaux du tronc cérébral ou des cellules de la corne antérieure du côté opposé. Dans la zone du moteur, qui représente le côté opposé des parties du corps sont représentés de haut en bas dans l'ordre de périnée, les pieds, la jambe, la cuisse, le tronc, le bras, de la représentation est proportionnelle à l'importance de la partie fonctionnelle, de sorte que la mains, le visage, les pieds et recevoir une large zone du cortex moteur que les autres parties. À partir du cortex moteur, les fibres se projete vers le bas à travers la région sous- corticales pour atteindre la capsule interne lorsque les fibres entre en contact étroit et ils occupent les deux tiers antérieurs de la branche postérieure de la capsule interne. Dans la capsule interne, les fibres de la tête sont à l'avant et ceux pour les membres inférieurs sont à l'origine. Encore plus loin derrière dans le bras postérieur de la capsule interne sont les fibres sensitives, des fibres visuelles, auditives.

4 De la capsule interne, les fibers moteur passent à travers le mésencéphale (où ils sont détenus dans les penduncles cérébraux), la protubérance (où ils se décomposent en petits faisceaux et sont traversés par des faisceaux de fibres d'autres), et le medulla oblongata (où ils s'agréger pour former des pyramides médullaires). Dans le cerveau mi-, en penduncles cérébraux le tractus pyramidal est en relation étroite avec le noyau du nerf 3e, dans le pont, il est à proximité du noyau du nerf 7 et dans la moelle, il est à proximité du noyau du nerf 12. Par conséquent lésions à ces niveaux aussi impliquer les noyaux des nerfs crâniens correspondante. Dans le tronc cérébral (cerveau moyen, Pons, et de la moelle) le faisceau pyramidal donne des fibres à l'UMN noyaux des nerfs crâniens du côté opposé= faisceau geniculate.ou faisceau cortico-nucléaire qui transmet les commandes motrices des muscles du visage, de la langue, du pharynx, du larynx, du cou et de la tête aux motoneurones situés dans les noyaux des nerfs crâniens situés dans le bulbe rachidien. faisceau cortico-nucléairevisagelanguepharynxlarynxcoutêtenerfs crâniensbulbe rachidien A l'extrémité inférieure de la moelle, la majeure partie de la voie pyramidale (environ 80%) traverse vers le côté opposé et ce faisceau pyramidal croisé descend dans le tube cortico-spinal latéral sur toute la longueur de la moelle épinière et fourni des fibres a la corne antérieure. Les fibres non croisées descendent dans la moelle épinière comme le tractus cortico-antérieure et à différents segments de la colonne vertébrale elles traversent aussi vers le côté opposé de fournir des cellules de la corne antérieure. Ainsi, il peut être vu que la partie supérieure du motoneurone contrôle le tronc cérébral et les noyaux épinière du côté opposé.

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7 Neurone moteur inférieur (LMN) Les cellules motrices des noyaux des nerfs crâniens du tronc cérébral et les cellules de la corne antérieure de la moelle épinière sont neurones moteurs inférieurs. Les axones de ces cellules atteignent le nerf mixte périphérique (à partir de la moelle épinière, elle émerge comme la racine nerveuse antérieure) et de finissent au niveau des plaques motrices d'un groupe de muscles. La cellule de la corne antérieure, son axone et le groupe des fibres musculaires qu'il fournit comportent une unité inférieur du moteur. La cellule de la corne antérieure est influence par le cervelet impulses, et afférences sensorielles des racines nerveuses postérieures. Le neurone moteur inférieure est une partie intégrante de l'arc réflexe spinal. Il est la voie finale commune de toute l'activité du moteur (à la fois volontaire et réflexe) de tous les muscles. Intégrité de la partie inférieure du motoneurone est essentielle pour maintenir l'alimentation normale et la taille de la fibre musculaire et si la partie inférieure du neurone moteur est endommagé, les muscles correspondants s'atrophient.

