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SURVEILLANCE POST-OPERATOIRE DES CANCERS COLORECTAUX : MODALITES ET INTERET Dr. EL ACHKAR CH Langres.

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1 SURVEILLANCE POST-OPERATOIRE DES CANCERS COLORECTAUX : MODALITES ET INTERET Dr. EL ACHKAR CH Langres

2 INTRODUCTION Chirurgie à visée curative : 75 % des patients Récidives : % (85 % dans les 3 ans) Pronostic variable selon le stade Risque cancer métachrone : 10 % (hors population à haut risque HNPCC …)

3 Taux de survie des cancers du côlon La survie à 5 ans est statistiquement meilleure pour les stades IIIa que pour les stades IIb Stade (AJCC 6 è me é dition) Survie à 5 ans I = T1 or T2, N093,2% IIa = T3, N084,7% IIb = T4, N072,2% IIIa = T1 or T2, N183,4% IIIb = T3 or T4, N164,1% IIIc = Tx, N244,3% New American Joint Committee on Cancer 6 ème édition

4 Hétérogénéité du pronostic au sein même des stades Nombre de ganglions envahis (+/- 4) Autres facteurs : RECIDIVES histologiques (invasion veineuse et nerveuse, différenciation, infiltrat lymphocytaire…) cliniques génétiques (phénotype RER, K-ras, …)

5 - Métastases Foie : résécables dans % des cas Extra-abdominales isolées < 15 % (poumons) - Loco-régionales Colon : rares (< 10 %) et souvent associées à des métastases Rectum : plus souvent isolées RECIDIVES

6 Nouveaux outils diagnostiques biologique et radiologiques (ACE, échographie, TDM) Diffusion de protocoles de surveillance hétérogènes Bénéfice mal évalué : survie ? coût ? Années 90 : Dépistage des récidives

7 Recommandations Conférence consensus, 1998 (avis dexperts +++) examen clinique échographie abdominale, Rx pulmonaire coloscopie American Society of Clinical Oncology, 2000 examen clinique dosage de lACE pas dexamen dimagerie systématique coloscopie

8 Faut il surveiller ? Quels patients surveiller? Comment surveiller ? Quelles recommandations ? Evaluation de la surveillance (coût/efficacité) ? QUESTIONS

9 Faut il surveiller ? Objectifs Diagnostiquer précocement une récidive accessible à un traitement si possible curatif Dépister adénome et K métachrone Bénéfices attendus Traitement(s) à proposer, curatif ou palliatif survie globale et/ou sans récidive examens de faible morbidité, qualité de vie préservée

10 Rodriguez-Moronta et al; JCO patients - Stade II (40 %) et III (60 %) - Suivi médian 48 mois Surveillance « simple » (examen clinique + bio + ACE / 3 mois pdt 2ans puis /6 mois + colo 1 an et 3 ans) vs surveillance « intensive » ( idem + écho ou TDM/6 mois et colo /an) Survie globale identique Analyse sous groupes : bénéfice en SG de la surveillance intensive pour les stades stade II (p = 0.045) et les cancers du rectum (p=0.03) (coloscopie : 44% des récidives !)

11 Grossmann et al; Surg Oncol 2006 Etude Gilda en cours patients. Suivi médian 14 mois Surveillance « simple » vs surveillance « intensive » (4 bras) Résultats initiaux décès 5 % vs 7 % 1500 pts prévus

12 Plusieurs méta-analyses de qualité surveillance « légère » vs surveillance « intensive » Faut il surveiller ? Risque relatif décès (toutes causes) à 5 ans 20 à 33% Risque absolu décès 7 %

13 Faut il surveiller ? Surveillance « intensive » Renehan, BMJ 2002 Diagnostic de récidive plus précoce de 8,5 mois plus souvent isolée 15% vs 9%(p=0,011)

