R ÉVISION DU F INANCEMENT : I MPACT SUR LE STATUT FINANCIER Dr Philippe DEVOS ABSYM Liège-Luxembourg Soins Intensifs - CHC St Joseph Liège.

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1 R ÉVISION DU F INANCEMENT : I MPACT SUR LE STATUT FINANCIER Dr Philippe DEVOS ABSYM Liège-Luxembourg Soins Intensifs - CHC St Joseph Liège

2 Conflits dintérêt Je suis anesthésiste Je suis indépendant Je suis Poolé (30,2 ETP dans le pool) Administrateur ABSYM Liège-Luxembourg Ex Agent nommé (statutaire) au CHU (Chef de Clinique) Ex conseiller communal MR à la Ville de Liège Ex Administrateur Exécutif dune Intercommunale de Soins

3 Pourquoi Changer ?

4 Price Waterhouse Coopers – Healthcast 2020 « There is growing evidence that the current health system of nations will be unsunstainable if unchanged over the next 15 years. Healthcare is threatened by a confluence of powerfull trends : increasing demand, rising costs, uneven quality. » Le politique adore les réformes

5 Aucun modèle na une supériorité évidente en terme defficience. Notre modèle est classé en place médiane en terme de dépenses et defficience. (E. Tchouaket Ph.D – U Montréal) Au top en terme de satisfaction de la population

6 Road Map Mai => septembre 2013 : Etude KCE Octobre 2013 => Septembre 2014 : Focus group (syndicats et conseils médicaux absents) Octobre 2014 => juin 2015 : élaboration dune proposition Juin 2016 : démarrage via projets pilotes Courant 20XX : généralisation du système Avril 2014 : Focus group constitué mais jamais réuni Aucune proposition Les grandes lignes sont écrites dans : -La Road Map de la Ministre -Lavis du KCE 207

7 Road Map Onkelinx Simplification du financement (= simpliste ?) Plus juste répartition entre les prestataires (salariés, indépendants, soignants non médecins, gestionnaire) Plus prospectif (= plus forfaitaire) Basé sur l APR-DRG

8 FORFAITARISER = Déplacer le risque

9 Road Map Onkelinx Simplification du financement Plus prospectif (= plus forfaitaire) Basé sur le DRG Plus juste répartition entre les prestataires (salariés, indépendants, soignants non médecins, gestionnaire) Cogestion médecin – gestionnaire : pouvoir ? Intégrant qualité des soins et accessibilité Multidisciplinaire Intégré au delà de lhôpital

10 Road Map Onkelinx Système de fonctionnement dual où les spécialistes sont payés à lacte (+ une partie forfaitaire) et les hôpitaux reçoivent un budget 100% des systèmes mondiaux payent les spécialistes extra-hospitaliers à lacte Et les spécialistes hospitaliers ?

11 Fixe = SalariatFixe = Salariat 1 CapitationCapitation 2 Fee For Service : à lacteFee For Service : à lacte 3 Modes de financement (Fujisawa 2008)

12 Salariat Gros défaut : Revenu lié à la durée du travail mais pas à son intensité… GB – D – F - Nl

13 Salariat : avantages Evite la demande induite (evans 1974) - diminue les actes par patient meilleure prévision budgétaire Simplicité administrative Encourage la prévention Encourage référencement et multiD (Babson 1972) Statut de fonctionnaire : pension, RG maladie Toutes les spécialités au même barême ?

14 Salariat : inconvénients Diminution de productivité => accessibilité : file dattente : Nl 2001 : 244 000 malades => coût (arrêt de travail,…) 3,2 milliards dEuro ! Diminution de productivité => coût : plus de médecins nécessaire pour traiter la population et/ou nécessité de sous traiter dans pays voisins. Absence dincitation à satisfaire les besoins du patients Sélection de patients Décourage la formation et linnovation (couteuse) Pas deffet sur la qualité (Folland 2003 – Godsen 2003) : plus de temps passé par patient pour certains mais réduction du volume dacte presté/patient Perte de transparence : qui fait quoi ? Soumis aux lois européennes : 48H maximum, gardes incluses… Etatisation de la médecine – perte dautonomie Nl : donné à lhopital qui rétrocède : disparition dun moyen de pression sur le gestionnaire : cogestion ???