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9 De la moelle épinière émergent des paires de racines nerveuses, constituées d'une racine antérieure et motrices et d'une racine postérieure sensitives. Cette dernière comporte une zone dilatée en forme d'olive, appelée ganglion spinal.moelle épinière racines nerveusesmotrices sensitivesganglion spinal Les racines motrices sont en général de plus petit diamètre que les racines sensitives qui contiennent plus de fibres. Au niveau de chaque processus transversaire, dans la gouttière transversaire, les racines motrices et sensitives issues d'un même niveau de la moelle se réunissent pour former un nerf spinal. Ces derniers sortent chacun du canal rachidien par un foramen intervertébralnerf spinalcanal rachidien foramen intervertébral Après seulement quelques centimètres, les nerfs spinaux se divisent chacun en deux branches mixtes : les branches antérieures (ou ventrales) et postérieures (ou dorsales). mixtes Ces branches reçoivent par ailleurs chacune un rameau communicant gris issu du tronc sympathique et contenant des fibres motrices du système nerveux sympathique. rameau communicanttronc sympathique système nerveux sympathique l'arc réflexe spinal

10 Les neuropathies périphériques Les neuropathies périphériques comprennent toutes les atteintes des nerfs périphériques, atteintes qui peuvent être isolées ou diffuses, tronculaires (nerfs) ou radiculaires (racines), symétriques ou non. Les signes de la maladie Une racine nerveuse émerge de la moelle et se divise en plusieurs nerfs. Un nerf comprend schématiquement plusieurs fibres nerveuses entourées dans une gaine de myéline: - Des fibres motrices qui vont aux muscles ; - Des fibres sensitives qui remontent les informations sensitives vers les centres nerveux - Des fibres sensitives qui forment un arc réflexe avec des fibres motrices ; - Des fibres du système neurovégétatif. L'atteinte d'un nerf aura donc pour conséquence : - Des troubles moteurs : parésie ou paralysie - Des troubles sensitifs subjectifs (douleurs, paresthésies) et objectifs (hypoesthésie, anesthésie etc.) - Une abolition des réflexes ostéotendineux - Des troubles neurovégétatifs.

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12 CLASSIFICATION Lorsqu'un nerf est touché par un processus pathologique, il s'agit d'une atteinte tronculaire. Lorsqu'une racine est touchée, il s'agit d'une atteinte radiculaire. Lorsque l'atteinte nerveuse est symétrique, elle peut être tronculaire, bilatérale, et à prédominance distale (aux extrémités des membres), il s'agit alors d'une polynévrite. Lorsque l'atteinte tronculaire est diffuse mais non symétrique dans son mode d'installation ni dans la topographie du déficit sensitivomoteur, il s'agit d'une multinévrite. Lorsque l'atteinte diffuse et symétrique est radiculaire et tronculaire, il s'agit d'une polyradiculonévrite. Quand un seul nerf périphérique est atteint, on parle de mononévrite. Causes et facteurs de risque Les causes des neuropathies périphériques sont multiples. Il peut s'agir : - D'un processus diffus, métabolique ou toxique, qui va léser certaines fibres des différents nerfs, généralement les plus longues car les plus fragiles et provoquer une polynévrite; - D'un processus diffus inflammatoire touchant les racines et les nerfs périphériques et provoquer une polyradiculonévrite; - D'un processus local.

13 CLASSIFICATION TOPOGRAPHIQUE DES NEUROPATHIES PERIPHERIQUES POLYNEUROPATHIES : atteinte de tous les troncs nerveux et/ou toutes les racines. POLYNEVRITES (ou POLYNEUROPATHIES) SdNP bilatéral symétrique distal, touchant initialement et principalement les pieds progressif (installé en quelques mois ou années) synchrone (les 2 pieds sont touchés simultanément) POLYRADICULONEVRITES : SdNP bilatéral et symétrique proximal et distal, touchant les 4 membres et souvent la face et le tronc aigu (installé en quelques jours), mais il existe des formes chroniques MONONEUROPATHIES : atteinte d'un tronc nerveux, d'un plexus ou d'une racine. –MONONEUROPATHIE SIMPLE si le SdNP est monofocal unilatéral, limité à un seul élément anatomique. Il peut s'agir : d'une racine : syndrome radiculaire d'un plexus : syndrome plexuel d'un tronc nerveux : syndrome tronculaire (mononévrite) MONONEUROPATHIE MULTIPLE si le SdNP est plurifocal, habituellement bilatéral, asymétrique et asynchrone. S'il s'agit de plusieurs troncs nerveux : multinévrite.

