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TROUBLES SEXUELS ET DIABETE A. FAROUQI Marrakech le 24/10/09.

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1 TROUBLES SEXUELS ET DIABETE A. FAROUQI Marrakech le 24/10/09

2 Situation épidémiologique Diabète – Epidémie Mondiale 246 Millions de patients Diabétiques en Millions en 2025

3 Quelques chiffres au Maroc Quelques chiffres au Maroc MoyenneFMUrbainRural HTA 33,6%37,8%30,2%32,6%34,4% Diabète 6,6% 9,0%4,4% Hypercholest. 2,9%37,2%25,9%37,2%21,2% Obésité 13,3%22%8%21%11% Tabagisme 0,6%31,5%33,6%29,6% Communiqué du 28 février 2001

4 La prévalence du diabète dans le Moyen Orient et en Afrique est élevée et en augmentation Morocco Algeria Egypt Tunisia Saudi Arabia Iran Pakistan Lebanon South Africa Egypt 2007: 10.1% – : 12.2% – 7650 Pakistan 2007: 8.3% – : 8.5% – Iran 2007: 6% – : 8.4% – 5115 Saudi Arabia 2007: 13.5% – : 15.7% – 3610 Lebanon 2007: 7.4% – : 9.1% – 267 Algeria 2007: 7.3% – : 8.9% – 2528 Morocco 2007: 7.1% – : 9.1% – 2396 Tunisia 2007: 4.8% – : 6.2% – 535 South Africa 2007: 4.5% – : 4.4% – 1279 IDF. Diabetes Atlas 3rd Edition – 2006 Taux de prévalence et nombres de diabétiques adultes (1000s)

5 Prévalence de la DE chez les diabétiques 35 à 75% slon les séries à 75% slon les séries 1-4 Augmente avec : – Age 5, – Durée du diabète 5, – Complications diabétiques 3-4 pas différence entre diabète type I et type II pas différence entre diabète type I et type II après ajustement pour lâge 5 après ajustement pour lâge 5 1. Fedele 1996,2. Giulano 2001, 3.De Beradis 2002, 4.Enzlin 2003, 5. Kalter-Leibovici 2005

6 Par rapport aux populations non diabétiques, la DE des diabétiques Apparaît 5 à 10 ans plus tôt Apparaît 5 à 10 ans plus tôt Est plus fréquente Est plus fréquente Est plus sévère Est plus sévère A un impact négatif plus important sur : A un impact négatif plus important sur : – Santé mentale (dépression) 3-5, – Léquilibre glycémique 5-7 – Qualité de vie 5 1. Feldman 1994, 2. Braun 2000, Penson 2003, 4. De Groot 2001, 5. De Beradis 2002, 6. Corona 2004, 7. Roy 2007

7 Prévalence de lensemble des dysfonctions sexuelles chez les hommes avec diabète de type II Diabète n=37, 50ans Hypertension n=39, 49ans Témoins n=36, 47ans p Ttes Dysfonct. Sex 89%44%17% < 0,0001 Diminution désir sexuel 54%20%11% < 0,0001 Dysfonct. Ejaculatoire 70%18%11% < 0,0001 Dysfont. Erectile 84%31%11% < 0,0001 Dysfont. Erect sévère 27%5%6% < 0,0001

8 Dysfonctions Ejaculatoires des diabétiques Corrélées aux complications neuropathiques (Enzlin 2003) Corrélées aux complications neuropathiques (Enzlin 2003) Absence déjaculation (antégrade) Absence déjaculation (antégrade) – Si lorgasme est présent : Ejaculation rétrograde Ejaculation rétrograde Ejaculation sèche (absence d émission) Ejaculation sèche (absence d émission) – Sil ny a pas dorgasme : anorgasmie/ éjacul.retardée (rare) Ejaculation de faible volume (parfois en partie rétrograde) Ejaculation de faible volume (parfois en partie rétrograde) Ejaculation asthénique, ou baveuse Ejaculation asthénique, ou baveuse Ejaculation Prématurée. Ejaculation Prématurée. (Kolody 1974, Fossati 1984, Baslie-Faolo 2005, mais très fréquente au Moyen Orient : EL Sakka 2003)

9 La DE, marqueur de lischémie coronarienne silencieuse des diabétiques de type II Gazzaruso et al 2004 : ECG deffort chez 260 diabétiques sans anomalie Gazzaruso et al 2004 : ECG deffort chez 260 diabétiques sans anomalie cardio-vasculaire apparente : cardio-vasculaire apparente : – 133 présentent ischémie silencieuse :34% ont une DE – 127 pas dischémie : 4% ont une DE La DE savère le meilleur facteur prédictif dischémie silencieuse La DE savère le meilleur facteur prédictif dischémie silencieuse Dépister une DE est donc une opportunité pour prévenir des accidents Dépister une DE est donc une opportunité pour prévenir des accidents cardio-vasculaires graves : cardio-vasculaires graves : – Dépistage de maladie coronarienne. – Recherche et traitement des facteurs de risque vasculaire méconnus.

