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Biarritz 2009 Imagerie de la PR précoce Violaine FOLTZ GHU Pitié Salpêtrière.

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1 Biarritz 2009 Imagerie de la PR précoce Violaine FOLTZ GHU Pitié Salpêtrière

2 Biarritz 2009 Qua-t-on a notre disposition ? La radiographie Léchographie LIRM Les autres : scintigraphie, TDM, PET Scan….. Érosions Synovites, TS Œdème

3 Biarritz 2009 Imagerie mais pourquoi …. Cadre diagnostique : précoce –Pour confirmer Arthrite –Pour confirmer POLY Arthrite –Pour confirmer La PR –Par infirmer un autre diagnostic Cadre pronostique

4 Biarritz 2009 Lard LR, Am J Med patients avec PR récente < 6 mois Traitement de fond demblée vs différé (non randomisé) retard de traitement moyen 4,7 mois Evaluation des érosions à 2 ans * Traitement précoce Traitement différé Mois dévolution Score de Sharp Prise en charge précoce : Le pourquoi Améliorer le pronostic de la PR

5 Biarritz 2009 Cas clinique n°1 Patiente de 30 ans Douleur mixte Poignet D, MCP 1D Examen clinique –Non contributif –Gonflement ?

6 Biarritz 2009 Cas clinique n°1

7 Biarritz 2009 Cas clinique n°1

8 Biarritz 2009 Cas clinique n°1 Imagerie –Elimine « simple » arthralgie –Permet de confirmer la présence dune synovite –Bilan et traitement Synovite

9 Biarritz 2009 Recommandation HAS En cas de doute clinique sur la présence dune synovite : – il est recommandé deffectuer une échographie Doppler (grade C) par un opérateur entraîné disposant dun module Doppler de grande sensibilité et dune sonde haute fréquence (> 10 MHz) ; – il nest pas recommandé de réaliser une imagerie par résonance magnétique (IRM) avec injection de produit de contraste pour confirmer le diagnostic de synovite, même si cet examen peut confirmer une synovite (grade C).

10 Biarritz 2009 Cas clinique n°2 Patiente 45ans Douleur et gonflement genou G Douleur des IPP Syndrome inflammatoire Radiographies normales Que demandez vous ?

11 Biarritz 2009 Cas clinique n°2 Radiographie rachis Radiographie du bassin Radiographie de de Sèze Echographie mains pieds IRM mains pieds Scintigraphie

12 Biarritz 2009 Cas clinique n°2 Radiographie rachis Radiographie du bassin Radiographie de de Sèze Echographie mains pieds IRM mains pieds Scintigraphie

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15 Biarritz 2009 Cas clinique n°2 Echographie permet de confirmer polyarthrite –Démarche diagnostique –Démarche thérapeutique

16 Biarritz 2009 Cas clinique n°2 Wakefiled RJ et al ARD 2004 –Objectif : prévalence des synovites infra- cliniques en US Articulations douloureuses / oligoarthrites précoces non traitées 40 sujets témoins –80 patients = 1470 articulations

17 NAD = % NAG = % Sy US+ = % NANG = % Sy US+ = % Sy US- = % Sy US- = 38 21%

18 Biarritz 2009 Cas clinique n°3 Patiente 50 ans Polyarthrite bilatérale Distale Petites articulations A priori diagnostic polyarthrite rhumatoïde

19 Biarritz 2009 Cas clinique n°3 imagerie et confirmation Examen clinique : devant faire évoquer une PR débutante repose sur 3 éléments cliniques 1. Deux articulations gonflées (ou plus) 2. Atteinte des métacarpophalangiennes et des métatarsophalangiennes au « squeeze test » 3. Raideur matinale > 30 minutes

20 Biarritz 2009 Cas clinique n°3 imagerie et confirmation Examen biologique Imagerie : la ou lesquelles ? –Radiographie de mains et pieds –Radiographie mains et pieds et US –Radiographie des mains et des pieds et IRM –Radiographie des mains et des pieds et TDM –US –IRM –Pet Scan

21 Biarritz 2009 Cas clinique n°3 imagerie et confirmation Examen biologique Imagerie : la ou lesquelles ? –Radiographie de mains et pieds –Radiographie mains et pieds et US –Radiographie des mains et des pieds et IRM –Radiographie des mains et des pieds et TDM –US –IRM –Pet Scan

22 Biarritz 2009 Recommandation HAS Bilan dimagerie –En cas de suspicion de PR, il est recommandé, dès la première consultation, de prescrire par le médecin, quil soit ou non spécialisé en rhumatologie, des examens radiologiques pour rechercher des lésions structurales : des érosions ; un pincement dinterligne (grade C).