14 MONONEUROPATHIE SIMPLE Syndrome plexuel brachial

15 Le plexus brachial Le plexus brachial fournit toute l'innervation somatique et autonome du membre supérieur. Les fibres nerveuses qui forment le plexus brachial sont issues de nerfs spinaux cervicaux et thoraciquessomatiqueautonomefibres nerveusesnerfs spinaux Le plexus brachial est ainsi formé à partir de cinq racines, qui sont les branches ventrales issues des cinquième (C5), sixième (C6), septième (C7) et huitième (C8) nerfs cervicaux, ainsi que du premier nerf thoracique (T1). De manière inconstante il peut y avoir des anastomoses mineures issues des branches ventrales de C4 et T2. Configuration interne Différentes anastomoses constituent le plexus, qui s'organise successivement en racines, en troncs, en divisions et en faisceaux.anastomosesplexus Premièrement, les racines C5 et C6 fusionnent pour former le tronc supérieur du plexus brachial, la racine C7 est seule à l'origine du tronc moyen et les racines C8 et T1 fusionnent pour former le tronc inférieur. Deuxièmement, chacun de ces troncs se divise en une branche dorsale et une branche ventrale. Les trois branches dorsales se réunissent pour former le faisceau postérieur. Les branches ventrales des troncs supérieur et moyen se réunissent pour former le faisceau latéral. La branche ventrale du tronc inférieur devient le faisceau médial.

16 Ainsi, le faisceau postérieur contient des fibres issues de toutes les racines, le faisceau latéral contient des fibres issues des racines C5, C6 et C7, et le faisceau médial contient des fibres issues des racines C8 et T1. Le plexus brachial a donc une origine dans le cou (partie sus-claviculaire), avec une forme un triangle, dont la base est médiale, et le sommet latéral puis il se dirige en bas, en dehors et en avant pour rejoindre le pédicule artériel du membre supérieur représenté par l'artère subclavière. Il chemine alors sous la clavicule en arrière des vaisseaux dans un passage appelé défilé cervico-brachial. Ce défilé représente un rétrécissement morphologique ou pince costo- claviculaire limité par la clavicule en haut et la première côte en bas. Sous la clavicule, le plexus brachial est dans la fosse axillaire. Ses branches y entourent lartère axillaire

17 Branches terminales Les trois faisceaux forment quatre nerfs terminaux issus de leurs divisions et anastomoses. Le faisceau latéral se divise en trois branches, le faisceau médial en deux branches, et le faisceau postérieur ne se divise pas. Une des branches du faisceau latéral forme le nerf musculocutané ; les deux autres branches s'anastomosent chacune avec une branche du faisceau médial pour donner le nerf médian et le nerf ulnaire. Le faisceau postérieur donne uniquement le nerf radial. nerfsanastomosesnerf musculocutanénerf médiannerf ulnairenerf radial

18 Fonctions Chaque racine possède une fonction sensitive et une fonction motrice, toutes deux dérivés de la division somitiques de lembryon. La fonction sensitive est alors schématisée en dermatomes. De façon simple, la racine C5 conduit la sensibilité de la moitié latérale du bras, la racine C6 conduit la sensibilité de la moitié latérale de lavant-bras jusquà la main, la racine C7 conduit la sensibilité médiane antérieure et postérieur de la main et du poignet la racine C8 conduit la sensibilité de la moitié médiale de la main et du poignet, la racine T1 conduit la sensibilité de la moitié médiale de lavant-bras et la racine T2 (anastomosée au plexus brachial) conduit la sensibilité médiale du bras.

19 La fonction motrice est schématisée en myotomes. De façon simple la racine C5 innerve les muscles de lépaule, la racine C5 et la racine C6 innervent les muscles de la loge antérieure du bras, les racines C6 et C7 innervent les muscles de la loge postérieure du bras, les racines C7 et C8 innervent la loge postérieure de lavant-bras, les racines C6, C7 et C8 innervent les muscles de la loge antérieure de lavant-bras et les racines C8 et T1 innervent les muscles intrinsèques de la main

