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Vulnérabilités et Personnes âgées Dr Michel Le Gal Psychiatre Strasbourg.

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1 Vulnérabilités et Personnes âgées Dr Michel Le Gal Psychiatre Strasbourg

2 Introduction 1.Vulnérabilité : définitions 2.Personnes âgées ? 3.Vieillissements et vulnérabilité : 4.Vieillissement et pathologies mentales: facteurs et situations à risques, vulnérabilité à certaines pathologies mentales, exclusion et stigmatisation des malades mentaux vieillissants 5.Les enjeux : éthiques, thérapeutiques, juridiques et de santé publique 17/05/20142

3 I) Vulnérabilité Susceptible de recevoir des blessures, capacité à souffrir (incomplétude ontologique) Fragilité(s), défaillances en cascade, intrication constante de problèmes… Facteurs de risques ( épidémiologie ou physiopathologie) Situations à risques: immobilisation, iatrogénie, entrées en institution, séparations, hospitalisations, isolement, troubles sensoriels, maltraitances Co morbidités (affections chroniques invalidantes, douloureuses) 17/05/20143

4 États de vulnérabilité « à la marge » La nostalgie Les plaintes (somatiques, de mémoire) Les mouvements de désintérêt, de désinvestissement naturels au cours du vieillissement (vécu harmonieux et agréable) La tristesse Le deuil Le désir de mort aux limites de la vie La régression Linaction et le désir de mort 17/05/20144

5 Situations et facteurs favorisants Isolement, solitude: veuvage, célibat, absence denfant, pertes affectives, conflits Qualité de lentourage, modifications du mode dexistence, sentiments dinsécurité, déclin socio-économique, faible niveau éducatif Dépendance physique ou psychique (démences) récemment accrue Dépendance ou abus dalcool, de médicaments 17/05/20145

6 II) « Personnes âgées » Quand est-on vieux ? Représentations Espérances de vie Difficultés dans la perception du « vieillissant » 17/05/20146

7 Quand est-on vieux ? Celui qui est là depuis longtemps… Entre 60 et 122 ans… douloureuse théorie de la relativité On est seulement plus ou moins vieux quun autre On ne se voit pas vieillir, un jour cest un autre qui vous le dit, La vieillesse dépend de lautre « Jeunes vieux », « vieux-vieux », « vieillards », « septuagénaires », « octogénaires » (neutres), Les « centenaires » (très prisés pour leur secret) 17/05/20147

8 Quand est-on vieux ? « 3° âge » « 4° âge » « 5° … » (désuets) « Personne plus âgée que la moyenne des autres personnes de la population dans laquelle elle vit » L approche générationnelle Le senior de 50 à 75 ans concept marketing Lancien, laîné de 75 à 85 ans toujours intégré Le grand âge plus de 85 ans dépendant 17/05/20148

9 Représentation qualifiante « presbutês », lancien, le sage, le patriarche, lainé Maturation et progression Expérience et sagesse Rôles Statut Consommateur ( le senior, le vétéran) 17/05/20149

10 Représentation péjorative « gerôn », vieux, vieillards, gâteux, Alzheimer…une cinquantaine de qualificatifs Régression (retour en enfance) Involution et déclin Pertes, abstinences Corps vieillissant (silhouette, visage…) Incapacités Dépendance Fin de vie et mort 17/05/201410

11 Espérances de vie et vieillissement Une donnée statistique Espérance de vie à la naissance Espérance de vie à 50 ans (en bonne santé) Femmes ˃ Hommes Conditions socio-économiques: défavorisés, hiérarchie au travail 17/05/201411

12 Pas de groupes homogènes Age légal et administratif inopérants Selon le sexe Contexte économique Contraintes culturelles et historiques Selon les époques Selon la position sociale et politique (gérontocratie) Selon le lieu de vie…état de santé 17/05/201412

13 Conséquences Dénominations floues des groupes de population Groupes très hétérogènes: pour les recherches épidémiologiques en psychiatrie, pharmacologiques… Vieillissement réduit au visible (le physique) « Vulnérabilité » du médecin, des soignants, des proches: « adultomorphisme », abus et négligences médicaux, abus sociaux ( « âgisme »), infantilisation, surprotection … 17/05/201413

14 III) Vieillissements et vulnérabilité Processus silencieux du « vieillissant », de baisse des réserves fonctionnelles conditionnant ladaptabilité et le maintien de lautonomie. Sénescence Avec le vieillissement, élévation progressive de la fréquence daffections chroniques qui sajoutent aux séquelles daffections anciennes Vieillissement cérébral et modifications complexes, multifactorielles 17/05/201414

15 Vieillissements (cognitifs), incertitudes Vieillissement optimal Vieillissement réussi Vieillissement normal Vieillissement pathologique: chevauchement, progressivité Réserve cognitive, ressource cognitive (déclencheurs externes, facteurs psychologiques) 17/05/201415

16 Vieillissement, modifications psychoaffectives Stabilité de la personnalité ? (équilibre entre permanence et changement) (les difficiles rigides) Prise de Conscience ? Brutale ? Baisse de lestime de soi Blessure narcissique, image de soi Abandon de la sexualité Effets de traumatismes anciens Restauration narcissique et qualité du support social Proximité de la mort et « du temps qui reste » 17/05/201416

17 IV) Vieillissement et pathologies mentales Les outils de mesure… Vulnérabilité dépressive ? Vulnérabilité suicidaire ? Vulnérabilité anxieuse ? Névroses dinvolution, névroses vieillies ? Trauma infantile et répétition des trauma ? Vulnérabilité au délire tardif ? Vulnérabilité aux troubles démentiels ? (plainte mnésique) Vulnérabilité au cours des états démentiels 17/05/201417