10 Chez le diabétique de type II la DE est un prédicteur de tout type dévènement CV, y compris AVC et décès (Gazzaruso et al 2008) 291 diabétiques II avec coronaropathie silencieuse prouvée 291 diabétiques II avec coronaropathie silencieuse prouvée par angiographie par angiographie Suivi prospectif : mois Suivi prospectif : mois Incidence évènements CV majeurs (dont 6 DC, 14 IM, 16 AVC) Incidence évènements CV majeurs (dont 6 DC, 14 IM, 16 AVC) – 36% DE (-) – 61% DE (+)

11 Dépister la DE peut donc contribuer à prévenir des évènements cardiovasculaires graves Diagnostic dune coronaropathie silencieuse Diagnostic dune coronaropathie silencieuse sténose carotidienne sténose carotidienne Identifier et traiter dautres facteurs de risque vasculaires Identifier et traiter dautres facteurs de risque vasculaires négligés, négligés, Dépister la DE cest faire de la Médecine Préventive. Ne Dépister la DE cest faire de la Médecine Préventive. Ne concerne pas seulement les diabétiques, mais tous les concerne pas seulement les diabétiques, mais tous les hommes de plus de 40 ans hommes de plus de 40 ans

12 Tout incite donc au dépistage systématique de la DE chez les diabétiques Sa prévalence élevée, Sa prévalence élevée, Le fait que sa présence prédise un risque élevé daccident Le fait que sa présence prédise un risque élevé daccident vasculaire grave, vasculaire grave, Limportante souffrance associée, qui peut être soulagée par Limportante souffrance associée, qui peut être soulagée par lamélioration des problèmes dérection lamélioration des problèmes dérection Le retentissement possible de la DE sur léquilibre du diabète, Le retentissement possible de la DE sur léquilibre du diabète, et sur la compliance à son traitement. et sur la compliance à son traitement.

13 Impact de la DE sur la compliance aux traitement (Lowentitt et coll. 2004) % de patients ayant arrêté le traitement Questions : « Avez-vous arrêté le trt parce que vs aviez le sentiment quil vs causait des problèmes dérection ? »

14 Enquête sur la prévalence des troubles de lérection et leur prise en charge chez des diabétiques suivis en consultation de médecine générale (3563 hommes) (Giuliano et al, Urology 2004) Pensez vous souffrir dun trouble de lérection ? Etes – vous pris en charge pour ce trouble ? (% réponses oui) (% de patients déjà pris en charge)

15 Aux diabétiques qui nétaient pas déjà pris en charge pour leurs troubles de lérection : Souhaiteriez-vous être pris en charge pour ces troubles ? (% de patients souhaitant une p.e.c Souhaiteriez-vous en discuter avec votre médecin ? Oui : 82% Pourquoi alors ne lui en avez-vous pas parlé ? Préférez-vous quil aborde lui-même cette question ? Oui : 69% des précédents Zweiffer et al 1998 : 66% Baldwin et al 2000 : 82% Les diabétiques attendent du médecin quil aborde lui-même la question de la sexualité, et aujourdhui le médecin le le fait pas encore

16 Les médecins devraient être PROACTIFS; Cest ce que leurs patients attendent deux !

17 Physiopathologie de la DE des diabétiques

18 La DE diabétique est multifactorielle Facteurs organiques Facteurs organiques Neuropathie autonome Neuropathie autonome Neuropathie sensitivo-motrice Neuropathie sensitivo-motrice Maladie vasculaire Maladie vasculaire Dysfonction endothéliale Dysfonction endothéliale Altérations des fonction et de la structure Altérations des fonction et de la structure du tissu caverneux du tissu caverneux Déséquilibre métaboliques Déséquilibre métaboliques Hypogonadisme ? Hypogonadisme ?