20 ÉTIOLOGIE LES TRAUMATISMES OUVERTS Ils sont rares ; les blessures opératoires en représentent la cause principale, généralement en rapport avec un écarteur, manoeuvré avec brutalité. LES TRAUMATISMES FERMÉS II s'agit le plus souvent délongations, en rapport avec une chute : abaissement brutal du moignon de l'épaule. Des lésions osseuses du rachis cervical ou de la ceinture scapulaire sont fréquemment associées. L'ÉLONGATION DU PLEXUS BRACHIAL Elle peut provoquer soit l'arrachement des nerfs rachidiens, au niveau de leur émergence médullaire, ou de leur sortie du sac dural, - soit des lésions du plexus lui-même ; LA COMPRESSION de voisinage –axile (tumeurs, anevrismes, ganglions) CAUSES INFLAMMATOIRES LA SEROTHERAPIE PARALYSIES OBSTÉTRICALES Le Syndrome de Pancoast-Tobias ou syndrome apico-costo-vertébral douloureux constitue l'une des manifestations possibles d'un cancer de la partie supérieure du thorax ou de la partie inférieure du cou, plus précisément et le plus souvent d'un cancer des apex des poumons. Ces derniers sont situés au voisinage de nombreuses structures (vaisseaux, nerfs…), et la croissance d'une tumeur peut, à un stade avancé, entrainer la compression ou la destruction de ces structures voisines.cancer thorax SYNDROME DU SCALÈNE ANTÉRIEUR".

21 CLINIQUE SIGNES FONCTIONNELS déficit moteur et sensitif au niveau du membre supérieur du même côté. L'interrogatoire précise le mécanisme de l'accident, abaissement brutal du moignon de l'épaule, avec inclinaison contro-latérale, du cou ou, au contraire, élévation brutale, lors d'une chute d'un lieu élevé ou autres condition medicaux. L'EXAMEN CLINIQUE EXAMEN LOCAL II dresse le bilan exact du déficit sensitivo-moteur. Onprécise l'existence : - d'une anesthésie partielle ou complète, superficielle ou profonde ; on note les limites de cette anesthésie, au mieux sur un schéma ; - on recherche une paralysie ou une parésie d'un groupe musculaire. EXAMEN RÉGIONAL - II dresse le bilan des lésions associées cutanées, vasculaires et surtout osseuses. Des radiographies des segments de membres traumatisés seront pratiquées à titre systématique, à la recherche d'une entorse, d'une fracture ou d'une luxation. - On recherche un syndrome de Claude Bernard Horner. EXAMEN GÉNÉRAL II précise les lésions associées, crâne, thorax, abdomen, bassin. On pratique un examen neurologique complet.

22 LEXAMEN NEUROLOGIQUE Les signes cliniques sont directement fonction du niveau lésionnel, du nombre de racines nerveuses lésées, de limportance de ces lésions. Lexamen moteur complet permet de chiffrer chaque muscle selon la cotation internationale de 0 à 5 Lexamen sensitif recherche des troubles objectifs et subjectifs et apprécie limportance des douleurs, à type de fourmillements et de courant électrique dans un territoire précis ou de causalgies plus diffuses en relation directe avec larrachement intra-médullaire. Létude des troubles sympathiques est importante et outre les troubles vasculaires périphériques un syndrome de Claude Bernard Horner témoigne dune lésion grave des racines inférieures C8et D1. Trouble de trophicite

23 UNE PARALYSIE GLOBALE : elle se traduit par un déficit moteur et sensitif de tout le membre supérieur ; UNE PARALYSIE PARTIELLE : il peut alors s'agir : d'une paralysie radiculaire supérieureC5-C6 : fréquente, elle succède à un abaissement forcé de l'épaule ; l'atteinte des fibres provenant de C5 et C6 entraîne une paralysie des abducteurs rotateurs externes dépaule des fléchisseurs du coude et des supinateurs dune d'atteinte de C7 on note une paralysie des extenseurs du poignet et des doigts, ainsi que des pronateurs ; la saillie du muscle brachio-radial est respectee d'une paralysie radiculaire inférieure : elle est rare et succède à une abduction forcée du bras ; l'atteinte des fibres de C8 et D1 entraîne une paralysie des muscles intrinsèques de la main :, la flexion des thénariens, hypothénariens, interosseux; les mouvement de flexion de la main sur, la flexion des premières phalanges des doigts, lextension des phalanges 2 et 3 des doigts II-V, labduction du pouce et de reflexe cubito-pronateur - syndrome de Claude Bernard Horner, en cas d'arrachement de T1 ;

