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ACOPHRA 17 OCTOBRE 2013 CORRECTION DES CAS INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES Bruno Charpiat Pharmacien Hôpital de la Croix-Rousse, hospices civils de Lyon.

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1 ACOPHRA 17 OCTOBRE 2013 CORRECTION DES CAS INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES Bruno Charpiat Pharmacien Hôpital de la Croix-Rousse, hospices civils de Lyon

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3 Cas n° 1 Monsieur X âgé de 50 ans, 65 kg, 1,63 m Son traitement habituel comporte : Lacidipine (CALDINE® 2 mg) : un comprimé le matin Ramipril (RAMIPRIL® 5 mg ) : un comprimé le soir Métoprolol (SELOKEN® 100 mg) : ½ cp matin et soir Lévothyroxine (LEVOTHYROX®) : 75 µg par jour Rosuvastatine (CRESTOR® 20 mg) : un comprimé le soir Aspirine (KARDEGIC® 75 mg) : un sachet le matin Samedi : Rapport sexuel non protégé et à risques. Lundi matin, Consultation maladies infectieuses du CHU Emtricitadine 200 mg/Tenofovir 245 mg (TRUVADA®) : un comprimé à midi) Ritonavir 200 mg/Lopinavir 50 mg(KALETRA®) 2 cp matin et soir)

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5 IM avec Ritonavir 1- KALETRA® + SELOKEN® Inhibition du CYP2D6 par le Ritonavir Augmentation de la concentration Métoprolol d'au moins 50% Surveillance de la TA, ECG, diminuer poso. de 50% 2- KALETRA® + CALDINE® Inhibition du CYP3A4 par le ritonavir Un ajustement de la posologie peut être envisagé Surveillance de la TA, ECG Puech R, Gagnieu MC, Planus C, Charpiat B, Boibieux A, Ferry T, Tod M. Extreme bradycardia due to multiple drug-drug interactions in a patient with HIV post-exposure prophylaxis containing lopinavir- ritonavir. Br J Clin Pharmacol Apr;71(4):

6 IM avec Ritonavir 4- CRESTOR + KALETRA® Augmentation d'environ 2 et 5 fois de l'ASC 0-24 et du Cmax de la rosuvastatine Changer de statine 5- LEVOTHYROX® + KALETRA® Induction de la glucuronosyl-transférase par le Ritonavir = augmentation des [TSH] Ajustement posologique de la Lévothyroxine basé sur les explorations de la fonction thyroïdienne

7 Cas n° 2 Vous suivez depuis plusieurs années Monsieur Y, âgé de 70 ans. Atenolol ( TENORMINE) : 100 mg le matin Enalapril (RENITEC®) : 2,5 mg le soir ; Simvastatine (ZOCOR®) : 20 mg /jour. Il prend par ailleurs Alfuzosine (XATRAL® 10 mg) : un comprimé le soir au coucher. Depuis quelques temps, douleurs épigastriques qui vous amènent à solliciter une consultation en hépato-gastro-entérolgie. Votre patient bénéficie alors dune endoscopie qui retrouve un ulcère à helicobacter pylori et lhépato- gastro-entérologue vous interroge sur un traitement de cette infection en tenant compte des recommandations en vigueur. Eu égard à la thérapeutique en cours, quelle stratégie thérapeutique appliquez-vous ? Quelles sont les alternatives à envisager ?

8 Cas n° 2 a/ On peut proposer lassociation métronidazole- amoxicilline pour éviter linteraction clarithromycine (ZECLAR) avec alfuzosine (XATRAL) Association déconseillée b/ ou bien arrêter XATRAL pendant la bithérapie par ZECLAR- CLAMOXYL c/ Penser à suspendre ZOCOR si ZECLAR-CLAMOXYL d/ Remplacer XATRAL par JOSIR® LP tamsulosine ? d/ PYLERA® bismuth, métronidazole, tétracycline ???