23 Biarritz 2009 Recommandation HAS Lorsque les radiographies standard apparaissent normales et si le doute diagnostique persiste (notamment du fait de lexistence darticulations symptomatiques), il est possible de rechercher des érosions éventuelles par des examens plus sensibles tels que léchographie (grade C) ou lIRM (grade C). Compte tenu des difficultés daccès, lIRM nest pas recommandée en première intention. Les données disponibles dans la littérature ne permettent pas actuellement de conclure sur lintérêt de la tomodensitométrie1. La prescription de ces examens de seconde intention est du ressort du praticien spécialisé en rhumatologie

24 Biarritz 2009 Cas clinique n°3 imagerie et confirmation La radiographie –Mains et pieds : lésions les plus précoces Evolution% érosions < 3 mois10-26 % < 2 ans75%

25 Biarritz 2009 Cas clinique n°3 imagerie et confirmation La radiographie Van der Heijde, Br J Rheumatol % des patients Année depuis le début de la polyarthrite Brook, 1977 Nissilä, 1983 Möttönen, 1988 Eberhardt, 1988 Paimela, 1991 Van der Heijde, 1992 En moyenne 70 % des PR ont des érosions à 2 ans La PR est fréquemment et précocément destructrice

26 Biarritz 2009 Cas clinique n°3 imagerie et confirmation La radiographie : Inconvénients –sensibilité moins bonne que lUS et lIRM –Backhaus M, ARD PR précoces < 12 mois; non traitées Comparaison Rx, scintigraphie, US, IRM Suivi 2 ans

27 Biarritz 2009 Cas clinique n°3 imagerie et confirmation La radiographie : Inconvénients sensibilité moins bonne que lUS et lIRM Lindegaard H, ARD PR <12 mois, non traitées Erosion IRM/Rx : 9.5/1 (10-15%) Synovites cliniques (n=125 articulations) -+ Hypertrophie synoviale IRM (n= 125 articulations) Grade Grade

28 Biarritz 2009 Cas clinique n°3 imagerie et confirmation Échographie –Avantages Mise en évidence lésions Recherche atteinte infra clinique Évalue lactivité de la PR : Doppler –Inconvénients Opérateur dépendant Nécessite entraînement Articulations non accessibles

29 Biarritz 2009 Cas clinique n°3 imagerie et confirmation éventuellement IRM –Avantages Mise en évidence lésion Évalue activité PR : synovites Gd +, Œdème Image 3D IRM dédiée –Inconvénients Accessibilité Cout IRM dédiée –Indications Radio, US, normales Forte suspicion Ou pas déchographe entraîné

30 Biarritz 2009 Cas clinique n°3 imagerie et confirmation Cest quoi lIRM dédiée ?

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32 Biarritz 2009 Cas clinique n°3 imagerie et confirmation Coût dacquisition, installation, fonctionnement IRM corps entierIRM dédiée Coût appareil euros euros Coût installation

33 Biarritz 2009 IRM dédiée vs corps entier diagnostic Lésion inflammatoire –E IRM et T IRM > clinique –E IRM et T IRM US Lésion structurale –E IRM et T IRM > Rx –E IRM et T IRM US, TDM, arthroscopie Meilleure sensibilité et spécificité US et IRM /clinique et Radio

34 Biarritz 2009 Cas clinique n°4 imagerie et diagnostic différentiel Homme 50 ans Polyarthrite < 6 mois VS 40 CRP 15 FR - Anti CCP 1 Rx pas de lésions Quels examens imagerie ?

35 Biarritz 2009 Cas clinique n°4 imagerie et diagnostic différentiel US mains pieds IRM Scintigraphie Radio thorax

36 Biarritz 2009 Cas clinique n°4 imagerie et diagnostic différentiel US mains pieds IRM Scintigraphie Radio thorax

37 Biarritz 2009

38 Cas clinique n°5 imagerie et pronostic Homme 25 ans PR <1 an VS 57 CRP 32 FR + en IgM Anti CCP 1 Rx lésions structurales Facteurs pronostiques péjoratifs ?