24 Quels sont les examens complémentaires utiles ? Des radiographies standards pour apprécier la clavicule et larticulation des lépaule. Lelectromyogramme, EMG, LIRM montre particulièrement bien les troncs secondaires et les branches terminales. La myelographie cervicale couplée au scanner apporte des éléments essentiels en cas traumatiques: à la recherche davulsions radiculaires L'électrodiagnostic peut être pratiqué pour : –confirmer le diagnostic dans les cas difficiles –préciser le niveau d'atteinte du nerf, par la mesure étagée des vitesses de conduction –chercher des signes infracliniques d'atteinte d'autres nerfs –fournir des données étiologiques (mécanisme d'atteinte du nerf) et pronostiques. La plupart des atteintes monotronculaires sont dues à des traumatismes, des compressions aiguës ou chroniques, parfois à une maladie générale (diabète, vascularite), exceptionnellement à une tumeur.

25 La paralysie obstétricale du plexus brachial est une complication de l'accouchement et plus particulièrement de la période d'expulsion.accouchement Il s'agit d'une paralysie partielle ou totale du bras et de la main, causée à la naissance par une lésion des nerfs situés à la racine du bras secondaire à un étirement du plexus brachial.plexus brachial La paralysie étant unilatérale, le diagnostic est souvent évident à la naissance : le nouveau-né reste avec un bras sans mouvement avec un autre bras animé dans un contexte d'accouchement difficile. Dans environ 1 % des cas, la paralysie est bilatérale. Il existe deux grands types de paralysie : la paralysie partielle "haute" atteignant l'épaule et le coude ; la paralysie totale (20 à 30 %) des cas avec paralysie de la main. Il faut rechercher les complications et signes de gravité telles que :les fractures (clavicule, humérus) ; le signe de Claude Bernard Horner (œil fermé du côté atteint) souvent associé à une paralysie de la main.Claude Bernard Horner Un bilan des nerfs atteints sera fait environ un mois après la naissance avec par exemple des examens complémentaires notamment l'électromyogramme.électromyogramme Si la récupération spontanée n'est pas significative au bout d'un mois, il est probable que l'enfant conservera des séquelles. Une intervention de chirurgie nerveuse est envisageable dès l'âge de trois mois.

26 Syndrome de la côte cervicale Le syndrome de la côte cervicale est un ensemble de symptômes causés par une maladie relativement rare de malformation congénitale osseuse. Le syndrome de la côte cervicale est caractérisé par l'existence d'une côte cervicale supplémentaire. Cette côte surnuméraire naît à la septième vertèbre cervicale. Il s'agit d'une anomalie congénitale située au-dessus de la première côte normale. Cette côte cervicale en sus est présente dans environ 1 cas sur 500 (0,2 %) de personnes.côte La présence d'une côte cervicale supplémentaire peut entraîner une forme de syndrome du défilé thoracique due à la compression de la partie inférieure du tronc du plexus brachial et de l'artère subclavière. Ces structures sont piégés entre les côtes cervicales et le muscle scalène antérieur.plexus brachialartère subclavièremuscle scalène antérieur La compression du plexus brachial peut être identifié par une faiblesse des muscles situés autour dans la main, près de la base du pouce. La compression de l'artère sous-clavière est souvent diagnostiquée lors du un test clinique de la manœuvre d'Adson permettant la détection d'une compression vasculaire dans le cadre du syndrome de la côte cervicale ainsi que du syndrome du défilé thoracique.poucetest cliniquemanœuvre d'Adsonsyndrome du défilé thoracique Syndrome du scalène antérieur".

