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Nicolas AUTHIER MESUSAGE ET ADDICTION AUX ANTALGIQUES THS 11, 2013, Biarritz 1 Nicolas AUTHIER Consultation Pharmacodépendance, Service de Pharmacologie,

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1 Nicolas AUTHIER MESUSAGE ET ADDICTION AUX ANTALGIQUES THS 11, 2013, Biarritz 1 Nicolas AUTHIER Consultation Pharmacodépendance, Service de Pharmacologie, CHU UMR INSERM 1107, Faculté de Médecine CLERMONT-FERRAND

2 Nicolas AUTHIER INTRODUCTIONINTRODUCTION 1 ère mission de la médecine : traiter les souffrances humaines comme corollaire le moindre risque Douleur et Addiction substrats neurobiologiques et neuroanatomiques communs (Borsook et coll, 2007) 1 ère mission de la médecine : traiter les souffrances humaines comme corollaire le moindre risque Douleur et Addiction substrats neurobiologiques et neuroanatomiques communs (Borsook et coll, 2007) 2 THS 11, 2013, Biarritz

3 Nicolas AUTHIER INTRODUCTIONINTRODUCTION Circuit récompense Douleur (aversif) & analgésie (plaisir) THS 11, 2013, Biarritz 3

4 Nicolas AUTHIER INTRODUCTIONINTRODUCTION Maladies chroniques Maladies évolutives réévaluations cliniques fréquentes réévaluation régulière des thérapeutiques Maladies chroniques Maladies évolutives réévaluations cliniques fréquentes réévaluation régulière des thérapeutiques 4 THS 11, 2013, Biarritz

5 Nicolas AUTHIER Année 80 idée faible risque (0,03% à 5%) Année 90 remise en cause (3,2 - 19%) par Fishbain et coll (1992) Hojsted et coll (2007) : 0 à 50% Douleur Non cancéreuse 0 à 7,7% Douleur Cancéreuse Mythe ou réalité ? Problématique aux USA Phénomène émergent en Europe et en France Chenaf et coll, 2012 Année 80 idée faible risque (0,03% à 5%) Année 90 remise en cause (3,2 - 19%) par Fishbain et coll (1992) Hojsted et coll (2007) : 0 à 50% Douleur Non cancéreuse 0 à 7,7% Douleur Cancéreuse Mythe ou réalité ? Problématique aux USA Phénomène émergent en Europe et en France Chenaf et coll, EPIDEMIOLOGIE THS 11, 2013, Biarritz

6 Nicolas AUTHIER Données Pharmacovigilance n = 181 cas Morphine > Fentanyl > Oxycodone Morphine mésusage intentionnel : 47% cas Fentanyl syndrome de sevrage : 48% cas Oxycodone dépendance : 39% cas Chenaf et coll, 2012 Données Pharmacovigilance n = 181 cas Morphine > Fentanyl > Oxycodone Morphine mésusage intentionnel : 47% cas Fentanyl syndrome de sevrage : 48% cas Oxycodone dépendance : 39% cas Chenaf et coll, EPIDEMIOLOGIE THS 11, 2013, Biarritz

7 Dans votre pratique, un tel risque (survenue dune dépendance) constitue- t-il un frein à votre prescription ? Enquête téléphonique Cegedim 100 MG(Grünenthal), octo Frein à la prescription des opioïdes forts (%) représentations mentales et prescription dopioïdes fortS PAR MG

8 Nicolas AUTHIER DIAGNOSTIC POSITIF DIMENSION PSYCHOLOGIQUE CRAVING DOULEUR DIMENSION PHYSIQUE DIMENSION PSYCHOLOGIQUE CRAVING DOULEUR DIMENSION PHYSIQUE 8 THS 11, 2013, Biarritz

9 Nicolas AUTHIER DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS TOLÉRANCE posologie pour obtenir un même effet antalgique PSEUDO-ADDICTION posologie ou mésusage de lantalgique sur douleur mal soulagée HYPERALGÉSIE INDUITE (pseudo-tolérance) Posologie associée à une amplification de lintensité douloureuse TOLÉRANCE posologie pour obtenir un même effet antalgique PSEUDO-ADDICTION posologie ou mésusage de lantalgique sur douleur mal soulagée HYPERALGÉSIE INDUITE (pseudo-tolérance) Posologie associée à une amplification de lintensité douloureuse 9 THS 11, 2013, Biarritz