19 La DE diabétique est multifactorielle Facteurs psychologiques Facteurs psychologiques Statut de malade chronique Statut de malade chronique Dépression Dépression Angoisse de performance Angoisse de performance Evitement sexuel Evitement sexuel

20 Evaluation diagnostique de la DE chez un patient diabétique

21 Chez un diabétique la DE doit être recherchée de façon systématique et proactive Pour dépister des premiers stades de la maladie vasculaire Pour dépister des premiers stades de la maladie vasculaire et mettre en place des mesures visant à protéger les et mettre en place des mesures visant à protéger les vaisseaux. vaisseaux. Pour soulager la souffrance des hommes et de leurs Pour soulager la souffrance des hommes et de leurs partenaires partenaires Attente de la majorité des patients et des couples, et ne risque Attente de la majorité des patients et des couples, et ne risque donc pas dêtre vécu comme une atteinte à leur intimité. donc pas dêtre vécu comme une atteinte à leur intimité.

22 Tenir compte de la gêne du patient à parler de sa sexualité Poser régulièrement la question de la sexualité montre que vous y êtes ouvert Accorder un temps suffisant, lors dune seconde consultation Mettre le patient à laise, utiliser un vocabulaire adapté et la qualité de laccueil (chaleureux, empathique et attentif)

23 Bilan dune DE : essentiellement clinique, même chez un diabétique Interrogatoire Interrogatoire – Etudier les antécédents Histoire du diabète, équilibre, complications Histoire du diabète, équilibre, complications Autres facteurs de risque vasc., alcool, tabac, sédentarité Autres facteurs de risque vasc., alcool, tabac, sédentarité Médicaments à impact sexuel (diurétiques, Médicaments à impact sexuel (diurétiques, antidépresseurs…) antidépresseurs…) Analyser les symptômes sexuels Analyser les symptômes sexuels – Contexte psychologique et socio-conjugal Examen clinique Examen clinique Examens paracliniques. Examens paracliniques.

24 Analyser les symptômes sexuels Sagit-il vraiment dun problème dérection ? Sagit-il vraiment dun problème dérection ? – Incapacité à obtenir ou maintenir une érection Rigidité et durée des meilleures érections quelles que Rigidité et durée des meilleures érections quelles que soient circonstances de survenue : soient circonstances de survenue : – Totalement rigides plusieurs fois par semaine : prépondérance psychologique, espoir de rémission prépondérance psychologique, espoir de rémission Analyser lintérêt (appétit) sexuel : Analyser lintérêt (appétit) sexuel : – Si diminuer penser hormones ou dépression

25 Examen clinique T R ( +50ans) Testicules Pénis Pouls periphériques R O T Pilosité Foie

26 Bilan complémentaire de DE chez un diabétique Bilan métabolique et éventuellement rénal Bilan métabolique et éventuellement rénal – HbA1c, cholestérol HDL/LDL, triglycérides, yGT, NF – Urée, créatinine, microalbuminurie Bilan hormonal Bilan hormonal –Testostérone – Si trouble du désir : Prolactine – Après 50 ans : PSA ECG de repos ou deffort ECG de repos ou deffort Doppler. Doppler.

27 Approche thérapeutique

28 Recommandation générales Seconde Consultation Internationale sur les Dysfocntions Erectile et Sexuelles, Paris, Juin 2003, J Sexual Medicine 2004, 1 : 6-23 Faire participer le patient et sa partenaire aux décisions Faire participer le patient et sa partenaire aux décisions Prendre en compte la partenaire : Prendre en compte la partenaire : – Proposer quelle assiste à consultation Rassurer ses craintes / traitement Rassurer ses craintes / traitement Lui permettre de sexprimer Lui permettre de sexprimer Information objective, conseil sexuel Information objective, conseil sexuel – Statut ménopausique (risque dyspareunie) ? (gel, Estriol local) Associer information et conseil sexuels Associer information et conseil sexuels – Fonction sexuelle normale, impact du vieillissement – Importance stimulation sexuelle active ++ – importance communication au sein couple. Si arrêt prolongé : évaluer risque cardiaque lié à la reprise. Si arrêt prolongé : évaluer risque cardiaque lié à la reprise.

