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LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE AVONS-NOUS TOUTES LES REPONSES ? LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE AVONS-NOUS TOUTES LES REPONSES ? Présenté par : PRIGNIEL Réjane Cadre.

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1 LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE AVONS-NOUS TOUTES LES REPONSES ? LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE AVONS-NOUS TOUTES LES REPONSES ? Présenté par : PRIGNIEL Réjane Cadre IDE RUFFAT Grégory IDE RUFFAT Grégory IDE Dr FESSI Hafedh Dr FESSI Hafedh Dr DAHMANE Djamal Dr DAHMANE Djamal Service dhémodialyse Hôpital Privé Paul dEgine.

2 LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes les réponses ? " Centre « lourd » situé en île de France. Au sein dune structure hospitalière ( chirurgie, cardiologie, usic,…). 8 postes de dialyse et un poste durgence. Générateurs Intégra Hospal, en réseau informatique sur Exalis. 48 patients. Une équipe composée de: un cadre IDE, huit IDE, deux AS,une secrétaire,et trois néphrologues.

3 Lhémolyse aiguë : = Destruction massive et brutale des hématies. = Destruction massive et brutale des hématies. Deux causes essentielles : Deux causes essentielles : Congénitales : anomalie du globule rouge. Congénitales : anomalie du globule rouge. Agressions extrinsèques : mécaniques, infectieuses, toxiques, immunologiques. Agressions extrinsèques : mécaniques, infectieuses, toxiques, immunologiques. LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes les réponses ? "

4 Les causes de lhémolyse en hémodialyse : * Agressions toxiques : * Agressions toxiques : - Désinfectant dans le dialysat. * Agressions mécaniques : - Plicature des lignes du CEC. - Plicature des lignes du CEC. - Dysfonctionnement de la pompe à galet. - Dysfonctionnement de la pompe à galet. * Agressions infectieuses : - Bactéries ou endotoxines dans le dialysat. - Bactéries ou endotoxines dans le dialysat. * Température excessive du dialysat : - Défaillance de la sonde. - Défaillance de la sonde. LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes les réponses ? "

5 Les signes cliniques dune hémolyse typique : Les signes cliniques dune hémolyse typique : - Douleurs lombaires associées à un état de choc. - Changement de couleur et daspect du CEC. Les conséquences dune hémolyse : Les conséquences dune hémolyse : - Anémie aiguë brutale. - Hyperkaliémie. Décès brutal du patient. Décès brutal du patient. LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes les réponses ? "

6 Notre équipe a été témoin dune hémolyse atypique survenue en hémodialyse qui na pas pu être détectée au cours de la dialyse. Notre équipe a été témoin dune hémolyse atypique survenue en hémodialyse qui na pas pu être détectée au cours de la dialyse. Nous avons voulu partager avec vous notre expérience à travers ce cas concret. Nous avons voulu partager avec vous notre expérience à travers ce cas concret. LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes les réponses ? "

7 Mr H. âgé de 87 ans Mr H. âgé de 87 ans - Néphropathie diabétique (dialysé depuis 3 ans sur FAV native). - Néphropathie diabétique (dialysé depuis 3 ans sur FAV native). - Artéritique stade 4. - Artéritique stade 4. - J+1 dun pontage fémoro-poplité, hospitalisé en réanimation chirurgicale. - J+1 dun pontage fémoro-poplité, hospitalisé en réanimation chirurgicale. Etat à larrivée pour la dialyse du 07/09/07 : Etat à larrivée pour la dialyse du 07/09/07 : - Apyrétique. - Bonne conscience. - Hémodynamique stable : 120/70 mmHg. - Algique : EN = 4 1 flacon de Perfalgan IV sur ½ h. - Altération de la mobilité physique ( patient non pesé). LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes les réponses ? "

8 * Déroulement de la séance de dialyse : - Mr H. est dialysé sous monitorage volémique permettant de cibler lUF en fonction du VP : Hémocontrol®. - Etat clinique satisfaisant. - TA stable ~120/60, pouls à 60 /min. - Le programme Hémocontrol ® propose une augmentation de la PPT option non suivie par lIDE compte tenu du pontage artériel. LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes les réponses ? "