10 FACTEURS DE RISQUE 1 er facteur : Avoir une prescription dopioïdes (OR=5,48 vs sans ordo) Intensité douleur / analgésie inadéquate Affections psychiatriques (trbles humeurs, dépression, …) Histoire personnelle dusage problématique SPA (OR=2,34) opioïde OR=3,81 / alcool OR=2,6 / cocaïne OR=4,3 usage problématique ancien (>5 ans) OR=0,33 Histoire familiale dusage problématique SPA Age ( < 42 ans) OR=2,5 1 er facteur : Avoir une prescription dopioïdes (OR=5,48 vs sans ordo) Intensité douleur / analgésie inadéquate Affections psychiatriques (trbles humeurs, dépression, …) Histoire personnelle dusage problématique SPA (OR=2,34) opioïde OR=3,81 / alcool OR=2,6 / cocaïne OR=4,3 usage problématique ancien (>5 ans) OR=0,33 Histoire familiale dusage problématique SPA Age ( < 42 ans) OR=2,5 Pergolizzi Jr et coll, 2012 N. Authier 10 THS 11, 2013, Biarritz

11 FACTEURS DE RISQUE N. Authier 11 THS 11, 2013, Biarritz

12 FACTEURS DE RISQUE Recommandations Limoges (2010) Facteurs de risque de dépendance : - ATCD abus / dépendance psychique (alcool, tabac, benzo, opioïdes, cannabis …) - ATCD familiaux dabus - ATCD dautomédication - ATCD TCA - Affection psychiatrique - Jeune âge - Contexte médico-légal Recommandations Limoges (2010) Facteurs de risque de dépendance : - ATCD abus / dépendance psychique (alcool, tabac, benzo, opioïdes, cannabis …) - ATCD familiaux dabus - ATCD dautomédication - ATCD TCA - Affection psychiatrique - Jeune âge - Contexte médico-légal N. Authier 12 THS 11, 2013, Biarritz

13 DEPISTAGE RISQUE ADDICTIF Repérage précoce er entretien : Rechercher des ATCD de prises dantalgiques opioïdes avec perception dun effet renforçant Puis surveillance +/- fréquente selon facteurs de risque identifiés ou apparus depuis linstauration du traitement Repérage précoce er entretien : Rechercher des ATCD de prises dantalgiques opioïdes avec perception dun effet renforçant Puis surveillance +/- fréquente selon facteurs de risque identifiés ou apparus depuis linstauration du traitement N. Authier 13 THS 11, 2013, Biarritz

14 DEPISTAGE RISQUE ADDICTIF Critères de Portenoy (1990) - intense désir pour le médicament - usage compulsif - traiter symptômes autres que douleur - usage lors phase asymptomatique - association à des comportements à risques ou illégaux (nomadisme, usage inapproprié autres SPA, marché noir, …) Critères de Portenoy (1990) - intense désir pour le médicament - usage compulsif - traiter symptômes autres que douleur - usage lors phase asymptomatique - association à des comportements à risques ou illégaux (nomadisme, usage inapproprié autres SPA, marché noir, …) N. Authier 14 THS 11, 2013, Biarritz

15 DEPISTAGE RISQUE ADDICTIF Critères de Savage (1993 & 2002) - retards RDV - prétendues allergies médicamenteuses limitant le choix de lantalgique - demande prescription en toute fin de RDV - échecs ts antalgiques sauf avec opioïdes - Pb relationnels avec médecins Critères de Savage (1993 & 2002) - retards RDV - prétendues allergies médicamenteuses limitant le choix de lantalgique - demande prescription en toute fin de RDV - échecs ts antalgiques sauf avec opioïdes - Pb relationnels avec médecins N. Authier 15 THS 11, 2013, Biarritz

16 DEPISTAGE RISQUE ADDICTIF Recommandations Limoges (2010) Signes de dépendance à rechercher : - Augmentation inhabituelle des doses - majoration plainte douleur sans aggravation pathologie - multiples prescripteurs - non production des ordonnances - Prescriptions ou traitements perdus - résistance au changement de traitement - refus de génériques - … Recommandations Limoges (2010) Signes de dépendance à rechercher : - Augmentation inhabituelle des doses - majoration plainte douleur sans aggravation pathologie - multiples prescripteurs - non production des ordonnances - Prescriptions ou traitements perdus - résistance au changement de traitement - refus de génériques - … N. Authier 16 THS 11, 2013, Biarritz

