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S ociologie politique dun programme préventif de santé publique: le Programme National Nutrition Santé et sa territorialisation en Midi Pyrénées. Appel.

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Présentation au sujet: "S ociologie politique dun programme préventif de santé publique: le Programme National Nutrition Santé et sa territorialisation en Midi Pyrénées. Appel."— Transcription de la présentation:

1 S ociologie politique dun programme préventif de santé publique: le Programme National Nutrition Santé et sa territorialisation en Midi Pyrénées. Appel à projets SHS 2009 du Conseil Régional ( ) Appel à projets Territoires et santé année 2008 de lInstitut de Recherche en santé Publique ( ) Nadine Haschar-Noé, Laboratoire Prissmh-Soi, Toulouse III

2 2 Le programme de recherche Une sociologie de laction publique de prévention sanitaire La territorialisation du PNNS en région et dans les « villes et communautés actives »: la mise en œuvre et linstrumentation dun programme national de santé publique les configurations socio discursives et formes de coordinations entre institutions sanitaires et acteurs (publics et privés) de niveau national, régional et infra régional les appropriations et traductions « locales » du PNNS la gouvernance territoriale des dispositifs de santé publique les conceptions de laction publique de prévention sanitaire

3 3 1. Du PNNS 1….au PNNS 3: un cadrage national Le PNNS: améliorer létat de santé de la population en agissant sur lun de ses déterminants majeurs, la nutrition (alimentation et activité physique). Programme préventif, de nature incitative, « novateur » et « ambitieux »: un programme « pivot » à dimension transversale Une bio politique de léducation pour la santé (Berlivet, 2004) et de la maîtrise des coûts (Pierru 2007, Poulain 2009) Controverses, configurations socio discursives et instruments daction publique

4 4 Niveau national: arguments sanitaires et économiques Exposé des motifs: conséquences dune mauvaise alimentation et de la sédentarité sur développement de pathologies (maladies cardio-vasculaires, diabète, obésité….) et leurs coûts pour lassurance maladie Objectif : améliorer létat de santé de lensemble de la population en agissant sur un de ses déterminants majeurs : la nutrition DGS et comité de pilotage: dimension interministérielle, partenariale et responsabilisation des acteurs en regard de leurs compétences Référentiel : la nutrition = alimentation + activité physique Convaincre, promouvoir et communiquer : facteurs de protection et de réduction des « risques » Mesures incitatives et messages accessibles Manger un moment de plaisir : triple dimension biologique, sociale et culturelle Agir sur les environnements; obésité multifactorielle Dialoguer et mobiliser une multiplicité des partenaires-relais Refuser stigmatisation et interdiction

5 5 La mise à lagenda de la nutrition en France : une problématique de santé publique au carrefour des problèmes dobésité et dinsécurité alimentaire Deux processus: médicalisation et politisation et plus particulièrement de lobésité Trois conditions de sa mise à lagenda politique / 3 temporalités Dun problème esthétique à un problème de santé publique : Un changement de signification et de représentation du « gros » Spécialisation médicale et développement de lépidémiologie Classement de lOMS: lobésité comme maladie Émergence des politiques de santé publique années 70: éducation à la santé, prévention et traitement collectif des pathologies Critiques du modèle du « tout curatif » et développement des politiques préventives Dépenses de santé / efficacité des soins / prévalence maladies non infectieuses Groupes de travail et rapports dexperts ( ) Acteurs et entrepreneurs politiques: la mise sur agenda ( ) Effets des crises alimentaires et prévention des « risques » sanitaires liés à lalimentation Du Ministère de lagriculture au Ministère de la Santé IMC, HCSP (2000), rapports experts, enquête OBEPI (1997), OMS, agences, États généraux de lalimentation = lutte contre lobésité et ses facteurs = mauvaise alimentation et sédentarité Programme National Nutrition Santé n°1: « Manger mieux Bouger plus » (2001)