27 Le Syndrome de Pancoast-Tobias ou syndrome apico-costo-vertébral douloureux constitue l'une des manifestations possibles d'un cancer de la partie supérieure du thorax ou de la partie inférieure du cou, plus précisément et le plus souvent d'un cancer des apex (ou sommets) des poumons. Ces derniers sont situés au voisinage de nombreuses structures (vaisseaux, nerfs…), et la croissance d'une tumeur peut, à un stade avancé, entrainer la compression ou la destruction de ces structures voisines.cancerthorax Clinique L'ensemble des signes cliniques, symptômes secondaires à ces compressions et destructions est regroupé sous le terme de syndrome de Pancoast-Tobias. Il comprend, ainsi: une destruction douloureuse de l'arc postérieur de la première (ou des deux premières) côte(s) ; une douleur irradiant jusque dans le bras, l'avant-bras et la main, liée à la compression de racines nerveuses (issues des métamères (ou « étages ») C8 et T1 de la moelle épinière) ;métamères un syndrome de Claude Bernard-Horner) [1] comprenant une chute de la paupière supérieure (ou ptosis), une constriction de la pupille (ou myosis), et un enfoncement de l'œil situé du même côté que la lésion pulmonaire (énophtalmie), voire joue chaude et diminution de la sudation locale, liés à des compressions nerveuses du système nerveux sympathique ;syndrome de Claude Bernard-Horner [1]ptosismyosisénophtalmie une tachycardie (accélération du rythme cardiaque), des troubles de la sudation (anhydrose) et de la pigmentation cutanée [tachycardieanhydrose [

28 Syndromes tronculaires

29 Séméiologie générale. A. Symptômes Sensitifs : paresthésies, hypoesthésie, plus souvent que douleurs, parfois particulièrement pénibles, brûlures (causalgies), décharges électriques (névralgies). Ces symptômes sont systématisés au territoire d'un tronc nerveux. Moteurs : manque de force, maladresse, gêne, etc… également systématisés B. Signes Déficit moteur, avec amyotrophie (toujours différée de plusieurs semaines), systématisés Déficit sensitif global mais inconstant et généralement limité à une partie du territoire anatomique Aréflexie ou hyporéflexie ostéotendineuse (seulement si le tronc nerveux véhicule un arc réflexe) Troubles trophiques cutanés Signe de Tinel, inconstant mais de valeur : la percussion du tronc nerveux déclenche des paresthésies dans les segments distaux du tronc nerveux.

30 Séméiologie particulière à chaque tronc nerveux. Membre supérieur Nerf axillaire (circonflexe) –Déficit moteur et atrophie du deltoïde –Troubles sensitifs du moignon de l'épaule Nerf sub-scapulaire (sus-scapulaire) –Amyotrophie des fosses supra et infra épineuses –Douleurs de la partie postérieure de l'épaule Nerf musculo-cutané –Déficit incomplet de la flexion du coude (car suppléance par le brachio- radial) –Anesthésie en bande de la face antéro-latérale de l'avant-bras.

31 Le nerf radial est la plus grosse branche terminale du plexus brachial. C'est un nerf mixte, ou sensitivo-moteur du membre supérieur chez l'homme, contribuant à l'innervation sensitive de la main ; surtout moteur : c'est le nerf de l'extension et de la supination.plexus brachialnerfmembre supérieurhomme Origine Dans le creux axillaire, en arrière du petit pectoral.petit pectoral Par bifurcation du tronc secondaire postérieur (ou radio-axillaire) du plexus brachial.plexus brachial –La seconde branche terminale de ce tronc secondaire postérieur étant le nerf axillaire.nerf axillaire Constitué de fibres venant de C6, C7, C8, T1. Trajet traverse la partie inférieure du creux axillaire; passe dans la loge postérieure du bras, en arrière de l'os humérus, oblique en bas et en dehors, libérant des rameaux à destination du muscle triceps brachial et du muscle anconé,brasos humérusmuscle triceps brachial muscle anconé descend dans la gouttière bicipitale externe. Terminaison Dans la gouttière bicipitale externe, à un niveau variable. –Dans la loge antérieure du bras, en avant de la palette humérale, recouvert des muscles supinateurs de l'avant-bras. –En deux branches terminales, postérieure, motrice, vers les muscles extenseurs de l'avant-bras, antérieure, sensitif, vers les téguments du dos de la main.