18 Vulnérabilité dépressive 2 à 3% (des> 65 ans) EDC en population générale 15 à 30% EDC en consultation de médecine générale 15 à 43% EDC si hospitalisation 40% si hébergement EDC associé à : deuils récents, troubles du sommeil, incapacité, antécédents dEDC, sexe féminin Surmortalité de 10% à un an, évolution récidives, chronicité Syndrome démentiel ? 17/05/201418

19 Vulnérabilité au suicide Situation sous-estimée et peu étudiée (1/3 des suicides, 3500 suicides après 60 ans) Après 65 ans: 1% de la mortalité= suicide Entre 25 et 45 ans: 15 à 20 % de la mortalité = suicide Homme: 1TS/1S Femme : 1S/3TS (à 25 ans 1S/160 TS) Moins reconnus: refus de soins, erreurs de traitement, filières de soins, tabou, proximité de la fin de vie… 17/05/201419

20 Vulnérabilité des malades mentaux vieillissants Stigmatisation et discrimination à lencontre des personnes âgées avec troubles mentaux (et de leur famille) Déclarations de consensus : OMS/AMP (1996, 1997,1998) organisation, éducation des soins en psychiatrie des personnes âgées Questions des placements, de linsertion sociale, du retour en famille… 17/05/201420

21 17/05/ dépression Anxiété angoisse délire TBP confusion Personnalité Vieillissement mort démence psychoses Toxiques Handicap Sommeil Sexe

22 Les Dangers du grand âge Vols au domicile, agressions dans la rue Depuis 1975: « granny battering » Maltraitances et sévices au sein de la famille 90% des cas : -Violences physiques 5% des cas - Injures, humiliations, exploitations financières (menaces, vols), négligence, abus -Grande fragilité ( faiblesse physique, démence évoluée), isolements social, relation fusionnelle, troubles psychiques du proche -Tension dans la famille En milieu institutionnel : risque de récidives 17/05/201422

23 V) Quels enjeux ? Enjeux éthiques Enjeux diagnostiques, épidémiologiques, thérapeutiques Enjeux juridiques Enjeux de santé publique 17/05/201423

24 a) Enjeux éthiques Face à des enjeux de « réalité » : séparations, départ du domicile, protection des biens et de la personne, contention, choix de fin de vie… Principe du Respect de lautonomie du patient Principe de Bienfaisance Principe de ne pas nuire Principe de Justice 17/05/201424

25 b) Enjeux thérapeutiques Démarche diagnostique : définir la pathologie à traiter en norganisant pas son diagnostic différentiel par rapport aux seules démences et en ne considérant pas que tout ce quil constate est en rapport univoque avec lâge Démarche thérapeutique : se fixer des objectifs sans créer de vains espoirs chez le patient quel que soit son âge ; vulnérabilité aux traitements médicamenteux 17/05/201425

26 Enjeux thérapeutiques Projets de soins et de vie Le psychiatre doit aider à labandon dune attitude pessimiste fréquente chez nombre de soignants amenés à prendre en charge des personnes plus âgées queux La vulnérabilité des soignants en gériatrie: soins lourds et exigeants, usure, «fatigue », burn-out Comportements à haut risque: robotisation, dévotion, perfection, démission, agression, inattention 17/05/201426

27 c) Enjeux juridiques de la personne âgée vulnérable « Grand âge » synonyme de vulnérable, qui est susceptible dêtre blessée, attaquée, tant dans son intégrité physique que morale Respect de la dignité humaine tout au long de la vie Charte des droits et libertés de la personne âgée dépendante Charte des droits fondamentaux des citoyens de lUE Code pénal (1994): « trop jeune âge », « trop grand âge », « maladie, infirmité, déficience physique ou psychique, grossesse » sont des circonstances aggravantes dune infraction, infraction en soi en considération de la qualité de la victime 17/05/201427

28 Enjeux juridiques Code civil, loi 5 mars 2007: « personne protégée », « personne placée sous un régime de protection », protection de la personne elle-même et protection patrimoniale, « protéger sans jamais diminuer », insérer dans la communauté Liberté, dignité et solidarité Mandat de protection future: vulnérabilité anticipée librement Consentement aux soins du majeur protégé, décisions de fin de vie 17/05/201428

29 d) Enjeux de santé publique Dépendance forte, prises en charge à domicile 89% de la population des + de 75 ans vit à domicile 49% à 95 ans (en France) Parcours de soins plus souvent programmés: (50% des >75 ans hospitalisés sont passés par les urgences ; Temps dattente lors du passage aux urgences des >75 ans multiplié par 2…) Partenariat opérationnel en amont et en aval de lhospitalisation y compris pour loffre de soins géronto-psychiatrique (équipes mobiles, HJ) 17/05/201429

30 population ans ans et plus Alsace Part 75 ans et plus 7,2% 7,8% 8,4% 8,7% Part 85 ans et plus 1,6% 2,0% 2,6% 2,9% 17/05/ Enjeux de santé publique ( projection INSEE Alsace)

31 Références Charazac P. (2001), Introduction aux soins gérontopsychiatriques, Paris, Dunod. Vieillir et vivre, Psychiatrie Française, Vol.XXXIII 2/02, septembre 2002 Kagan Y. (1996), Dictionnaire de Pratique gérontologique, Paris, Frison- Roche Mateu J., Reynier M., Vialla F. (2012), Les assises du corps transformé le corps vieillissant, Bordeaux, Les Études Hospitalières Léger J.M., Clément J.P., Wertheimer (2004), Psychiatrie du sujet âgé, Paris, Flammarion Courtet P. (2010), Suicides et tentatives de suicides, Paris, Flammarion Lemperière T. (1996), Les dépressions du sujet âgé, Paris, Masson SROS et SROMS Alsace, Personnes âgées, /05/201431


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