6 6 La mise en œuvre du PNNS : un travail dinculcation par les institutions des bonnes conduites alimentaires /pratiques physiques Entre bio pouvoir et individuation: le gouvernement des conduites alimentaires et des pratiques physiques Référentiels et entrepreneurs de morale Des instruments daction publique essentiellement incitatifs. Pourquoi manger mieux ? Bien manger cest se faire plaisir en équilibrant son alimentation pour protéger sa santé... Pourquoi bouger plus ? Bouger plus, cest intégrer un peu plus dactivité physique dans son quotidien. Cest simple, essentiel pour protéger sa santé... et se sentir bien dans ses baskets ! Source:http://mangerbouger.fr

7 7 Repères : les instruments daction publique (Lascoumes et Le Galès, 2004) « Linstrument daction publique constitue un dispositif à la fois technique et social qui organise des rapports sociaux spécifiques entre la puissance publique et ses destinataires » « Les instruments daction publique ne sont pas des outils axiologiquement neutres, et indifféremment disponibles. Ils sont au contraire porteurs de valeurs, nourris dune interprétation du social et de conceptions précises du mode de régulation envisagé » « Les instruments sont des ensembles plus ou moins coordonnés de règles et de procédures qui gouvernent les interactions et les comportements des acteurs et des organisations….. » Par limposition de normes et de contraintes techniques, linstrument « induit une problématique particulière de lenjeu, dans la mesure où il hiérarchise des variables et peut aller jusquà induire un système explicatif »……une typologie provisoire des instruments………………..

8 8 Instruments informatifs et communicationnels Guides nutrition Ados, femmes enceintes, seniors, parents 0-3 ans, …….etc Site Internet

9 9 Instruments informatifs et communicationnels Fiches conseils Guides pour les professionnels Voir et revoir Afin de favoriser ladoption de comportements nutritionnels favorables à la santé, les pouvoirs publics mènent depuis 2001 de nombreuses campagnes dinformation, qui ont pour objectif de développer la connaissance des recommandations nutritionnelles du PNNS. Les messages sanitaires dans les publicités alimentaires Depuis le 28 février 2007, un décret dapplication et un arrêté de la loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004 (article 29) imposent aux annonceurs de certains produits alimentaires dintroduire les messages sanitaires suivants dans leurs publicités et outils dinformation (par exemple, les brochures de la grande distribution)

10 10 Instruments informatifs et communicationnels (en cours) 26 guides et fascicules recensés à ce jour, 12 traitent exclusivement de lalimentation et des qualités diététiques de certaines catégories daliments (les viandes, les poissons, les fruits et légumes…), 13 renvoient à des guides de « bonnes pratiques » en fonction de catégories dâge (adolescents, personnes âgées, enfants de 0 à 3 ans…), de statuts (parents, précaires, femmes enceintes, professionnels de santé) ou de domaines dapplication (à léchelle de la ville, des collèges…). 1 seul guide concerne lactivité physique.

11 11 Instruments incitatifs et conventionnels: Les Chartes à destination des collectivités territoriales (axe majeur) Guide techniciens et é lus municipaux et d é partementaux DSN : Mission de la DGS et conventionnement: projets nutrition, formation professionnelle et animation r é seau villes actives

12 12 Instruments incitatifs et conventionnels: Les Chartes dengagements volontaires de progrès nutritionnel SCAMARK / filiale groupements d achats des centres Leclerc engagements et tensions ………………..

13 13 Instruments législatifs et réglementaires: faiblement contraignants et « flous » La plupart de textes PNNS porte sur trois dimensions : le pilotage et la gouvernance du PNNS, les conditions et modalités dutilisation de la marque et du label PNNS, la réglementation relative à la publicité et à la promotion daliments et de boissons. 1 seul texte (2002) sur la mise en œuvre en région

14 14 2. La mise en œuvre en région Midi-Pyrénées: étapes et acteurs PNNS 1 ( ): configuration « resserrée », traduction sélective et découplage national-régional PNNS 2 ( ) : configuration « éclatée », diversification des programmes et découplage régional – local (communal et intercommunal)

15 15 PNNS 1 ( ): configuration « resserrée », traduction sélective et découplage national-régional - Un pilotage assuré par les services publics régionaux et les réseaux de santé (CHU et Codes): une dynamique collective impulsée par la circulaire de 2002, la création du premier CTRNS et la prise en compte des « spécificités régionales ». - Une traduction « sélective » du PNNS 1 (prévention de lobésité infantile et lutte contre la sédentarité, 2 des 9 objectifs du PNNS) et une relative homogénéité des programmes dactions mis en œuvre

16 16 PNNS 1 ( ): configuration « resserrée », traduction sélective et découplage national-régional 34 programmes recensés: prévention de lobésité infantile surtout classes maternelles (11), ateliers déducation nutritionnelle (9) pour publics spécifiques, formation (8), lutte contre la sédentarité (6) Un faible engagement initial des communes: deux « villes actives » du PNNS en Midi-Pyrénées en 2005, St Jean (31), Labruguière (81).