32 Rapports Dans le creux axillaire Descend le long de la face postérieure de l'artère axillaire, puis le nerf passe à la partie inférieure du creux axillaire. Au bras Il passe à la face postérieure du bras dans le sillon du nerf radial, contre l'os. Au coude Il passe dans le sillon bicipital latéral (ou gouttière bicipitale externe), délimité en dedans par le tendon du biceps, et en dehors par le muscle brachio-radial. Quatre branches pour les trois chefs du muscle triceps brachial,muscle triceps brachial Un rameau vers le : muscle anconé,muscle anconé muscle supinateur,muscle supinateur muscle brachio-radial,muscle brachio-radial muscle long extenseur radial du carpe,muscle long extenseur radial du carpe muscle court extenseur radial du carpe,muscle court extenseur radial du carpe muscle long abducteur du pouce,muscle long abducteur du pouce muscle long extenseur du pouce,muscle long extenseur du pouce muscle court extenseur du pouce,muscle court extenseur du pouce muscle extenseur de l'index,muscle extenseur de l'index muscle extenseur du petit doigt,muscle extenseur du petit doigt muscle extenseur des doigts,muscle extenseur des doigts muscle extenseur ulnaire du carpe.muscle extenseur ulnaire du carpe Sa lésion est la plus fréquente de tous les nerfs périphériques, qui peut être d'origine o Traumatique : luxation de l'épaule, fracture de l'humérus, o Compressive : tumeurs, cal osseux, syndrome canalaire, anévrysme. o Toxique : alcool, Arsenic, plomb.

33 NERF RADIAL C'est le nerf des segments extenseurs du membre supérieur. Compression au bras (gouttière humérale) : le siège le plus fréquent Déficit moteur de l'extension du poignet, de la première phalange des doigts. La main est tombante, en « col de cygne », et capote (c'est-à-dire s'hyperfléchit) lorsqu'on demande au sujet de serrer la main de l'examinateur. Déficit également de l'extension et de l'abduction dorsale du pouce. Disparition de la saillie du muscle brachio-radial (qui est respectée dans les atteintes C7). Déficit sensitif absent ou limité à la partie externe du dos de la main (tabatière anatomique) NB : La cause la plus usuelle est une compression prolongée (« Saturday night palsy » ou paralysie des amoureux) –Les autres sièges d'atteinte sont plus rares : Atteintes hautes (creux axillaire) donnant en plus une paralysie de l'extension du coude (triceps) et une aréflexie tricipitale. Syndrome du nerf interosseux postérieur, réalisant une atteinte isolée et purement motrice de l'extension des premières phalanges des doigts qui sont en demi-flexion. Signes cliniques –signe de pantalon (tresse), signe de serment et du message d'accueil militaire

34 NERF ULNAIRE (CUBITAL) Le nerf ulnaire est issu du faisceau médial du plexus brachial dans la région axillaire. Ses racines étant C8 et Th1.plexus brachialrégion axillaire Il chemine dans cette région entre l'artère et la veine axillaires puis au niveau du bras, se dispose légèrement en arrière de l'humérus, passant derrière le septum intermusculaire médial et dans une courte gouttière postérieure à l'épicondyle médial.artèreveine axillairesbrashumérus Il est dans cette région sous-cutané et très exposé aux traumatismes.traumatismes Son trajet se poursuit dans la partie médiale de l'avant-bras, revenant dans la partie antérieure après être passé sous l'arcade du muscle fléchisseur ulnaire du carpe.avant-bras muscle fléchisseur ulnaire du carpe Le nerf ulnaire accède au poignet en passant sous le rétinaculum des fléchisseurs, dans un petit dédoublement interne au contact de l'os pisiforme, la loge de Guyon.poignetos pisiforme Il s'épuise en rameaux sensitifs et moteurs pour la main.main

35 Territoire sensitif dépendant du nerf ulnaire: Ce territoire recouvre la moitié interne de la paume, le cinquième doigt et la moitié interne du quatrième doigt.paume Innervation motrice : Muscle fléchisseur ulnaire du carpe Troisième et quatrième chef du muscle fléchisseur profond des doigts muscle fléchisseur profond des doigts Muscles interosseux palmaires Muscles interosseux dorsaux Troisième et quatrième muscles lombricauxmuscles lombricaux Muscle opposant du petit doigt Muscle court abducteur du petit doigt Muscle court abducteur du petit doigt Muscle court fléchisseur du petit doigt Muscle court fléchisseur du petit doigt Chef profond du muscle court fléchisseur du poucemuscle court fléchisseur du pouce Muscle adducteur du pouce

