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« Le risque embolique et ses conséquences sur le myocarde » C ardiologie I nterventionnelle I magerie C ardiaque, Clinique Saint Gatien TOURS, France Dr.

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1 « Le risque embolique et ses conséquences sur le myocarde » C ardiologie I nterventionnelle I magerie C ardiaque, Clinique Saint Gatien TOURS, France Dr Bar, Dr Blanchard, Dr Barbey, Dr Chassaing High Tech janvier 2012 Symposium STENTYS Stephan CHASSAING

2 Les dégâts myocardiques Un mécanisme multifactoriel ! Noreflow Embolie Thrombose Spasme occlusion Reperfusion Reimer K Circulation Libération de materiel solide : Emboles de cholestérol Fragments plaquettaires et cruoriques 2. Libération de matériel soluble : Serotonine +++ o (liberation par les plaquettes) ThromboxaneA2 + o (macrophage) TNF x o (cellules inflammatoire)

3 Ne confondons pas slow–flow, no-flow et no-reflow …. No-flow ou slow-flow reposent sur une définition angiographique (TIMI, BLUSH ) No-reflow dont la définition est histologique traduisant une atteinte de la perfusion myocardique.

4 Comment évalue-t-on cette perfusion myocardique ? 1.De façon indirecte : ECG TIMI et le BLUSH

5 Comment évalue-t-on cette perfusion myocardique ? 2.De façon indirecte : La FFR avec IMR ( Cuisset T et all IJC 148 (2011)) Mc Geoch et all JACC 2010;3: Cuisset T IJC 148 (2011)

6 Comment évalue-t-on cette perfusion myocardique ? 3.De façon plus directe : Léchographie de contraste LIRM MVO Wu et Kim Jacc 1998 Clinique Saint Gatien LMVOT2 Meilleur marqueur de non récupération : (Nijveldt et all Jacc 2008;52: )

7 Cas clinique Homme 49 ans Dyslipidemie Tabac Douleur fluctuante depuis 6 h POSU persistance de la douleur

8 Coronarographie

9 IRM J 3 Ciné petit axe et perfusion de premier passage CINE

10 IRM J 3 Ciné post Gado et temps tardif CINECINE TTTT

11 1. Phénomène fréquent ! Seulement 60% de résolution du ST malgré TIMI 3 et blush 2ou3 (Van thof circ 1998) 30% des TIMI 3 sont en réalité des reperfusions partiellement inefficaces (noreflow )(Ito et all Circ 1996) A lIRM 80 % datteinte de la microcirculation sur les séquences de perfusion de premier passage et plus de 50% sur les séquences de temps tardifs (cochet et all Eu Radio 2009) Pourquoi sy intéresse-t-on ?

12 Pourquoi sy intéresse-t-on ! 2.Phénomène de mauvais pronostic ! valeur pronostique de la régression du ST (Van thof Lancet 1997) du blush (Van thof circ 1998 ) et du MVO (Cochet et all Eu radio 2009) 4% 14% 29% Cochet et all Eu radio 2009 Van thof circ 1998 Van thof Lancet 1997

13 TIMI 3 blush 3 Phénomène de mauvais pronostic ! Homme 55 ans SCA ST + ant H4 Reopro en salle 600 mg de PLAVIX

14 IRM J3 : Volume télédiastolique 199.6ml Volume télésystolique 139.2ml Débit 60.4ml Frac. d'éjection 30.3 % Prédiction : séquelle non viable territoire IVA moyenne 5 segments CINECINE TTTT

15 IRM J90 : Volume télédiastolique 260.ml Volume télésystolique 171.8ml Débit 88.5ml Frac. d'éjection 34.0 % Débit cardiaque 5.0 l/min CINECINE

16 Lutter contre les débris Thromboaspiration Filtres ? Etre le plus minimaliste possible MIMI Lutter contre substances solubles (serotonine….) Verapamil, Nitroprussiate, Adenosine Comment saméliorer ? Kleinbogard p J of molecular and cellular cardiology 2011 Jp Collet Circ 2006

17 lutter contre la perméabilité mitochondriale : Post conditioning (Staat P Circ 2005) Cyclosporine (Piot et all NEJM 2008) CIRCUS Lutter contre le temps. !! Comment saméliorer ?

18 Cas clinique langioplastie presque parfaite !! Femme 65 ans, hypertendu, dyslipidemique; H2 nécrose antérieure ; 600 mg PLAVIX dans le SAMU, Reopro en salle Thromboaspiration productive

19 IRM J3 Cas clinique langioplastie presque parfaite !! CINECINE TTTT

20 IRM 90 J Cas clinique langioplastie presque parfaite !! CINECINE

21 Conclusion « Les dégâts myocardiques » Noreflow Embolie Thrombose Spasme -Adenosine -Verapamil -nitroprussiate - Allez plus vite -Anti Gp2b 3a - Place des nouveaux AGP ? - Aspiration -Protection ? -Stent direct - Mini invasif ? À un étage plus cellulaire !! cyclosporine

22 Conclusion « Lévaluation » lIRM reste le meilleur examen pour lévaluation des dégâts myocardiques. Réalisation entre le 2 j et la sortie Valeur de récupération fonctionnelle Valeur pronostique Savoir réévaluer à un mois en cas doedeme important et dabsence de LMVO

23 « Le risque embolique et ses conséquences sur le myocarde » C ardiologie I nterventionnelle I magerie C ardiaque, Clinique Saint Gatien TOURS, France Dr Bar, Dr Blanchard, Dr Barbey, Dr Chassaing High Tech janvier 2012 Symposium STENTYS Stephan CHASSAING

24 Cas plus difficile: Ce méfiais de loedeme ! T2 Perf CINECINE TTTT

25 Suivi un mois ! 3 J30 J 3 J


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