17 17 PNNS 2 ( ) : configuration « éclatée », diversification des programmes et découplage régional – local Mise en place du GRSP, PRSP et du GT2 Promotion de lalimentation équilibrée, de lactivité physique et de la santé bucco dentaire Un temps de latence entre PNNS 1 et 2: une fiche thématique inchangée Une réduction du nombre de participants / CTRNS : une phase de « recentralisation » régionale Le PNNS: un programme parmi dautres Les appels à projet prévention ( ): instruments incitatifs et budgétaires à destination des « promoteurs » et leur traitement administratif. Des capacités dimpulsion, denrôlement et de promotion des objectifs du PNNS réduites. Des difficultés de suivi et dévaluation.

18 18 Un traitement secondaire des données du GRSP: les Appels à Projet Prévention 2007, 2008 et 2009 Axe nutrition et activités physiques: 15 % de la totalité des projets financés (second rang) mais 5% des financements alloués Grande variabilité et fluctuations selon les années et les départements Populations ciblées dans « les interventions socio-sanitaires spécifiques » et forte croissance des intervenants depuis 2007 Porteurs de projets: en majorité des associations (74%)…. rarement des collectivités territoriales (3%) 9 projets / 69 dampleur régionale dont 8 portés par des associations 17 % des actions « alimentation et activité physique » non rattachées au PNNS mais à dautres plans (précarité, cancer, psychiatrie….) et 14% des actions PNNS ne portent pas sur alimentation et/ou activité physique

19 19 PNNS 2 ( ) : configuration « éclatée », diversification des programmes et découplage régional – local La multiplication des porteurs de projets publics…..et privés: la diversification des programmes dactions Lengagement des collectivités territoriales: de 2 (2005) à 14 (2010) « Villes Actives » du PNNS. Codes : diversification des publics et des partenaires, actions de formation et « relais » des collectivités territoriales DRDJS-DDJS et mouvement sportif: les actions Sport-Santé, un programme expérimental Sport de nature et santé, Efformip. DRAAF et le PROA: lalimentation sur le devant de la scène, une spécificité régionale Filières agro-alimentaires, organismes professionnels, laboratoires pharmaceutiques, assurances… : des programmes en concurrence et/ou en complémentarité ?

20 20 Un « mosaïque » dacteurs, une coordination complexe, un brouillage des finalités: quel « partenariat » public-privé en santé publique ? L'Odyssée Gourmande en Midi-Pyrénées La Mairie de Toulouse, Rectorat de lAcadémie de Toulouse et lInspection de lAcadémie de la Haute-Garonne, le Groupement Régional de Santé Publique Midi-Pyrénées, le CHU de Toulouse, le Réseau RéPPOP Toulouse Midi-Pyrénées, la Conférence Régionale de Santé Midi-Pyrénées, le Conseil Régional de lOrdre des Pharmaciens, le Conseil Régional de lOrdre des Médecins, la Ligue contre le Cancer de la Haute-Garonne, le Pôle Cancer-Bio-Santé, lUnion Régionale des Médecins Libéraux de Midi-Pyrénées, la Fédération Française de Cardiologie, le Réseau Efformip, le Comité Régional dEducation à la Santé, lINSERM et le Conseil Régional Midi-Pyrénées.