15 Salariat :revenus autres Pays OCDE Rémunération % salaire moyen : – France & GB : 2,2x = 3500 net/mois – D : 2,8x = 4268 net/mois – Nl 3x = 4525 net/mois – France libéraux 3,6x = 5300 net/mois – En dehors de lacte, disparition des suppléments…

16 Fixe = SalariatFixe = Salariat 1 CapitationCapitation 2 Fee For Service : à lacteFee For Service : à lacte 3 Modes de financement (Fujisawa 2008)

17 Capitation (par pathologie) Système habituellement pour les généralistes : salaire en fonction de la population couverte quil vienne ou pas chez le médecin. Pour lhospitalier, on irait plutot vers un forfait par patient admis à lhopital « Per case payment »: forfait qui variera selon les caractéristiques du patient (DRG) mais indépendant du temps consacré et du volume de soins prodigués

18 Forfait/DRG : Avantages Evite la demande induite Evite les files dattente Meilleure prévision budgétaire Encourage la prévention Stimule à sous traiter les actes (infirmière, …) Réduit les coûts, la DMS, la conso médicaments

19 Forfait/DRG : inconvénients Refus de prise en charge de malades « lourds » ou exigeants : creaming référencement 2aire de malades qui se compliquent : dumping Décourage linnovation (couteuse) Réduction de la qualité par réduction du volume dactes prestés : skimping Risque dupcoding + DRG Creep : Contrôles – Carter 1990 : 1/3 du case mix de Medicare lié à lupcoding et au DRG Creep – Steinwald 1989 : Medicare : en 5 ans, les patients sont devenus 20% plus malades – Prof Gilet KCE « La Belgique est Champion du monde des diagnostics 2aires » Bagarres entre spécialistes… Perte de négociations avec gestionnaire Possible augmentation des couts administratifs : B 7% - Nl 10%

20 Forfait/DRG : inconvénients Réduction de qualité par réduction de la durée de lacte (Kwon 2003) Au mieux : Aucun bénéfice qualitatif 80% des gestionnaires hospitaliers pensent que ce sera associé à une perte de qualité. (Séminaire 2013) 58% des gestionnaires sont défavorables à passer à des honoraires forfaitaires

21 Forfait/DRG : limites Certains DRG démontrent de fortes variations – pour un même DRG, medicare constate des variations de couts de x5 (Rx, Médics, DMS, USI) Pas de Consensus EBM sur le traitement de tous les DRG Degré dincertitude sur le résultat du traitement de certains DRG DRG à faible incidence : ICD10 : 14 400 codes Amortissement du matériel Ambulatoire

22 Fixe = SalariatFixe = Salariat 1 Per CasePer Case 2 Fee For Service : à lacteFee For Service : à lacte 3 Modes de financement (Fujisawa 2008)

23 A lacte Le financement dépend : du prix de lacte (contrôlable) du volume dactes (plus difficile à contrôler)

24 A lacte : avantages Encourage la productivité : +22% (Altemeier) Encourage à satisfaire les demandes du patient : Cuttler 1998 : « les patients les plus malades préfèrent les médecins payés à lacte car ils ont le sentiment que la qualité des soins est meilleure. » Evite la sélection de patients

25 A lacte : inconvénients Bâcler : Raccourcir la durée de lacte Pas dencouragement qualitatif Nencourage pas la prévention (curatif préféré) Impossible de contrôler son budget Complexité administrative Décourage Sous-référencement / multiD Ne valorise pas ladministratif, les astreintes,… Demande induite : augmenter les actes

26 A lacte : Demande induite ? Consultation de médecins par habitant/an (Rapport OCDE 2013) OCDE : 6,7 BE : 7,4 = Canada (capitation), Espagne D : 9,7 USA (à lacte) : 4,1 … Ticket modérateur ??? Bien dautres facteurs…

27 A lacte : Aujourdhui : B: Enveloppe fermée avec points flottants : Si 10% dépassement, réduction du code de 10% – D, Ca : échec – Trésor F 2008 : « fausse bonne idée » – Décalage entre niveau de responsabilisation (collectif) et pratiques divergentes (individu) – Effet pervers de placer les médecins dans un environnement incertain.

