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CN008 Spécificités de la chirurgie carcinologique du patient âgé Dr. Jean-Luc VERHAEGHE Chirurgien CAV de Nancy.

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1 CN008 Spécificités de la chirurgie carcinologique du patient âgé Dr. Jean-Luc VERHAEGHE Chirurgien CAV de Nancy

2 CN008 Printemps de loncogériatrie 2012 Cancer 2011 incidence

3 CN008 Printemps de loncogériatrie 2012 Cancer 2011 mortalité

4 CN008 Printemps de loncogériatrie 2012 Incidence et mortalité

5 CN008 Printemps de loncogériatrie 2012 Les nouveaux cancers en 2011 Prostate Poumon Colon rectum Sein Colon rectum Poumon nouveaux cancers 75 ans

6 CN008 Printemps de loncogériatrie 2012 Survie relative à 1 et 5 ans

7 CN008 Printemps de loncogériatrie 2012 En 2010 : patients hospitalisés pour prise en charge de leur cancer relèvent de loncogériatrie ( > 75 ans) Mesure 38 : mieux adapter les modes de prises en charge et les traitements aux spécificités des personnes agées

8 CN008 Printemps de loncogériatrie 2012 Part dactivité cancéro. / MCO

9 CN008 Printemps de loncogériatrie 2012 CHIRURGIE CANCEROLOGIQUE Indication : Curative : composante de « 60% » des stratégies Palliative : « immédiatement et durablement efficace » durgence Finalité Indicateurs dévaluation

10 CN008 Printemps de loncogériatrie 2012 Séjours chirurgie cancéro.

11 CN008 Printemps de loncogériatrie 2012 Objectifs oncoger. + chirurgie CONTROLE TUMORAL : T N M ESPERANCE DE VIE POTENTIELLE INDIVIDUELLE DIGNITE et ESTIME DE SOI INDEPENDANCE DOULEUR

12 CN008 Printemps de loncogériatrie 2012 INDICATEURS dEVALUATION MORTALITE à J30 MORBIDITE : Accident neurologique, arrêt cardiaque, maladie thromboembolique, nécessité dassistance respiratoire, Insuffisance rénale chronique, infection, saignement, accident iatrogène Qualité de vie Réhospitalisation,Durée de séjour, cout, indépendance, bien être mental, degré de satisfaction

13 CN008 Printemps de loncogériatrie 2012 « Guides » de sélection : Scores pré opératoires ASA : 1 à 5 + urgence…subjectivité du praticien EAGLE – LEE : centré sur létat cardiaque « fragilité » :statut anglo saxons de …FRAILITY* = mesure des réserves physiologiques Perte de poids Force de préhension Fatigabilité Résistance à leffort Niveau dactivité Vitesse de marche Role pronostic du sepsis sur la mortalité :38,4 % 85 ans *MAKARY MA J.Am.Coll.Surg.2010 johns hopkins hospital

14 CN008 Printemps de loncogériatrie 2012 illustrations de la chirurgie dans la stratégie: ……….A partir de quelques localisations Cancer du sein Cancer de lovaire Cancer du rectum

15 CN008 Printemps de loncogériatrie 2012 Epidémiologie du cancer du sein : nouveaux cas par an Le cancer du sein est le plus fréquent de la femme et son incidence augmente avec lâge 30% chez des patientes de 70 ans et + 119/ par AN entre 40 et 44 ans 232/ par AN entre 70 et 74 ans Guerin S. Hill C. Bull. Cancer 2010 Janv. 97 (1):47-54

16 CN008 Printemps de loncogériatrie 2012 Cancer du sein 70 ans : Ce nest pas une urgence thérapeutique Obtenir une certitude diagnostique Nécessite den expliquer la nature : « consultation dannonce » Évaluer les risques : De la patiente (comorbidités et « fragilité ») Du cancer Des traitements Partager un plan de soins et de suivi

17 CN008 Printemps de loncogériatrie 2012 Anatomo Pathologie : Carcinome lobulaire infiltrant, mucineux et papillaire 80% sont porteurs de récepteurs hormonaux davantage de bas grade Index de prolifération plus faible 7% à 20% sur expriment HER2 15% de triples négatives Diab SG. Elledge RM. J Natl Cancer Inst, 200,92, Rouanet P. Cours de St.Paul de Vence 2009 :

18 CN008 Printemps de loncogériatrie 2012 Envahissement ganglionnaire : Ces cancers ont moins denvahissement ganglionnaire indépendamment du grade 45% de pN + après 70 ans 57% de pN + avant 70ans p=0,05 Fisher CJ. Egan MK. Br.J.Cancer 75: 593-6

19 CN008 Printemps de loncogériatrie 2012 Pronostic : La survie spécifique est identique quelle que soit la tranche dâge Les décès intercurrents avec lâge : plus dune femme sur deux décèdera dune autre cause que son cancer 20% pour les ans 36% pour les ans 53% après 80 ans

20 CN008 Printemps de loncogériatrie 2012 Série de lInstitut Curie ( ) 1755 femmes 25% de tumeurs T3 ouT4 12% de grade 3 20% de N+ 20% de Récepteurs hormonaux négatifs à 8ans de recul : 50% de décès par cancer 64% de survie sans récidive à 10 ans Pierga JY. Breast 13:369-75