17 OUTILS DE DEPISTAGE Principaux outils : Outils auto-évaluation « Screener and opioid Assessment for patients with pain » SOAPP-R (Butler et coll, 2004) 14 items « Pain Medicine Questionnaire » (Adams et coll, 2004) suivi traitement +++ (26 items) Principaux outils : Outils auto-évaluation « Screener and opioid Assessment for patients with pain » SOAPP-R (Butler et coll, 2004) 14 items « Pain Medicine Questionnaire » (Adams et coll, 2004) suivi traitement +++ (26 items) Serra et coll, 2012 N. Authier 17 THS 11, 2013, Biarritz

18 DEPISTAGE RISQUE ADDICTIF Principaux outils : Outils hétéro-évaluation « Addiction Behaviors Checklist »(Wu et coll, 2006) 20 items « Prescription Opioid Misuse Index » (Knisely et coll, 2008) 6 items Principaux outils : Outils hétéro-évaluation « Addiction Behaviors Checklist »(Wu et coll, 2006) 20 items « Prescription Opioid Misuse Index » (Knisely et coll, 2008) 6 items Serra et coll, 2012 N. Authier 18 THS 11, 2013, Biarritz

19 DEPISTAGE RISQUE ADDICTIF Principaux outils : Outils hétéro-évaluation : « POMI » (Knisely et coll, 2008) -Vous arrive-t-il de prendre plus de médicaments que ce qui vous sont prescrits ? -Vous arrive-t-il de prendre plus souvent vos médicaments … ? -Vous arrive-t-il de faire renouveler votre traitement contre la douleur plus tôt que prévu ? -Vous arrive-t-il de vous sentir bien / euphorique après avoir pris votre antalgique ? -Vous arrive-t-il de prendre votre médicament antalgique parce que vous êtes tracassés, pour faire face ou surmonter des problèmes autres que la douleur ? -Vous arrive-t-il de consulter plusieurs médecins et les urgences pour obtenir vos antalgiques ? Principaux outils : Outils hétéro-évaluation : « POMI » (Knisely et coll, 2008) -Vous arrive-t-il de prendre plus de médicaments que ce qui vous sont prescrits ? -Vous arrive-t-il de prendre plus souvent vos médicaments … ? -Vous arrive-t-il de faire renouveler votre traitement contre la douleur plus tôt que prévu ? -Vous arrive-t-il de vous sentir bien / euphorique après avoir pris votre antalgique ? -Vous arrive-t-il de prendre votre médicament antalgique parce que vous êtes tracassés, pour faire face ou surmonter des problèmes autres que la douleur ? -Vous arrive-t-il de consulter plusieurs médecins et les urgences pour obtenir vos antalgiques ? Serra et coll, 2012 N. Authier 19 THS 11, 2013, Biarritz

20 PREVENTIONPREVENTION Galénique anti-détournement Concerne surtout voies administration - Gélatine - naltrexone - naloxone - forme résistante à lécrasement !!! MESUSAGE TOUJOURS POSSIBLE fréquence prises, dose administrée, … Raffa & Pergolizzi, 2011 Galénique anti-détournement Concerne surtout voies administration - Gélatine - naltrexone - naloxone - forme résistante à lécrasement !!! MESUSAGE TOUJOURS POSSIBLE fréquence prises, dose administrée, … Raffa & Pergolizzi, 2011 N. Authier 20 THS 11, 2013, Biarritz

21 PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE ALGOLOGUE / ADDICTOLOGUE / PSYCHIATRE / MG AUCUNE RECOMMANDATION APPROCHES EMPIRIQUES Sevrage progressif Sevrage brutal (Hospitalisation) Perfusions kétamine Médicaments de substitution aux opiacés (Leo et coll, 2000; Ritvo et coll, 2007) PLURIDISCIPLINAIRE ALGOLOGUE / ADDICTOLOGUE / PSYCHIATRE / MG AUCUNE RECOMMANDATION APPROCHES EMPIRIQUES Sevrage progressif Sevrage brutal (Hospitalisation) Perfusions kétamine Médicaments de substitution aux opiacés (Leo et coll, 2000; Ritvo et coll, 2007) N. Authier 21 THS 11, 2013, Biarritz