9 Paramètres du générateur : Paramètres du générateur : - VP anormalement positif : + 15,4% - PA : -80 mmHg et PV : +80 mmHg Valeurs trop basses / au débit sang 300 ml/min. Valeurs trop basses / au débit sang 300 ml/min. Actions : Actions : - Vérification du CEC : pas de plicatures, pas de caillots, coloration du circuit non modifié. - Vérification des capteurs de pressions : fonctionnels. - Augmentation du débit sang à 400 ml/min : PA, PV, PTM inchangées. Dysfonctionnement du générateur suspecté par le néphrologue. Dysfonctionnement du générateur suspecté par le néphrologue. Ordonne Ionogramme de contrôle et restitution au bout de 3 heures. Ordonne Ionogramme de contrôle et restitution au bout de 3 heures. LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes les réponses ? "

10 Enregistrement séance de dialyse normale sous Hémocontrôl® VP UF CD

11 VP PA PTM PV DS Paramètres du générateur avec hémolyse sous Hémocontrôl®

12 Diagnostic de lhémolyse : Diagnostic de lhémolyse : - Ionogramme hémolysé, non techniqué. - Altération de létat clinique de Mr H. après retour en réanimation: douleurs abdominales, vomissements, obnubilation. - Examen cardiologique et ECG : pas de signes dhyperkaliémie. - Nouveau bilan sanguin confirmation dune hémolyse. LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes les réponses ? "

13 PARAMETRES BIOLOGIQUES 6 sept 077 sept 078 sept 079 sept 0710 sept 0712 sept 07 Hémoglobine g /dl11,29,58,212,510,29,2 Potassium meq/lHémolysé 3,744 SchyzocytesHémolyséAbsence Haptoglobine g/lHémolysé 0,100,501,10 LDH UI/lHémolysé 3838 Bilirubine mg /l4,55147,28,24,8 Plaquette /mm ASAT UI/l ALAT UI/l D.Dimères ng /ml HémoculturesNégative J0J0 Hémolyse3CG2CG HD

14 Discussion Janvier 1999 : une lettre circulaire dinformation. Les signes cités sont : Les signes cités sont : - Douleurs abdominales inexpliquées et céphalées. - Élévation de la TA dans la deuxième moitié de la séance. Les cas dhémolyse recensés sont tous survenus après la troisième heure de séance. LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes les réponses ? "

15 Conduite à tenir en cas de suspicion dhémolyse I Conduite à tenir en cas de suspicion dhémolyse I ( selon la circulaire de lAfssaps 11 janvier 1999 ) - Arrêter la séance de dialyse sans restituer le sang du circuit au patient. - Vérifier labsence de plicature, ou de mauvais positionnement des lignes à sang. - Faire les prélèvements et les dosages suivants : NFS avec schizocytes, hémoglobine plasmatique, haptoglobine, LDH, ionogramme sanguin, hémocultures, test de recherche de désinfectant(s) dans le dialysat, prélèvement dun échantillon du dialysat et de leau dalimentation du générateur, pour étude complémentaire si lhémolyse est confirmée. LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes les réponses ? "

16 Conduite à tenir en cas de suspicion dhémolyse II Conduite à tenir en cas de suspicion dhémolyse II ( selon la circulaire de lAfssaps 11 janvier 1999 ) - Faire une déclaration dincident de matériovigilance. - Consigner le générateur en conservant lensemble du CEC pour expertise. - Noter tous les médicaments pris par le patient en administration chronique ou administrés au cours de la séance de dialyse sur limprimé CERFA prévu pour les déclarations de matériovigilance et faire une co-déclaration de pharmacovigilance. LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes les réponses ? "

17 Conduite à tenir après confirmation de lhémolyse Conduite à tenir après confirmation de lhémolyse - Transférer le patient vers une unité de soins intensifs si nécessaire. - Faire les examens complémentaires suivants : recherche dune hémoglobine instable ou un déficit en glucose-6- phosphate. recherche dune hémoglobine instable ou un déficit en glucose-6- phosphate. tests de Coombs direct et indirect, en présence des médicaments pris par le patient, tests de Coombs direct et indirect, en présence des médicaments pris par le patient, études bactériologiques et biochimiques. études bactériologiques et biochimiques. dosage des chloramines dans leau dalimentation du générateur. dosage des chloramines dans leau dalimentation du générateur. LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes les réponses ? "

