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Identitovigilance 30 avril 2009 Synthèse de latelier « Services cliniques »

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Présentation au sujet: "Identitovigilance 30 avril 2009 Synthèse de latelier « Services cliniques »"— Transcription de la présentation:

1 Identitovigilance 30 avril 2009 Synthèse de latelier « Services cliniques »

2 Les erreurs didentité recensées 1- 2 personnes âgées confuses: identité inversée (en secteur de psychiatrie) 2- Erreur didentité lors de la pose dun drain pleural (UHCD) 3- Erreur didentité ( femme /homme) lors de la prise de médicaments/ pas découte de la part de lIDE du patient qui signale lerreur mais qui finit par prendre le TTT 4- Un hébergement avec prise en charge médicale (neurologue) quau bout de 3 jours.

3 Les erreurs didentité recensées (2) 4- Erreur didentité lors dune prémédication : problème de lieu (lieu non confidentiel) 4- Erreur didentité lors dune prémédication : problème de lieu (lieu non confidentiel) 5- Erreur de patient lors dun transfert (mauvaise coordination avec lambulancier) 5- Erreur de patient lors dun transfert (mauvaise coordination avec lambulancier) 6- Discordance entre létiquette sur le tube et létiquette sur la prescription 6- Discordance entre létiquette sur le tube et létiquette sur la prescription

4 7. Etiquettage dun bon de scanner avec une mauvaise identité 7. Etiquettage dun bon de scanner avec une mauvaise identité 8. 2 patients de même nom dans une même chambre 8. 2 patients de même nom dans une même chambre 9. Inversion de patient et de clichés en salle de radiologie, patient porteur de tumeur pulmonaire et autre patient sans tumeur 9. Inversion de patient et de clichés en salle de radiologie, patient porteur de tumeur pulmonaire et autre patient sans tumeur 10. Erreur didentité avec patientes dorigine étrangère (FIV et IVG) au Bloc : récupération lors de la dernière vérification 10. Erreur didentité avec patientes dorigine étrangère (FIV et IVG) au Bloc : récupération lors de la dernière vérification 11. Au Bloc mauvais dossier, mauvais patient, mauvais bracelet 11. Au Bloc mauvais dossier, mauvais patient, mauvais bracelet 12. Dossier perdu lors dun transfert 12. Dossier perdu lors dun transfert 13. Patient pris en charge par un ambulancier sans vérification préalable : homonymie 13. Patient pris en charge par un ambulancier sans vérification préalable : homonymie

5 Des situations à risques Le patient non communicant Le patient non communicant Le transfert entre services Le transfert entre services La prise de poste La prise de poste La chambre double La chambre double Lhébergement Lhébergement Lieu inapproprié pour le soin : problème de confidentialité Lieu inapproprié pour le soin : problème de confidentialité Patient avec troubles cognitifs Patient avec troubles cognitifs Le prélèvement et létiquettage des tubes et des bons dexamens Le prélèvement et létiquettage des tubes et des bons dexamens Patient « trop docile » Patient « trop docile » Patient non informé Patient non informé Patient habituel Patient habituel Travail en chaîne, sans pause Travail en chaîne, sans pause Temps de transmissions avec peu de professionnels disponibles (lors des transferts extérieurs ou internes) Temps de transmissions avec peu de professionnels disponibles (lors des transferts extérieurs ou internes) La demande par téléphone sans vérification de la fonction du répondant La demande par téléphone sans vérification de la fonction du répondant Le patient aphasique Le patient aphasique

6 Leurs causes 1-Même prénom, arrivée quasi simultanée, des habitudes de services (utilisation du prénom)une cause environnementale (nouveau lieu) non contrôle de lidentité tout au long de la PEC. 1-Même prénom, arrivée quasi simultanée, des habitudes de services (utilisation du prénom)une cause environnementale (nouveau lieu) non contrôle de lidentité tout au long de la PEC. 2- Mauvais document dans mauvais dossier/mauvais classement puis absence de contrôle / problème de la localisation du nom sur la radio 2- Mauvais document dans mauvais dossier/mauvais classement puis absence de contrôle / problème de la localisation du nom sur la radio 3- non contrôle alors quon ne connaît pas le service ( on administre le soin ou le traitement à « une chambre » et non à un patient. 3- non contrôle alors quon ne connaît pas le service ( on administre le soin ou le traitement à « une chambre » et non à un patient.

7 LES CAUSES (suite) 4. Un lieu non confidentiel ne se prétend pas à la vérification de lidentité 4. Un lieu non confidentiel ne se prétend pas à la vérification de lidentité 5. Transfert non sécurisé : patient confié à lambulancier sans relais au niveau identité 5. Transfert non sécurisé : patient confié à lambulancier sans relais au niveau identité 6. Mauvais rangement des étiquettes (étiquettes patients mélangées) 6. Mauvais rangement des étiquettes (étiquettes patients mélangées) 7. Manque dattention lors de létiquettage, et non contrôle de lidentité par la suite 7. Manque dattention lors de létiquettage, et non contrôle de lidentité par la suite 8. Problème de vigilance, routine, des changements de patients toutes les 10mn en salle de radiologie 8. Problème de vigilance, routine, des changements de patients toutes les 10mn en salle de radiologie 9. Accumulation derreurs au sein du service et notamment dans la transmission de linformation avec de lactivité très interrompue pour les professionnels 9. Accumulation derreurs au sein du service et notamment dans la transmission de linformation avec de lactivité très interrompue pour les professionnels Mauvaise communication et mauvaise transmission dinformations par manque de disponibilité Mauvaise communication et mauvaise transmission dinformations par manque de disponibilité

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9 Les pistes damélioration Le bracelet didentité pour les personnes non communicantes +++ Le bracelet didentité pour les personnes non communicantes +++ Pour tous les autres patients? Avis plutôt favorable des usagers / problème éthique Pour tous les autres patients? Avis plutôt favorable des usagers / problème éthique Patient acteur de sa prise en charge, informé Patient acteur de sa prise en charge, informé Sensibilisation et prise de conscience du personnel vis- à-vis des patients « trop dociles », ou trop « questionneurs » Sensibilisation et prise de conscience du personnel vis- à-vis des patients « trop dociles », ou trop « questionneurs » Des homonymies volontairement dans un même secteur pour alerter davantage Des homonymies volontairement dans un même secteur pour alerter davantage Meilleure planification du travail sur les plateaux techniques avec des plannings plus aérés Meilleure planification du travail sur les plateaux techniques avec des plannings plus aérés


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