22 CONCLUSIONCONCLUSION LIENS FORTS ENTRE DOULEUR ET ADDICTION Douleur peut prédisposer à une addiction Addiction peut prédisposer à des douleurs NE PAS NUIRE en prescrivant un opioïde NE PAS NUIRE en ne prescrivant pas un opioïde ATTENTION MESUSAGE INDUIT PAR MEDECIN Respecter indications Respecter voies administrations LIENS FORTS ENTRE DOULEUR ET ADDICTION Douleur peut prédisposer à une addiction Addiction peut prédisposer à des douleurs NE PAS NUIRE en prescrivant un opioïde NE PAS NUIRE en ne prescrivant pas un opioïde ATTENTION MESUSAGE INDUIT PAR MEDECIN Respecter indications Respecter voies administrations N. Authier 22 THS 11, 2013, Biarritz

23 CONCLUSIONCONCLUSION Poser systématiquement la question de la douleur en addictologie Poser systématiquement la question de lusage de substances psycho-actives en algologie Réévaluer fréquemment la pertinence clinique des prescriptions (maladies évolutives) Développer les interactions et collaborations entre ces 2 champs de la médecine Poser systématiquement la question de la douleur en addictologie Poser systématiquement la question de lusage de substances psycho-actives en algologie Réévaluer fréquemment la pertinence clinique des prescriptions (maladies évolutives) Développer les interactions et collaborations entre ces 2 champs de la médecine N. Authier 23 THS 11, 2013, Biarritz

24 ProgrammeProgramme Enquête sur les stratégies de sevrage en antalgiques de palier 2 – Professeur Anne ROUSSIN Point de vue de laddictologue travaillant en CSAPA – Docteur Philippe LACK Prédisposition génétique à développer une addiction aux antalgiques – Professeur Maurice DEMATTEIS Enquête sur les stratégies de sevrage en antalgiques de palier 2 – Professeur Anne ROUSSIN Point de vue de laddictologue travaillant en CSAPA – Docteur Philippe LACK Prédisposition génétique à développer une addiction aux antalgiques – Professeur Maurice DEMATTEIS N. Authier 24 THS 11, 2013, Biarritz

25 Nicolas AUTHIER MERCI DE VOTRE ATTENTION 25 THS 11, 2013, Biarritz

26 CAS CLINIQUE N°1 Femme 23 ans Motif consultation : sevrage en ZALDIAR (ixprim – paracétamol) dans lattente dune hospitalisation en neurologie Tabac : 15 cig/jour Pas mésusage dalcool G1P0 ATCD familiaux addictions (alcool, THC) et dépression ATCD traitements psychotropes (hypnotiques, anxiolytiques) THC (festif dès 16 ans) + 1 expérimentation cocaïne Femme 23 ans Motif consultation : sevrage en ZALDIAR (ixprim – paracétamol) dans lattente dune hospitalisation en neurologie Tabac : 15 cig/jour Pas mésusage dalcool G1P0 ATCD familiaux addictions (alcool, THC) et dépression ATCD traitements psychotropes (hypnotiques, anxiolytiques) THC (festif dès 16 ans) + 1 expérimentation cocaïne N. Authier 26 THS 11, 2013, Biarritz

27 CAS CLINIQUE N°1 Consommation de ZALDIAR : 1 ère prise à 21 ans céphalée (2 cp donnés par père) Soulagement douleur + anxiolyse M-18 : conjugopathie / séparation prise Zaldiar à visée anxiolytique (/2cp) Vol comprimé à son père, nomadisme médical et pharmaceutique 15 comp / jour (minimum) (AMM 8 cp/jour) 4 comp au réveil (effet anti-manque physique) 3 comp / 4 heures Consommation de ZALDIAR : 1 ère prise à 21 ans céphalée (2 cp donnés par père) Soulagement douleur + anxiolyse M-18 : conjugopathie / séparation prise Zaldiar à visée anxiolytique (/2cp) Vol comprimé à son père, nomadisme médical et pharmaceutique 15 comp / jour (minimum) (AMM 8 cp/jour) 4 comp au réveil (effet anti-manque physique) 3 comp / 4 heures N. Authier 27 THS 11, 2013, Biarritz

28 CAS CLINIQUE N°1 Repli social, humeur dépressive, aboulie, troubles mnésiques, troubles sommeil, aménorrhée, craving Prise de conscience usage problématique M-2 Essai sevrage ambulatoire progressif avec son MG: - Syndrome de sevrage opioïdes - Rechute à J7 Repli social, humeur dépressive, aboulie, troubles mnésiques, troubles sommeil, aménorrhée, craving Prise de conscience usage problématique M-2 Essai sevrage ambulatoire progressif avec son MG: - Syndrome de sevrage opioïdes - Rechute à J7 N. Authier 28 THS 11, 2013, Biarritz


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