14 Surveillance intensive mortalité (25.7 vs 21.8 % ; p = 0.03) … mais pas de significative de la mortalité liée au cancer Impact surveillance ACE et coloscopie Plus de récidive asymptomatique décelées (18.9 vs 6.3 %) et diagnostic plus précoce (5.9 mois avant) Plus de résections chirurgicales des récidives (10.7 vs 5.7 %) et plus souvent à visée curative Méta-analyse la plus récente : Tjandra et Chan, DCR 2007

15 Facteurs individuels Etat général du patient, co-morbidité(s) Age, Espérance de vie, âge physiologique… Quels patients surveiller ? La surveillance est recommandée chez les patients capables de supporter une réintervention Conférence Consensus … une réintervention ou une chimiothérapie Thesaurus SNFGE 2005

16 Tenir compte du risque de récidive (facteurs pronostiques) Stade I (T1 et T2 N0 M0) surveillance « allégée » Stades II et III surveillance « renforcée » Quels patients surveiller ? Conférence Consensus 98. Limiter la surveillance aux patients avec un risque élevé de récidive (stade II et III) Desch et al. ASCO, 2005

17 Comment surveiller ? Examen clinique Biologie usuelle non spécifique Radiographie pulmonaire métastases Se = 50% Echographie abdominale Sensibilité < scanner Scanner abdominal irradiation ? Scanner thoracique scanner pelvien / Echo-endoscopie rectum ? PET

18 Antigène carcinoembryonnaire (ACE) ACE en pré-op > 50 % des patients (stade II et III) Nouvelle méthode de dosage Normalisation en 4 à 6 semaines > 5 ng/ml dans % des récidives ( > 90% si élevé en pré-op, 40 % si normal en pré-op) 1er indicateur de récidive dans % des cas Gain de survie suggéré par les MA Comment surveiller ?

19 Coloscopie (avis dexperts) Pas dexploration complète du côlon avant la résection coloscopie complète dans les 6 mois Dépister adénomes et K métachrones ( / 3 à 5 ans) Récidives (péri-) anastomotiques : rares Comment surveiller ?

20 Quelles Recommandations ? TNCD 2009 Pts capables de supporter une réintervention ou une chimiothérapie Examen clinique / 3 mois les 2 premières années puis /6 mois pendant 3 ans Echo abdominale / 3 à 6 mois les 3 premières années RP annuelle pendant 5 ans Coloscopie à 3 ans puis tous les 5 ans si normale Scanner =alternative ACE optionnel TEP Scanner si doute

21 Recommandations ASCO 2005 Examen clinique régulier –tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans –puis tous les 6 mois pendant 2 ans ACE tous les 3 mois pendant au moins 3 ans Scanner thoraco-abdomino-pelvien tous les ans Coloscopie à 3 ans puis tous les 5 ans

22 Practice guideline Ontarios program in evidence based care Stades II b et III ex. clinique, ACE, Rx Pulmonaire, écho. ou TDM Abdo tous les 6 mois pdt 3 ans, puis / an jusquà 6 ans coloscopie tous les 3 ans à 5 ans sauf si adénome à haut risque (villeux ou tubuleux > à 1 cm) Quelles Recommandations ?

23 Quel coût ? Quel rapport coût -efficacité ? Etude norvégienne (Korner, J GI Surg 2005) 314 pts Compliance au programme de surveillance 66 % $ pour 1 patient vivant après chirurgie de récidive … => débattre du bien fondé !

24 Essais randomisés disponibles : manque de puissance, hétérogènes, déficiences de design... Bénéfice significatif mais modéré en terme de survie globale (méta-analyses) Intérêt de coupler plusieurs examens simples Pas de conclusions possibles : modalités optimales (examens, timing), coût, inconvénients (QDV) … SYNTHESE

25 PERSPECTIVES Insuffisances du TNM => nouveaux marqueurs pronostiques à évaluer : infiltrat lymphocytaire, mutations tumorales … Essais indispensables pour évaluer de nouvelles stratégies de surveillance Essai FFCD (avec étude transfert) Gilda FACS Study Group Pet-scan …


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