21 21 3. Communes et intercommunalités « Actives » du PNNS : des territorialisations différenciées Les collectivités territoriales: des relais stratégiques pour la DGS La Charte Ville Active ( ): un instrument incitatif, un « engagement moral » et un « acte politique » mais peu contraignante et sans financement direct pour mettre en œuvre les actions En 2010: 186 communes et 9 communautés de communes, soit 0,5 % des communes françaises mais 16 % de la population nationale. Enquête nationale sur les villes adhérant à différents programmes: taux de retour « Villes Actives du PNNS » de 48,6 %

22 22 Localisation des « Villes Actives » du PNNS en Midi- Pyrénées et dates dadhésion. Saint-Jean2005 Labruguière2005 Toulouse2006 CC du Pays de Cahors 2006 CC du Carmausin2006 Colomiers2006 Castres2007 Saint-Juéry2007 Aucamville2007 CC Cœur Lauragais 2008 Caussade2008 Auch2009 LUnion2009 Millau2009

23 23 Quelques caractéristiques des « villes actives » en Midi Pyrénées Intérêt tardif des collectivités mais dynamisme régional: un taux de couverture (24%) supérieur au taux national (16%) Des communes « urbaines » et de fortes disparités départementales: Haute Garonne (6) et Tarn (4) / Lot (1), Aveyron(1), Gers (1),Tarn et Garonne (1) / Hautes Pyrénées, Ariège (aucune)

24 24 Quelques caractéristiques des « villes actives » en Midi Pyrénées Ce qui distingue Midi-Pyrénées des autres régions : Moindre cumul dadhésion à dautres programmes Nutrition-Santé Plus dactions « Activité Physique »: publics, services et partenaires Un secteur petite enfance privilégié : 2/3 des « villes actives » Participation plus fréquente des services publics de restauration collective Plus grande fréquence des partenariats avec le secteur privé (associations interprofessionnelles et entreprises locales) Antériorité des réseaux de santé et de leur niveau de structuration (Réppop, Efformip…)

25 25 Devenir « Ville Active » du PNNS: de la signature de la Charte…. à ses usages Une signature qui entérine une dynamique antérieure portée par des acteurs « sensibles » aux objectifs du PNNS Un levier daction et différents usages : Rendre visible lengagement de la collectivité en faveur de la santé des populations Sinformer sur les actions menées par dautres collectivités Coordonner des actions éparses ou ponctuelles Fédérer des services municipaux, valoriser leur travail et mettre en œuvre de nouvelles actions partenariales Un « label » valorisant et légitimant une action publique de prévention sanitaire communale ou intercommunale.

26 26 Publics ciblés et ressources locales hétérogènes Les publics majoritairement ciblés: La jeunesse scolarisée (école primaire ou CLAE) Les personnes âgées surtout en hébergement collectif Le « grand public » Les populations défavorisées et précarisées Selon des ressources locales hétérogènes : réseaux de santé et déducation à la santé, dispositifs de la politique de la ville (ASV), associations partenaires, engagement de professionnels de santé, de laction sociale, de léducation, du sport, de la restauration collective…et limplication dun ou de plusieurs services publics communaux ou intercommunaux.

27 27 ….. une grande diversité des actions mises en œuvre Une typologie des programmes selon trois dominantes Dominante alimentation: la plus fréquente et « porte dentrée » la plus aisée dans le programme Actions ponctuelles: La Semaine du goût, Mouveat, FraichAttitude, « ateliers-cuisine », petits déjeuners et goûters « bio », buffets de produits frais, conférence sur léquilibre alimentaire, conseils diététiques…. Actions continues portées le plus souvent par les services publics de restauration collective : qualité nutritionnelle des repas et leur équilibre, contrôle des menus, « éducation au goût », produits labellisés, repas à thèmes, bons alimentaires, épicerie sociale, jardins potager, confection ou échanges de recettes…..

28 28 ….. une grande diversité des actions mises en œuvre Dominante Activité physique: lutter contre la sédentarité et mobiliser des partenaires locaux Actions ponctuelles: journées « Sport Santé », fête des sports, passage de tests (de forme, dépistage cardiaque…), initiation dans différentes activités sportives… Actions continues: programmes annuels, suivi individualisé, associations sportives, intégration dans des réseaux de santé, formation en APA, aménagements des espaces urbains ou naturels… Dominante « Nutrition »: actions les plus rares, le plus souvent des programmes de sensibilisation auprès des pratiquants sportifs réguliers ou lors de manifestations sportives de masse.