18 Analyse et questionnement Perplexité de léquipe devant le diagnostic tardif de lhémolyse prise en charge inadaptée de Mr H. Comment une hémolyse peut-elle se produire sans signe clinique immédiat ? Comment une hémolyse peut-elle se produire sans signe clinique immédiat ? Comment une hémolyse peut-elle se produire sans quaucune alarme nintervienne ? Comment une hémolyse peut-elle se produire sans quaucune alarme nintervienne ? Décision danalyser lenregistrement des paramètres de la séance. LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes les réponses ? "

19 Enregistrement séance de dialyse normale sous Hémocontrôl® VP TA Hb PV UF

20 Enregistrement de la séance de dialyse avec hémolyse sous Hémocontrôl® VP TA Hb PV UF

21 Inversion de la courbe du VP anormalement positive : La lyse des globules rouges libère le liquide intra-cellulaire dans le secteur vasculaire, le générateur linterprète comme un apport deau dans le secteur vasculaire. La lyse des globules rouges libère le liquide intra-cellulaire dans le secteur vasculaire, le générateur linterprète comme un apport deau dans le secteur vasculaire. Phénomène déjà rapporté en 2007 par une équipe américaine Taux dhémoglobine décroissant : Contradictoire avec lhémoconcentration provoquée par lUF. Contradictoire avec lhémoconcentration provoquée par lUF. Signe de déglobulisation. Signe de déglobulisation. PA et PV anormalement basses et fixes : Plus grande fluidité du sang provoquée par lhémolyse. Plus grande fluidité du sang provoquée par lhémolyse. ABSENCE DALARME PAR LE GENERATEUR LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes les réponses ? "

22 Paramètres cliniques Hémolyse typique. Tableau clinique brutal grave : Douleurs lombaires avec état de choc en cours de séance. Douleurs lombaires avec état de choc en cours de séance. Tableau clinique sévère : Douleurs abdominales, céphalées, hypertension après deux heures Douleurs abdominales, céphalées, hypertension après deux heures de séance, apparition soudaine de pigmentation cutanée. Hémolyse atypique. Tableau clinique insidieux observé chez Mr H : Normotendu, signes cliniques dapparition retardée à type de nausées,vomissements, douleurs abdominales et obnubilation. LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes les réponses ? "

23 Un témoignage de léquipe du centre de dialyse, Salt Lake City rapporté par lAssociation ANNA (the American Nephrologic NurseAssociation) décrit une hémolyse atypique évoluant à bas bruit diagnostiquée le lendemain de la dialyse : la patiente est revenue en urgence avec des douleurs abdominales et une Hb à 5,7g. LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes les réponses ? "

24 Entre janvier 2001 et Avril 2008, lAfssaps a enregistré en France 54 signalements dhémolyse 26 cas liés plicature ou au montage du CEC 26 cas liés plicature ou au montage du CEC 28 cas dorigine inexpliquée après expertise. 28 cas dorigine inexpliquée après expertise. 5 décès soit 10% des cas. 5 décès soit 10% des cas. Daprès lAfssaps ces chiffres sont largement sous estimés. LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes les réponses ? "

25 Nos actions au sein du service : Nos actions au sein du service : - Réajustement du protocole sur lhémolyse. - Obligation de relevé le VP et lHb pendant la surveillance horaire. - Utilisation de la centrifugeuse en cas de suspicion ( plasma rouge = hémolyse = gain de temps ). Nos propositions : Nos propositions : - Equipés les générateurs de dialyse dune alarme en cas de baisse de lhémoglobine et/ou de hausse en valeur positive du VP. - Equipés les générateurs de dialyse dune alarme en cas de baisse de lhémoglobine et/ou de hausse en valeur positive du VP. - Dosage de lhémoglobine plasmatique automatisé sur les générateurs. LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes les réponses ? "

26 CONCLUSION Lhémolyse reste un accident grave, sous évaluée car souvent non diagnostiquée. Il faut rester vigilant et réactif devant tous signes inexpliqués. Il est indispensable de rapporter nos expériences mutuelles par le questionnaire de lAfssaps. Il faut colliger nos observations dans le cadre de congrès… afin de mieux comprendre le phénomène de lhémolyse. Il faut colliger nos observations dans le cadre de congrès… afin de mieux comprendre le phénomène de lhémolyse. Noublions pas que la moitié des cas restent à ce jour inexpliqués. LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes les réponses ? "


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