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Le Post-Conditionnement JP Monassier Fondation du Diaconat Mulhouse CNCHG Paris 2010.

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1 Le Post-Conditionnement JP Monassier Fondation du Diaconat Mulhouse CNCHG Paris 2010

2 Hartzler GO Hartzler GO, Rutherford BD, McConohay DR et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty with and without thrombolytic therapy for treatment of acute myocardial infarction. Am Heart J 1983 ; 106 : Andreas Gruentzig

3 TIME IS MUSCLE

4 Occlusion Coronaire Aigue Prolongée Ischémie Myocardique Segmentaire Myocarde à Risque Mort Cellulaire IschémiqueSauvetage Myocardique Lésions Irréversibles Lésions Réversibles Reperfusion Tardive Reperfusion Précoce

5 Occlusion Coronaire Aigue Prolongée Ischémie Myocardique Segmentaire Myocarde à Risque Mort Cellulaire Ischémique Accélération de la Mort Cellulaire Sauvetage Myocardique Mort Cellulaire de Reperfusion Lésions Irréversibles Lésions Réversibles Reperfusion Tardive Reperfusion Précoce

6 REPERFUSION MORT DE CELLULES VIABLES

7 COUPABLE et VICTIME

8 CORRECTION DE LACIDOSE ISCHEMIQUE EVACUATION DE H+ = SURCHARGE CALCIQUE OUVERTURE DU PORE DE LA MORT MEMBRANES MITOCHONDRIALES

9 CYCLOPHILINE D PORE DE TRANSITION DE PERMEABILITE Membrane Mitochondriale

10 CYCLOPHILINE D Ca2+ PORE DE TRANSITION DE PERMEABILITE

11 CYCLOPHILINE D Ca2+ PORE DE TRANSITION DE PERMEABILITE OEDEME MITOCHONDRIAL ARRET DE SYNTHESE ATP CYTOCHROME c

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13 Occlusion Coronaire Aigue Prolongée Ischémie Myocardique Segmentaire Myocarde à Risque Mort Cellulaire IschémiqueSauvetage Myocardique Mort Cellulaire de Reperfusion REPERFUSION Lésions Irréversibles Lésions Réversibles PostConditionnement Reperfusion Tardive

14 TIME TO TAKE MYOCARDIAL REPERFUSION INJURY SERIOUSLY TIME TO TAKE MYOCARDIAL REPERFUSION INJURY SERIOUSLY Experimental studies indicate that this form of myocardial injury accounts for up to 50 % of the final size of the infarct !!! Experimental studies indicate that this form of myocardial injury accounts for up to 50 % of the final size of the infarct !!! 2008 Hausenloy DJ, Yellon DM NEJM 2008 ; 359 : 518-9

15 POSTCONDITIONNEMENT ZHAO ZQ Am J Physiol Heart Physiol 2001 ; 285 : H579-H588

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17 Mode dAction Ralentissement de la Correction de lAcidose Pendant les Phases de « Réischémie » lacidose se reconstitue et le PTPm se referme jusquà correction de lacidose sans ouverture du PTPm

18 Modes DAction Adénosine, Opioides …. Adénosine, Opioides …. KINASES RISK = Reperfusion Injury Salvage Kinases

19 Chez lHomme STAAT P Circulation 2005 ;112 : %

20 Toutes les Etudes Vont dans le Même Sens Toutes les Etudes Vont dans le Même Sens Marqueurs Biologiques Marqueurs Biologiques Fraction dEjection Fraction dEjection IRM IRM Dautant plus que lInfarctus est plus Etendu Dautant plus que lInfarctus est plus Etendu

21 POSTCONDITIONNEMENT MECANIQUE POSTCONDITIONNEMENT PHARMACOLOGIQUE POSTCONDITIONNEMENT PHARMACOLOGIQUE MOLECULE MIMETIQUE