29 Agir sur les causes modifiables et sur les facteurs de risque ( Phase 1) 1- Corriger les habitudes à risque : - Réduire ou mieux supprimer tabac et alcool - Réduire ou mieux supprimer tabac et alcool - Réduire lexcès de poids - Alimentation pauvre en graisses animales - Lutter contre la sédentarité : exercice physique ++

30 Agir sur les causes et facteurs de risque 2- Equilibrer diabète et les pathologie associées : - Hyperlipidémie (statines), hypertension (IEC, ARAII) - Hyperlipidémie (statines), hypertension (IEC, ARAII) 3- Modifier les médications iatrogènes : - Hypotenseurs (clonidine, diurétiques, bétabloqueurs) - Antidépresseurs et neuroleptiques - Spironolactone, Anti-arythmiques 4- Prendre en compte les facteurs psychologiques : - Dépression - Troubles de la personnalité, conflits conjuguaux - Angoisse de performance 5- Traiter hypogonadisme confirmé

31 Bénifices du traitement androgénique en cas de troubles de lérection avec hypogonadisme 1. Restaurer des érections naturelles. Évitant davoir à programmer lactivité sexuelle 2.La seule possibilité de restaurer le désir sexuel 3.Peut améliorer dautres symptômes du déficit androgénique, ainsi que les troubles métaboliques associés 4.Un taux minimum de testostérone est nécessaire pour lefficacité des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type V.

32 Soccuper des facteurs de risque et des pathologies associées suffit rarement à corriger la DE des diabétiques, mais ceci potentialise leffacité du traitement pharmacologique Phase 2 : Traitement oral Phase 2 : Traitement oralinhibiteurs de la phosphodiesterase de type V

33 Que faire en cas déchec ou de refus des IPDE5 ? Réviser, corriger, personnaliser modalités dutilisation Réviser, corriger, personnaliser modalités dutilisation Rechercher et traiter un hypogonadisme associé Rechercher et traiter un hypogonadisme associé Changer dIPDE5 Changer dIPDE5

34 Phase 3 : traitement locaux Essentiellement Auto- injections intra caverneuses

35 Résultats thérapeutiques

36 Conclusions Plus de 80% des diabétiques hommes souffrant de TE peuvent Plus de 80% des diabétiques hommes souffrant de TE peuvent bénéficier dun traitement efficace bénéficier dun traitement efficace Le diagnostic nécessite une attitude proactive du médecin. Le diagnostic nécessite une attitude proactive du médecin. Limportance des TE comme marqueurs de la maladie Limportance des TE comme marqueurs de la maladie vasculaire et spécialement coronarienne vasculaire et spécialement coronarienne TE engendrent altération qualité de vie du diabétique et de sa TE engendrent altération qualité de vie du diabétique et de sa partenaire, laquelle peut être améliorée par traitement partenaire, laquelle peut être améliorée par traitement pharmacologique. pharmacologique.

37 Prévalence des DS chez les femmes diabétiques comparées aux non - diabétiques Significative de la prévalence des troubles sexuels Significative de la prévalence des troubles sexuels par rapport à une population témoin : par rapport à une population témoin : – Troubles du désir – Troubles de lexcitation – Troubles de la lubrification – Troubles de lorgasme – Significative dyspareunies.

38 Facteurs prédicteurs des DS chez les femmes diabétiques (Bhasin et al 2007) Pas dassociation significative entre DS et âge, BMI, HbA1c Pas dassociation significative entre DS et âge, BMI, HbA1c ou complications. ou complications. Pas de corrélation avec la ménopause ni avec taux Pas de corrélation avec la ménopause ni avec taux stéroïdes ovariens (Salonia 2006) stéroïdes ovariens (Salonia 2006) Corrélation significative avec dépression Corrélation significative avec dépression En conclusion : En conclusion : corrélations avec des facteurs psychologiques. corrélations avec des facteurs psychologiques.

39 Traitement des DS femmes diabétiques Information, écoute, orientation sexothérapie Information, écoute, orientation sexothérapie Parfois anti-dépresseur respectant fonction sexuelle Parfois anti-dépresseur respectant fonction sexuelle Problèmes de lubrification : Problèmes de lubrification : – Lubrifiants et hydratants de la muqueuse vaginale – Oestrogénothérapie locale non contre- indiquée Dyspareunies liées aux infections : Dyspareunies liées aux infections : – Traitement approprié local ou général – Entretien de la flore de Doderlein Problèmes de la phase vaso-congestive dexcitation Problèmes de la phase vaso-congestive dexcitation – IPDE 5 ? (Caruso 2006).

40 Fonction sexuelle de la femme diabétique Probablement plus de problèmes que chez les non - Probablement plus de problèmes que chez les non - diabétiques diabétiques Facteurs psychologiques semblent plus déterminants Facteurs psychologiques semblent plus déterminants que les facteurs organiques que les facteurs organiques Une écoute bienveillante, et l information sont toujours Une écoute bienveillante, et l information sont toujours de mise de mise Manque de données objectives pour sen faire une idée Manque de données objectives pour sen faire une idée claire. claire.


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