9 Cas n° 3 Il sagit dun homme de 83 ans. Comitialité traitée depuis 1967, HTA Syndrome dépressif traité depuis 3 ans. …. Dans les expositions toxiques, son dossier indique tabagisme sevré depuis1960 et alcool : éthylisme chronique avec du vin (consommation supérieure à 1 litre/jour). Son traitement : TEGRETOL® 200 mg : un demi-comprimé matin et soir ALEPSAL® 100 mg : un comprimé le soir SPECIAFOLDINE® : un comprimé le matin STABLON® : un comprimé le soir APROVEL® 75 : un comprimé le matin Ce patient a perdu sa femme il y a à peu près un an. Depuis, on note un amaigrissement modéré (- 2 kg). Il vient vous consulter pour ses douleurs darthrose qui se réveillent Vous lui prescrivez du DAFALGAN® 500 à raison d1 g par prise au maximum, pour une dose totale de 4 g/jour si besoin.

10 Interaction Paracetamol et inducteur enzymatique Seirafi M, Iten A, Hadengue A. [Acetaminophen: hepatotoxicity at therapeutic doses and risk factors]. Rev Med Suisse Oct 17;3(129):

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13 Facteurs de risques et hépatoxicité du Paracétamol * <50 kg * jeunes et malnutrition *consommation dalcool chronique *consommation régulière de Paracétamol *prise dinducteur du CYP-450 (Rifampicine) *hépatopathie chronique *variabilités inter individuelles et inter ethniques

14 Cas n° 4 H87 ans, ACFA. Le traitement Anticoagulant bien équilibré. Douleur rhumatologique et inflammatoire de la face dorsale du poignet droit. Une échographie articulaire retrouve des signes de chondrocalcinose. Le médecin prescrit du COLCHIMAX à raison dun comprimé par jour pendant 7 jours Son traitement habituel comporte par ailleurs -INEXIUM® 40 mg : 1 comprimé par jour -LASILIX® 40 mg : 1 comprimé par jour -CORDARONE® 70 mg : 1 comprimé par jour -DIFFU K® : un comprimé par jour -TAHOR® 40 mg : un comprimé par jour -PREVISCAN® 5 mg : un quart de comprimé par jour -ALDACTONE® 25 mg : un comprimé par jour COLCHIMAX débute le 22 mai Le 26 mai 2009 : clairance de la créatinine estimée à 22ml/mn. INR est mesuré à 6.

15 Cas n° 4 -INEXIUM® 40 mg : 1 comprimé par jour -LASILIX® 40 mg : 1 comprimé par jour -CORDARONE® 70 mg : 1 comprimé par jour -DIFFU K® : un comprimé par jour -TAHOR® 40 mg : un comprimé par jour -PREVISCAN® 5 mg : un quart de comprimé par jour -ALDACTONE® 25 mg : un comprimé par jour COLCHIMAX débute le 22 mai Le 26 mai 2009 : clairance de la créatinine estimée à 22ml/mn. INR est mesuré à 6. EXPLICATIONS : 1/ Colchicine + Atorvastatine expose le patient au risque de rhabdomyolyse. LAfssaps recommande une surveillance clinique et biologique notamment en début de traitement. 2/ la Colchicine potentialise leffet anticoagulant des AVK

16 Cas n°5 Madame Z 70 ans a comme antécédents chirurgicaux : -remplacement valvulaire mitral en 2004 avec prothèse mécanique de Saint Jude traitement suivant : -PROZAC® 20 mg : un comprimé par jour -PREVISCAN® : 1 comprimé ¾ 1 jour sur 2, puis 2 comprimés le jour suivant, avec un INR bien stabilisé Elle vient vous consulter pour un syndrome pseudo grippal Paracétamol à raison de 3 à 4 g par jour pendant 6 jours. A quoi devriez-vous vous attendre ? Faut-il mettre en route une surveillance particulière ? Si oui, laquelle ? Pour quelle raison ? Le paracétamol à la dose de 4 grammes par jour pendant au moins 4 jours peut potentialiser leffet des AVK et entraîner une augmentation de lINR Mahé I, et al.. Interaction between paracetamol and warfarin in patients: a double-blind, placebo-controlled, randomized study. Haematologica Dec;91(12): Mahé I, et al. Paracetamol: a haemorrhagic risk factor in patients on warfarin. Br J Clin Pharmacol Mar;59(3):371-4.