22 PROTOCOLE : PROTOCOLE : SCA ST+ SCA ST+ < 12 heures < 12 heures TIMI 0 TIMI 0 58 patients 58 patients Angioplastie Primaire Angioplastie Primaire 2,5 mg/kg Cyclosporine 2,5 mg/kg Cyclosporine Immédiatement avant la Reperfusion Immédiatement avant la Reperfusion Piot C et al NEJM 2008 ; 359 : Lyon, Montpellier, Mulhouse

23 CPK Troponine - 46 %

24 No-Reflow FLUX ST

25 CYCLOPHILINE D PORE DE TRANSITION DE PERMEABILITE Membrane Mitochondriale Cyclosporine

26 CYCLOPHILINE D Ca2+ PORE DE TRANSITION DE PERMEABILITE Cyclosporine

27 ETUDE CIRCUS PostConditionnement Mécanique = Aisé et Efficace

28 ACTIF SUR LE FLUX ET LE CARDIOMYOCYTE

29 La Fin du « OFF-ON » REPERFUSION CONTROLEE

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31 FE = 35 %

32 Selon D Garcia-Dorado 40 % ?

33 LES AUTRES PROTECTIONS Préconditionnement Préconditionnement Postconditionnement Postconditionnement Conditionnement à Distance (« Remote Conditioning ») Conditionnement à Distance (« Remote Conditioning »)

34 « CARDIAC PROTECTION TAKES OFF » « CARDIAC PROTECTION TAKES OFF » Piper HM, Garcia-Dorado D Piper HM, Garcia-Dorado D Cardiovasc Res 2009 ; 83 : Cardiovasc Res 2009 ; 83 : 163-4

35 Un Nouveau Paradigme Un Nouveau Paradigme Mécanismes Postconditionnement Changer les Pratiques

36 Définition Lésions Cellulaires Lésions Cellulaires Paroi Coronaire (Endothélium et Média) Paroi Coronaire (Endothélium et Média) Cardiomyocyte Cardiomyocyte Directement Consécutives au Rétablissement du Flux Directement Consécutives au Rétablissement du Flux

37 PREMIERE(s) MINUTE(s) PREMIERE(s) MINUTE(s) PREMIERE(s) HEURES(s) PREMIERE(s) HEURES(s)

38 Un Nouveau Paradigme Mécanismes Mécanismes Postconditionnement Changer les Pratiques

39 2 Façons de Mourir NECROSE NECROSE APOPTOSE

40 Un Nouveau Paradigme Mécanismes Postconditionnement Postconditionnement Changer les Pratiques

41 POSTCONDITIONNEMENT MECANIQUE POSTCONDITIONNEMENT MECANIQUE POSTCONDITIONNEMENT PHARMACOLOGIQUE

42 La Mort Cellulaire de Reperfusion. Peut-on la Prévenir ?

43 Un Nouveau Paradigme Mécanismes Postconditionnement Changer les Pratiques Changer les Pratiques

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45 Aspiration ou Postconditionnement ?

46 No-Reflow et Embolies Distales

47 Le Paradoxe du Paradoxe Plus le Flux est de Qualité Plus les Lésions de Reperfusion sont Intenses

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52 Les Solutions Aspiration + Echange < 1 minute + PostC Aspiration en « Bail-Out » après PostC (CD) Travailler sans Aspiration (IVA !!!) Nouveaux Outils

53 ClearWay RX Le Premier Cathéter de micro -perfusion thérapeutique locale à échange rapide.

54 Perfusion Latérale Perfusion Distale

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56 Modifications Techniques Prendre son Temps Anesthésie +++ (Anesthésiques Volatiles?) Franchir la lésion avec un Guide Ballon Coaxial Postconditionnement guidé par ST Postconditionnement guidé par ST Injection Distale (Adénosine, Abciximab, Cyclosporine ? )

57 Le Paradoxe de la Reperfusion La Réoxygénation entraine des Lésions Irréversibles au sein de Cellules qui sont Viables alors que lArtère est Occluse


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