Spécificités de la chirurgie carcinologique du patient âgé

Présentation au sujet: "Spécificités de la chirurgie carcinologique du patient âgé"— Transcription de la présentation:

1 Spécificités de la chirurgie carcinologique du patient âgé
Dr. Jean-Luc VERHAEGHE Chirurgien CAV de Nancy

2 Cancer 2011 → incidence

3 Cancer 2011 → mortalité

4 Incidence et mortalité

5 Les 365 000 nouveaux cancers en 2011
Prostate Poumon Colon rectum Sein Colon rectum Poumon   nouveaux cancers  75 ans

6 Survie relative à 1 et 5 ans

7 213 601 relèvent de l’oncogériatrie ( > 75 ans)
Mesure 38 : mieux adapter les modes de prises en charge et les traitements aux spécificités des personnes agées En 2010 : patients hospitalisés pour prise en charge de leur cancer relèvent de l’oncogériatrie ( > 75 ans)

8 Part d’activité cancéro. / MCO

9 CHIRURGIE CANCEROLOGIQUE
Indication : Curative : composante de « 60% » des stratégies Palliative : « immédiatement et durablement efficace » d’urgence Finalité Indicateurs d’évaluation

10 Séjours chirurgie cancéro.

11 Objectifs oncoger. + chirurgie
CONTROLE TUMORAL : T N M ESPERANCE DE VIE POTENTIELLE INDIVIDUELLE DIGNITE et ESTIME DE SOI INDEPENDANCE DOULEUR

12 INDICATEURS d’EVALUATION
MORTALITE à J30 MORBIDITE : Accident neurologique, arrêt cardiaque, maladie thromboembolique, nécessité d’assistance respiratoire, Insuffisance rénale chronique, infection, saignement, accident iatrogène Qualité de vie Réhospitalisation,Durée de séjour, cout, indépendance, bien être mental, degré de satisfaction

13 « Guides » de sélection :
« fragilité » :statut anglo saxons de …FRAILITY* = mesure des réserves physiologiques Perte de poids Force de préhension Fatigabilité Résistance à l’effort Niveau d’activité Vitesse de marche Role pronostic du sepsis sur la mortalité :38,4 % 85 ans Scores pré opératoires ASA : 1 à 5 + urgence…subjectivité du praticien EAGLE – LEE : centré sur l’état cardiaque *MAKARY MA J.Am.Coll.Surg.2010 johns hopkins hospital

14 illustrations de la chirurgie dans la stratégie:
……….A partir de quelques localisations Cancer du sein Cancer de l’ovaire Cancer du rectum

15 Epidémiologie du cancer du sein :
nouveaux cas par an Le cancer du sein est le plus fréquent de la femme et son incidence augmente avec l’âge 30% chez des patientes de 70 ans et + 119/ par AN entre 40 et 44 ans 232/ par AN entre 70 et 74 ans Guerin S. Hill C. Bull. Cancer 2010 Janv. 97 (1):47-54

16 Cancer du sein  70 ans : Ce n’est pas une urgence thérapeutique
Obtenir une certitude diagnostique Nécessite d’en expliquer la nature : « consultation d’annonce » Évaluer les risques : De la patiente (comorbidités et « fragilité ») Du cancer Des traitements Partager un plan de soins et de suivi

17 Anatomo Pathologie : Carcinome lobulaire infiltrant , mucineux et papillaire 80% sont porteurs de récepteurs hormonaux davantage de bas grade Index de prolifération plus faible 7% à 20% sur expriment HER2 15% de triples négatives Diab SG. Elledge RM. J Natl Cancer Inst, 200,92, Rouanet P. Cours de St.Paul de Vence 2009 :

18 Envahissement ganglionnaire :
Ces cancers ont moins d’envahissement ganglionnaire indépendamment du grade 45% de pN + après 70 ans 57% de pN + avant 70ans p=0,05 Fisher CJ. Egan MK. Br.J.Cancer 75: 593-6

19 Pronostic : La survie spécifique est identique quelle que soit la tranche d’âge Les décès intercurrents avec l’âge : plus d’une femme sur deux décèdera d’une autre cause que son cancer 20% pour les ans 36% pour les ans 53% après 80 ans

20 Série de l’Institut Curie (1981-95)
1755 femmes 25% de tumeurs T3 ouT4 12% de grade 3 20% de N+ 20% de Récepteurs hormonaux négatifs à 8ans de recul : 50% de décès par cancer 64% de survie sans récidive à 10 ans Pierga JY. Breast 13:369-75