17 Cas n° 6 Patient de 63 ans traité habituellement par DEPAKINE CHRONO 500 matin et soir et RISPERDAL 1 mg. Au mois de juin, le médecin introduit LAMISIL 250 comprimé (1 comprimé par jour pendant 3 mois). Que sest-il produit au mois de septembre ? Chutes à répétition et admission aux urgences de lhôpital. On peut suspecter une inhibition du métabolisme de la risperidone par la terbinafine ayant conduit à une accumulation progressive du neuroleptique responsable de la chute

18 Patiente de 80 ans traitée par propafénone 900mg/j depuis plus de 10 ans sans effet gênant. Apparition d'épisodes de troubles respiratoires et de vertiges 1 mois après l'introduction de citalopram à la dose de 10m/j puis 20 mg/j. Ces épisodes sont devenus de plus en plus fréquents entraînant des chutes puis admission aux urgences. Son état s'est aggravé sur plusieurs mois. Une diminution de moitie de la dose de propafénone (450 mg/j) a permis un retour à la normale. EXPLICATIONS Les auteurs suspectent que 20 mg/j de citalopram ont été suffisants pour altérer la pharmacocinétique de la propafénone Adverse effects of propafenone after long-term therapy with the addition of citalopram.Am J Geriatr Pharmacother Jun;6(2):96- 9.

19 Cas n° 7 Il sagit dun patient médecin, transplanté hépatique, qui est maire de sa commune. Ce patient a été greffé il y a 5 mois. Il a repris ses activités de maire et de médecin. Son traitement habituel comporte : -Mycophénolate Mofetil (CELLCEPT)500 mg : 2 cp matin et soir -Tacrolimus (PROGRAF): 3 mg le matin, 3 mg le soir (les concentrations sanguines sont dans la zone thérapeutique) -BACTRIM FORTE : 3 cp/semaine pour la prévention de la pneumocystose -KARDEGIC 75 mg pour la prévention de la thrombose de lartère hépatique Comme vous aimez peut-être le chocolat ou les cornichons, ce patient a comme faiblesse la marmelade dorange. Une de ses patientes le sait, elle aime bien son docteur et son maire, elle lui offre 2 kg de marmelade doranges. Il sagit dune recette quelle a trouvée dans Paris Match, recette issue du cuisinier de François Mitterrand quand il était à lElysée. Que va-t-il se passer ? Pourquoi

20 Ce patient 5 à 6 jours après le début de la consommation de la confiture, tremblements, impossibilité de travailler douleurs thoraciques hospitalisation dans un service de cardiologie. A ladmission, la mesure concentrations sanguines de tacrolimus sont 5 fois la valeur habituelle. 55 ng/ml (5 à 15 ng/ml) Après enquête, on apprendra que la recette de la confiture comprenait 50% orange et 50% pamplemousse. Peynaud D, Charpiat B, Vial T, Gallavardin M, Ducerf C. Tacrolimus severe overdosage after intake of masked grapefruit in orange marmalade. Eur J Clin Pharmacol Jul;63(7):721-2.

21 Cas n° 8 Il sagit dune jeune femme de 28 ans qui vient daccoucher et qui a décidé de ne pas allaiter son enfant et a repris une contraception. Elle est un peu tristounette et son généraliste se pose la question dune dépression du post partum. Quelques semaines plus tard, elle revient avec un test de grossesse positif. Mais quest-ce qui a bien pu se passer ? millepertuis après avoir appris que ce produit avait fait le plus grand bien à sa concierge.

22 BONUS

23 VFEND (voriconazole) PROCORALAN (ivabradine)

24 CHIMIOTHERAPIE 5 JOURS : Taxotere 1j / Cisplatine 1j / 5 Fluorouracile 5 jours / Traitement par préviscan Retour à domicile : INR = 8


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