21 CN008 Printemps de loncogériatrie 2012 Traitements chirurgicaux : Traitement conservateur (marges)+ RT Mastectomie ( 48% vs 40%) Évaluation ganglionnaire (sentinelle) ou curage axillaire : taux didentification du NS et incidence délétère du blocage ganglionnaire Scores de risque prédictif: ASA,APACHE,POSSUM, CGA,PACE: Preoperative Assesment of Cancer in Elderly Altération des fonctions cognitives chez 15% des plus de 70 ans, qui reste trois fois plus importante à distance incidence des saignements péri opératoires sous traitement de la Coagulation seulement 10% de CI opératoires risque opératoire : 0 à 0,3%

22 CN008 Printemps de loncogériatrie 2012 Alternative : TAM? Mastectomie? Cinq essais randomisés démontrent que le taux de RL est deux à quatre fois plus important pour le groupe TAM seul, mais survie globale similaire Echappement à lhormonothérapie seule Méta analyse Cochrane de 7 essais random. comparant HT vs.Chir +/- HT : HT seule < chirurgie pour le contrôle local : HT seule si RH+ et refus ou co morbidités +++

23 CN008 Printemps de loncogériatrie 2012 Traitements médicaux : Accès plus facile à lhormonothérapie adjuvante Recours en maladie métastatique à HT ou à chimiothérapie orale Exclusion des essais pour des raisons méthodologiques Valeurs de anthracyclines, manque de recul / taxanes,anthracyclines liposomales,herceptin?

24 CN008 Printemps de loncogériatrie 2012 Radiothérapie : accélérateurs linéaires délectrons et dosimétrie scanner La radiothérapie diminue le risque de récidive de 60% avec un bénéfice sur la survie à long terme Classique ou hypo fractionnée : 5 études rétrospectives (5x6,5 Gy +/- boost) en décubitus dorsal ou latéral iso centrique Partielle accélérée (en cours dévaluation) per ou post opératoire Clarke M Collins R Lancet 2005, 366 : Auberdiac P. Chargari C Cancer Radiothérapie 2011

25 CN008 Printemps de loncogériatrie 2012 Vécu : Diagnostic souvent plus tardif : habitudes, conditions de vie (isolement), moindre action de dépistage Valeur de la décision partagée mais incidence du déclin des fonctions cognitives Essai EORTC / conservation : meilleure qualité de vie, moins de pb. fonctionnels de bras De Haes JC Eur.J.Cancer 2003,39:

26 CN008 Printemps de loncogériatrie 2012 Cancer de lovaire 75% sont diagnostiqués aux stades 3 et 4 ROLE pronostic dune chirurgie « réglée » Curatif ou palliatif ? CHIMIOTHERAPIE ? Carbo Taxol / 3 semaines Carbo taxol hebdomadaire Carbo platine Conclusion 2012 : Une Chirurgie dintervalle ou de clôture peut trouver une place bénéfique après amélioration de létat général dune tumeur en poussée évolutive que lon soumet à une chimiothérapie première

27 CN008 Printemps de loncogériatrie 2012 Cancer du rectum et oncogériatrie 87 ans, cultivatrice, veuve, perte récente de compagnon, deux enfants Alternance diarrhée et constipation :sténose à 8 cm marge anale Adk du moyen rectum circonférentiel (antérieur) et ganglions du mésorectum Bilan dextension tdm +irm négatif T3 N+ MO HTA hernie appendicite OMS kg 1m58 …suite au souhait de ses enfants, la patiente na pas été informée du diagnostic de cancer…

28 CN008 Printemps de loncogériatrie 2012 Annonce,information, PPS…. « Inca » Cs chirurgie et Cs oncogériatrie+ Cs assistante sociale et entretien patiente + famille En conclusion : la patiente présente un vieillissement réussi avec peu de comorbidités Lespérance de vie de la classe dâge est de 5,7 ans (médiane) nécessité de bilan cardiaque et vasculaire …la patiente accepte léventualité dune stomie (Cs Stomathérapie) La patiente prend 6 médicaments Simvastatine,Pariet, Aldactone,Hypertens,Hémigoxibne,Norset Pas de malnutrition

29 CN008 Printemps de loncogériatrie 2012 Plan de Soins Radiothérapie hypo fractionnée conformationelle (13 au 17 sept. 2010) 25 Gy T N périnée en 5 séances et 5 joursRé hospitalisation pour compensation diarrhée et adaptation ttt. Cardiaque AG + cathéter pain buster pro péritonéal : résection recto sigmoïdienne + curage + annexectomie + anastomose colorectale + épilplooplastie + colostomie transverse (pertes sang 250 cc.) oct résidu T de 3cm,marge circonférentielle min. ant. de 2mm, N- 0/30 ypT3 NO …RCP …rétablissement de continuité…

30 CN008 Printemps de loncogériatrie 2012 en CONCLUSION : ACCOMPAGNER ET PREPARER LA CONSULTATION CHIRURGICALE (médicaments,comorbidités) FACILITER LINFORMATION du patient et de sa famille (…IDEC) APPRECIER la FRAGILITE ENCOURAGER ET VALORISER LA Cs dONCOGERIATRIE Comment mieux adapter les modes de prise en charge chirurgicale aux spécificités des personnes âgées ?


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