21 Traitements chirurgicaux :
Traitement conservateur (marges)+ RT Mastectomie ( 48% vs 40%) Évaluation ganglionnaire (sentinelle) ou curage axillaire : taux d’identification du NS et incidence délétère du blocage ganglionnaire Altération des fonctions cognitives chez 15% des plus de 70 ans, qui reste trois fois plus importante à distance incidence des saignements péri opératoires sous traitement de la Coagulation seulement 10% de CI opératoires risque opératoire : 0 à 0,3% Scores de risque prédictif: ASA,APACHE,POSSUM, CGA,PACE: Preoperative Assesment of Cancer in Elderly

22 Alternative : TAM? Mastectomie?
Cinq essais randomisés démontrent que le taux de RL est deux à quatre fois plus important pour le groupe TAM seul, mais survie globale similaire Echappement à l’hormonothérapie seule Méta analyse Cochrane de 7 essais random. comparant HT vs.Chir +/- HT : HT seule < chirurgie pour le contrôle local : HT seule si RH+ et refus ou co morbidités +++

23 Traitements médicaux :
Accès plus facile à l’hormonothérapie adjuvante Recours en maladie métastatique à HT ou à chimiothérapie orale Exclusion des essais pour des raisons méthodologiques Valeurs de anthracyclines, manque de recul / taxanes,anthracyclines liposomales,herceptin?

24 Radiothérapie : accélérateurs linéaires d’électrons et dosimétrie scanner
La radiothérapie diminue le risque de récidive de 60% avec un bénéfice sur la survie à long terme Classique ou hypo fractionnée : 5 études rétrospectives (5x6,5 Gy +/- boost) en décubitus dorsal ou latéral iso centrique Partielle accélérée (en cours d’évaluation) per ou post opératoire Clarke M Collins R Lancet 2005, 366 : Auberdiac P. Chargari C Cancer Radiothérapie 2011

25 De Haes JC Eur.J.Cancer 2003,39: 945-51
Vécu : Diagnostic souvent plus tardif : habitudes, conditions de vie (isolement), moindre action de dépistage Valeur de la décision partagée mais incidence du déclin des fonctions cognitives Essai EORTC / conservation : meilleure qualité de vie, moins de pb. fonctionnels de bras De Haes JC Eur.J.Cancer 2003,39:

26 Cancer de l’ovaire 75% sont diagnostiqués aux stades 3 et 4
ROLE pronostic d’une chirurgie « réglée » Curatif ou palliatif ? CHIMIOTHERAPIE ? Carbo Taxol / 3 semaines Carbo taxol hebdomadaire Carbo platine  Conclusion 2012 : Une Chirurgie d’intervalle ou de clôture peut trouver une place bénéfique après amélioration de l’état général d’une tumeur en poussée évolutive que l’on soumet à une chimiothérapie première

27 Cancer du rectum et oncogériatrie
87 ans , cultivatrice, veuve, perte récente de compagnon, deux enfants Alternance diarrhée et constipation :sténose à 8 cm marge anale Adk du moyen rectum circonférentiel (antérieur) et ganglions du mésorectum Bilan d’extension tdm +irm négatif T3 N+ MO HTA hernie appendicite OMS kg 1m58 …suite au souhait de ses enfants, la patiente n’a pas été informée du diagnostic de cancer…

28 Annonce ,information, PPS…. « Inca »
Cs chirurgie et Cs oncogériatrie+ Cs assistante sociale et entretien patiente + famille En conclusion : la patiente présente un vieillissement réussi avec peu de comorbidités L’espérance de vie de la classe d’âge est de 5,7 ans (médiane) nécessité de bilan cardiaque et vasculaire …la patiente accepte l’éventualité d’une stomie (Cs Stomathérapie) La patiente prend 6 médicaments Simvastatine,Pariet, Aldactone,Hypertens,Hémigoxibne,Norset Pas de malnutrition

29 Plan de Soins Radiothérapie hypo fractionnée conformationelle (13 au 17 sept. 2010) 25 Gy T N périnée en 5 séances et 5 joursRé hospitalisation pour compensation diarrhée et adaptation ttt. Cardiaque AG + cathéter pain buster pro péritonéal : résection recto sigmoïdienne + curage + annexectomie + anastomose colorectale + épilplooplastie + colostomie transverse (pertes sang 250 cc.) oct résidu T de 3cm ,marge circonférentielle min. ant. de 2mm, N- 0/30 ypT3 NO …RCP …rétablissement de continuité…

30 en CONCLUSION : Comment mieux adapter les modes de prise
en charge chirurgicale aux spécificités des personnes âgées ? ACCOMPAGNER ET PREPARER LA CONSULTATION CHIRURGICALE (médicaments ,comorbidités) FACILITER L’INFORMATION du patient et de sa famille (…IDEC) APPRECIER la FRAGILITE ENCOURAGER ET VALORISER LA Cs d’ONCOGERIATRIE