29 29 Les configurations dacteurs: « référents » et « metteurs en œuvre » du PNNS Des « référents PNNS »: élus ou techniciens territoriaux et une variété des délégations et des services 6 « référents » sont des élus: 2 en santé, 2 aux affaires sociales, 1 jeunesse-sport et loisir, 1 relation aux associations 8 « référents » sont des techniciens (ou des directeurs de service): 4 restauration collective, 2 santé, 1 service des sports, 1 directeur général des services

30 30 Les configurations dacteurs : « référents » et « metteurs en œuvre » du PNNS Les « metteurs en œuvre » du PNNS: 4 types de services communaux ou intercommunaux mobilisés Restauration collective en gestion directe (4) Education-jeunesse et/ou sport (4) Affaires sociales (3) Santé (2) Priorités politiques locales et les types de services publics engagés: une polarisation des programmes PNNS sur lune des deux dominantes alimentation ou activité physique.

31 31 Les formes de coordination entre acteurs: comment agissent-ils ensemble ? 4 formes de coordinations « en interne » plus ou moins stabilisées dans le temps « intégrée »: coordination intersectorielle, comité de pilotage local, budget ou moyens spécifiques…une action publique transversale « centralisée »: prédominance dun service, asymétrie des coordinations…une action publique sélective ou fortement polarisée « diffuse »: arrangements faiblement institutionnalisés et peu stabilisés, faiblesse des ressources…..une action publique incitative « éclatée » : faible niveau de coordination, indifférence ou conflit entre acteurs….une action publique cloisonnée

32 32 Les formes de coordination entre acteurs: comment agissent-ils ensemble ? 2 formes de coordinations « en externe » : des mises en réseau plus ou moins denses « ouvertes »: 4 à 9 partenaires extérieurs mobilisés, dans des secteurs variés (sanitaire et médical, agroalimentaire, social, sport, éducation) et à dautres niveaux déchelles (départemental, régional plus rarement national) « autarciques »: faiblesse des ressources de proximité et des mises en réseau, connaissance partielle des dispositifs et sentiment « disolement » Des inégalités territoriales dans laccès aux ressources, dans la capacité à mobiliser des partenaires et selon des conditions « locales » plus ou moins favorables : des traductions fortement différenciées.

33 33 Conceptions de la santé publique et « autonomisation » du local La dimension cognitive de laction publique de prévention sanitaire Une logique déducation à la santé: agir sur les individus ou les groupes sociaux « à risques » pour les convaincre dadopter les « bonnes » pratiques alimentaires et dactivité physique favorables à leur santé Une logique de promotion de la santé: une dimension participative revendiquée, agir sur les facteurs environnementaux et les inégalités sociales de santé

34 34 Une dimension critique plus ou moins affirmée vis-à-vis du PNNS Le PNNS : un programme consensuel et une opportunité daction mais à justifications variables Un fort découplage national / local « Discours den haut et pratiques den bas » Campagnes de communication et messages peu efficaces sur les populations les plus défavorisées et précarisées Dimension normative voire stigmatisante du PNNS Equipement, suivi et évaluation des actions très insuffisants Manque de moyens humains, financiers et méthodologiques en soutien des porteurs de projets locaux

35 35 En conclusion partielle Du national au local Dimension normative du PNNS via des IAP essentiellement de type communicationnel: un gouvernement à distance. Controverses et débats: configurations socio discursives et jeux des acteurs Impuissance de lEtat territorial à coordonner le programme en région: une gouvernance introuvable Appropriations régionales et infra régionales fortement différenciées: une dilution et un brouillage des frontières public - privé

36 36 Perspectives du programme de recherche 6 axes problématiques transversaux Formes de coordination entre acteurs et formes sociales, par niveau déchelle et entre local-national Appropriations et traductions du programme national: arguments mobilisés et instruments daction publique Relations public-privé : industries agroalimentaires et objectifs de santé publique Label, usages et stratégies de communication Types de savoirs et dexpertises mobilisés : légitimités professionnelles et action publique de prévention sanitaire

37 37 Merci de votre attention Nadine Haschar-Noé Maître de conférences, Laboratoire Prissmh-SOI, F2 SMH, 118 route de Narbonne, Toulouse cedex 09 ou Site recherche PNNS: sspa.com


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