39 Biarritz 2009 Cas clinique n°3 imagerie et pronostic Homme 25 ans PR <1 an VS 57 CRP 32 FR + en IgM Anti CCP 1 Rx lésions structurales Suivi rapproché +++

40 Biarritz 2009 Recommandations HAS la présence précoce de lun des éléments suivants constitue un facteur de mauvais pronostic en cas de PR initiale : pour le pronostic structuralpour le pronostic structural : –un syndrome inflammatoire biologique intense et persistant, – la présence du FR IgM, –la présence danticorps antiprotéines/peptides citrullinés, –des érosions précoces en imagerie (grade C) ; pour le pronostic fonctionnelpour le pronostic fonctionnel : –un score HAQ supérieur ou égal à 0,5 –une maladie active (grade C) définie par exemple par un score du DAS 28 supérieur à 3,2, –des érosions précoces en imagerie (grade C) ; pour le pronostic vital : les manifestations systémiques sont rares au début, mais sont de –mauvais pronostic vital.

41 Biarritz 2009 US et pronostic Power Doppler+++ –Prédictive évolution structurale –Prédictive rechute Question : cutt off accepté –Grade ? –Nombre articulation touchée

42 Biarritz 2009 IRM et pronostic Prédictif érosion –Synovites (OR: 2.14, p=0.003) –Œdème osseux ++++ (OR=6.47, p<0.001) x 6 le risque dérosion à 1an (McQueen ARD 99) prédictif aussi fonction –Score érosion initiale (VPP 93.3%, se 93.3%, Sp 81.8%) –Score global initial (synovites, tendinite, œdème, érosions) ( VPP 93%, se 80%, Sp 76% à 1 an) Prédictif de non évolution RX à 1 an –IRM de base normale

43 Biarritz 2009 M0 oedème M12 érosion

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46 Biarritz 2009 Quelles articulations Pour la radio –Mains pieds –Articulations symptomatiques Pour lUS –À priori 2 mains 2 pieds –Articulations cibles ? Pour lIRM –Un poignet /MCP

47 Biarritz 2009 Quelles articulations en RX 715 polyarthrite récente x 3 clichés / ESPOIR mainsPieds FPieds 3/4 Score VDH 3.6 ± ± ± 5 N patients avec 1érosion (160/715) N patients 1 localisation érosive selon localisation* 74/16022/16036/160 Devauchelle V, SFR 2006

48 Biarritz 2009 Quelles articulations en RX Conclusion –22% des polyarthrite précoce sont érosives –Les 3 clichés sont utiles pour détecter les érosions –Ne pas faire des clichés de mains, pieds F+3/4 exclu respectivement : 28%, 14% et 10% des patients érosifs.

49 Biarritz 2009 Recommandation HAS –Le bilan initial systématique dimagerie doit comprendre : les clichés radiographiques des mains- poignets de face, des pieds de face (grade C) et de 3/4, en grandeur normale (1/1) de préférence ; des clichés radiographiques de toute articulation symptomatique.

50 Biarritz 2009 Quelles articulations en IRM Ejbjerg, Arthritis and Rheumatim 2005 –Comparer 2 types dévaluations en IRM 0.2T « few » « many » –Versus radio (mains + pieds)

51 Biarritz 2009 Quelles articulations en IRM

52 Biarritz 2009 quelles articulations IRM 25 PR récentes 15 IRM + 10 IRM – (dont 4 TS) IRM carpe, MCP IRM avant pieds 7 oedèmes10 synovites2 TS Ostendorf, AR 2004

53 Biarritz 2009 IRM dédiée et diagnostic précoce IRM et le pied… –IRM pied détecte autant de lésions quà la main des PR récentes –IRM pieds utiles si IRM de la main ne permet pas de conclure –Dans le cadre dun diagnostic : extension de lIRM (et/ou lUS) peut avoir un intérêt

54 Biarritz 2009 Imagerie et PR précoce: Récapitulation DiagnosticinflammatoireIRM, US > clinique IRM US structuralIRM > Rx IRM US, TDM, arthroscopie PronosticinflammatoireIRM, US > clinique structuralIRM, US > Rx SuiviinflammatoireIRM, US > clinique structuralIRM, US > RX

55 Diagnostic de polyarthralgie Synovite(s) certaine(s) Synovite(s) douteuse(s) US ou IRM pour confirmation Radio Pas de confirmation surveillance confirmationLésions structurales oui PR érosive non US ou IRM Lésions structurales oui

56 Biarritz 2009 Conclusion La précocité du diagnostic et de la prise en charge a un impact direct sur le pronostic de la polyarthrite rhumatoïde Se donner les moyens pour que ce ne soit pas une perte de chance pour le patient.


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