36 NERF ULNAIRE (CUBITAL) C'est le nerf de préhension et des mouvements latéraux des doigts –La compression au coude (gouttière épitrochléeo-olécrânienne) est le siège d'atteinte le plus fréquent. Déficit moteur Déficit des mouvements de latéralité des doigts par atteinte des muscles interosseux) : il se recherche en demandant au malade d'écarter les doigts, Déficit des fléchisseurs et des extenseurs des 2ème et 3ème phalanges des 4ème et 5ème doigts. Amyotrophie et rétractions –A un stade évolué, apparaît une amyotrophie des muscles interosseux (bien visible au 1er espace interosseux) et de l'éminence hypothénar –La griffe cubitale est tardive et souvent définitive : l'auriculaire et l'annulaire sont repliés dans la paume de la main, première phalange étendue et les deux autres en flexion. Troubles sensitifs (paresthésies, anesthésie) sur le bord interne de la main, l'auriculaire et le versant interne de l'annulaire. –L'atteinte du nerf au poignet (canal de Guyon) est beaucoup plus rare.

37 Origine Le nerf médian naît de la réunion des troncs secondaires antéro-médial et antéro-latéral du plexus brachial dans la région axillaire. Les racines rachidiennes dont dépend le nerf médian sont C5, C6, C7, C8 et T1. plexus brachialrégion axillaire Trajet Parcourt le canal brachial, dans la loge antérieure du bras. À ce niveau il chemine au tiers supérieur devant le septum intermusculaire médial du bras puis en avant du brachial et en arrière du biceps brachial bras Au tiers moyen du bras il croise en X allongé et de dehors en dedans l'artère brachiale Au pli du coude il n'est protégé que par l'expansion aponevrotique du biceps et est donc très exposé aux plis pénétrants. Environ 3cm sous l'interligne du pli du coude il repasse en dehors d'une branche terminale de l'artère brachiale qui est l'artère ulnaire. Il y est à ce niveau séparé par le faisceau profond du rond pronateur Descend vertical et médian, dans la loge antérieure de l'avant-brasavant-bras Passe dans le canal carpiencanal carpien Terminaison À la main, au bord inférieur du ligament annulaire antérieur du carpe.

38 Territoire sensitif éminence thénar et moitié latérale de la paume de la main face palmaire des trois premiers doigts et moitié latérale du quatrième face dorsale des deuxième et troisième phalanges de l'index et du médius et celle de l'annulaire dans sa moitié latérale

39 –Les atteintes plus hautes sont beaucoup plus rares : L'atteinte du nerf au bras ajoute une paralysie des fléchisseurs des 2 ème et 3ème phalanges de l'index et du médius (« main de prédicateur »), un déficit de la pronation de l'avant-bras et de la flexion du poignet. Perte de l'opposition du pouce, déficit partiel court fléchisseur et complet du court abducteur et delopposant du pouce Anesthésie digitale qui, en cas de plaie récente, intéresse la partie externe de la paume de la main,l'éminence thénar, la face palmaire du pouce, de l'index, du majeur et la moitié externe de la face palmaire de lannulaire. L'atteinte isolée du nerf interosseux antérieur est motrice pure.

40 –La compression au poignet est la plus fréquente : syndrome du canal carpien –La symptomatologie est dominée par des acroparesthésies nocturnes (+++) des trois premiers doigts de la main, en fait souvent de toute la main. Douloureuses ou seulement désagréables, elles peuvent irradier jusqu'au coude, voire plus haut (++). Le malade) est réveillée plusieurs fois dans la nuit, se lève et agite sa main avant de se rendormir. Le déficit sensitif, inconstant, intéresse principalement la pulpe de l'index Il existe souvent un signe de Tinel au poignet: la percussion du carpe déclenche des paresthésies de l'index. Le déficit moteur, inconstant et tardif, intéresse principalement la pince pouce-index, qui normalement ne peut se laisser franchir (déficit de l'opposant). L'amyotrophie du versant externe de l'éminence thénar est encore plus tardive. Le diagnostic peut être confirmé par l'allongement de la latence distale et la diminution ou abolition des potentiels sensitifs recueillis sur l'index.


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