28 Rester à lacte mais changer…

29 A lacte : plafonnement Plafonnement : une fois une quantité atteinte, réduction des honoraires : – si trop haut inutile, – si trop proche de la moyenne nationale, sanctionne les médecins de 40-50 ans. – Ne punit pas des médecins avec peu de patients voulant « fidéliser » leurs patients à coup dexamens complémentaires ou en les revoyant plus que nécessaire. – => abandonné en F

30 A lacte : praxisbudget Droit à tirage (D : Praxisbudget) : quota dactes moyens par patient x nbre de patients. Evite de payer un forfait à ceux qui ne font rien dune part mais risque de sélection de patients effet de report dactes au trimestre suivant. Très difficile de fixer le quota dacte. Taux de consultation D > B

31 A lacte : Honoraire « pur » Réduire limpact des honoraires sur le coût total => Rendre lhonoraire « pur » Medicare, F Privé, CH : nomenclature RBRVS (resource based relative value scale) : temps + compétence du médecin + stress ExtraH : + frais de personnel requis, location de locaux Constitution déchelles de coût réel (Pacha - Pirson ULB) : comptabilité analytique ! Coût du m2,… Nl 2008 : Revenu normatif uniforme horaire (138/H) x tps standard par acte avec 30000 actes. (Actuellement tentative de marche arrière)

32 Honoraire « pur » : questions Quid extra-hospitalier ? 2 codes ? En Belgique, on a 11 000 Codes … Le « Pur » sera-t-il pur ? Coût moyen Vs Coût « Best Practice » Coût < coût marginal Tenir compte dautres facteurs : nuit, facteurs liés au patient (obèse,…) Tps passé en dehors de la présence du patient Perte dun pouvoir de co-gestion puisque lhopital na plus besoin de nos honoraires

33 Modes de Financement AvantagesInconvénient A LacteProductivité ++Efficience – SalaireContrôle des coutsProductivité - - Forfait/DRGContrôle des coutsProductivité – Sélection de patients

34 Mélanger…

35 Ce mode existe dans tous les pays y compris la Belgique (Médecine Générale) à différent niveaux. Exemple MG GB : 50% Capitation – 15% fixe – 25% Actes – 10% qualité Exemple Nl 2013 spécialistes hospi : 75% fixe – 25% variable à négocier avec lhopital.

36 Mixte à lextrême Système Fixe (salariat) ou « DRG-based » mais avec des incitants financiers : si critères qualités rencontrés si coûts maitrisés si absence de sélection de patients si réalisation de certaines activités promues (dépistage, …) si seuil minimum de patients dépassés : file dattente réduite si prescription médicamenteuse parcimonieuse,…

37 Mixte : Avantages/inconvénients Avantages : La partie fixe permet de financer les tâches administratives, de management, linformatique,… (Gaynor 1995) La partie fixe pourrait servir à la recherche et à lenseignement mais … Inconvénients : Complexifie le système de rémunération => négociations interminables Attention à la partie variable < coût marginal ! Trésor France : « ce mode de paiement mixte atténue mais ne supprime pas les défauts de chaque type de rémunération. »

38 Mixte : P4Q + 4% en GB – Lancé au GDL Variables : Structurelles : achat de matériel Processus : itinéraires cliniques Résultats : ok diabète – asthme - … USA : +2% : Echec si trop faible (Hillman 1998). « The size of the pool will influence physicians responsiveness to incentive » (Heggenhougen 2008) Risque de sélection de patients Risque : focaliser sur les critères Q rémunérés Effet qualitatif réel non prouvé (Rosenthal 2007)

39 Alors que choisir ? Trésor F 2008 : « le paiement à lacte ne doit pas être revu si on se trouve en situation de pénurie médicale. » Nl : 1998-2005 : +7,6%/an des couts avec salaire fixe. Nl : 2006-2008 : +5,3%/an des couts avec paiement à lacte.

40 Alors que choisir ? Qui veut quoi Laurette : mixte OCDE : Capitation Mutualités Chrétiennes : All In / salariat Zorgnet : Mixte : forfait + acte UCL : Honoraire « pur » Médecins (étude ULB Leclercq 1993) – Pour un calcul des tarifs sur base scientifique – Pour la scission de la nomenclature (pur) – 66% pour une inégalité de rémunération interspécialités – 57% pour une inégalité de rémunération intraspécialité

41 Objectifs Onkelinx Plus prospectif (= plus forfaitaire) Multidisciplinaire Simplification : Mixte + P4Q ? Injuste ? Plus juste répartition entre les prestataires ? Cogestion médecin – gestionnaire : ? Intégrant qualité des soins : mais sans effet Accessibilité : Système actuel #1 (HC Powerhouse 2013) Intégré au delà de lhôpital : ?

42 À SUIVRE APRÈS LES ÉLECTIONS …