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LES ETATS DE CHOC. DEFINITIONS 1- Clinique : L'état de choc est défini comme une insuffisance circulatoire aiguë et durable, aboutissant à une hypoxie.

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1 LES ETATS DE CHOC

2 DEFINITIONS 1- Clinique : L'état de choc est défini comme une insuffisance circulatoire aiguë et durable, aboutissant à une hypoxie cellulaire. 2- Physiopathologique: Altération des possibilités d'apport et/ou des capacités d'utilisation des substrats énergétiques et de l'oxygène.

3 C'est une insuffisance de perfusion tissulaire qui entraîne une anoxie cellulaire avec déviation anaérobie du métabolisme Défaut de stockage d'ATP nécessaire au fonctionnement cellulaire. ACIDOSE LACTIQUE

4 C'est la survenue dune hypoTA < 90 mmHg ou une baisse dau moins 30 % de la TA chez un hypertendu connu Redistribution de la perfusion aux différents organes Muscles,peauCerveau Rein Cœur Intestin DEFFAILLANCE MULTIVISCERALE Définition clinique

5 Angoisse et agitation Obnubilation et confusion Torpeur, somnolence Convulsions Perte de connaissance Coma CEREBRAL Altération des gaz du sang : acidose, hypoxémie, hypercapnie Tachypnée ou bradypnée Cyanose Sueurs PULMONAIRE Chute de la pression veineuse centrale ou au contraire élévation Pincement de la TA différentielle Chute de la pression artérielle Pouls filant Disparition du pouls radial VASCULAIRE Troubles du rythme Signes électriques dischémie Tachycardie avec pouls mal frappé Arythmie ou bradycardie Turgescence des veines jugulaires CARDIAQUE ParacliniqueSignes cliniquesSYSTEME

6 Pâleur, froideur, sueurs Marbrures des extrémités Cyanose des extrémités Pâleur conjonctivale (si hémorragie) TEGUMENTS Mesure de la diurèse horaire Oligurie Anurie RENAL

7 ELEMENTS DE PHYSIOPATHOLOGIE: Mécanismes compensateurs de lhypotension artérielle : Hypovolémie Activation du système rénine-angiotensine Vasoconstriction veineuse Vasoconstriction artériolaire Tachycardie et inotropisime augmentation du débit cardiaque Rétention hydrosodée augmentation de la volémie

8 CONSEQUENCES TISSULAIRES La chute de la pression sanguine et son mécanisme compensateur quest la vasoconstriction artériolaire entraînent une hypoxie tissulaire à l'origine d'une acidose lactique (voie anaérobie) et d'un déficit enzymatique qui entraîne oedème et destruction cellulaire. Les cellules détruites libèrent dans le sang des substances vasodilatatrices, protéolytiques et toxiques qui vont accentuer les effets délétères de l'état de choc, au niveau local mais aussi au niveau général. La résultante de tous ces événements est une défaillance multiviscérale (DMV).

9 CONSEQUENCES VISCERALES Poumon: oedème lésionnel: SDRA Rein : Insuffisance rénale aigüe fonctionnelle puis organique. Foie : Diminution de synthèse et d'épuration. Chute des facteurs prothrombiniques. Tube digestif : Ulcérations « de stress » avec Hémorragie. Nécroses digestives. Coeur : Défaillance cardiaque Cerveau : Hypoxie cérébrale avec troubles de l'état de conscience. Sang: Leucopénie, Thrombopénie, Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). Métabolisme: Diminution de l'utilisation des glucides et lipides. Hypercatabolisme protidique.

10 CLASSIFICATION DES ETATS DE CHOC Choc hypovolémique: De loin les plus fréquents. Hémorragies ou pertes hydriques importantes. Choc cardiogénique : –Dus à l'incapacité du coeur à maintenir un débit sanguin suffisant par: Atteinte du myocarde lui-même (Infarctus,... ) Obstacle au remplissage cardiaque (Tamponnade) ou à l'éjection ventriculaire (embolie pulmonaire massive,....) Chocs mixtes: associent les deux types précédents: choc septique, choc anaphylactique

11 Particularités communes Létat de choc est dans tous les cas –une urgence vitale –grevée dun mauvais pronostic –un diagnostic rapide basé sur la constatation danomalies de l'hémodynamique et de signes de vasoconstriction cutanée Traitement symptomatiques:oxygénation, remplissage vasculaire et drogues vaso-actives Traitement étiologique

12 Choc cardiogénique Il est caractérisé par la chute du débit cardiaque (index cardiaque <2 l/mn/m2, FE < 60%) –des signes dhypoperfusion tissulaire –associée à une augmentation des pressions en amont se traduisant par l'apparition de signes congestifs gauches (OAP) et/ou droits (turgescence et reflux hépato-jugulaire, oedèmes des membres inférieurs) Dans ce cas, l'hypoxémie est consécutive à un défaut d'apport en O2

13 4 mécanismes physiopathologiques peuvent être à lorigine dun choc cardiogénique : Baisse de la contractilité myocardique Cest le cas le plus fréquent, consécutif à un IDM avec nécrose étendue, à une décompensation dune cardiopathie dilatée hypokinétique (origine valvulaire, ischémique, hypertensive, toxique, infectieuse, sinon primitive) ou à la prise de médicaments inotropes négatifs (bêtabloquants, inhibiteurs calciques, antiarythmiques,antidépresseurs tricycliques). Choc cardiogénique

14 Bradycardie ou tachycardie extrême Il sagit surtout: –des troubles du rythme ventriculaire, des tachycardies supra (fibrillation et flutter) avec réponse ventriculaire rapide –des bradycardies (blocs sino-auriculaires ou auriculo-ventriculaires).

15 Anomalie de l'écoulement sanguin intracardiaque Ce sont des causes correspondant aux pathologies valvulaires chroniques et aiguës -insuffisance mitrale par rupture de cordage spontanée, septique ou ischémique -insuffisance aortique septique ou secondaire à une dissection aortique -aux complications des prothèses valvulaires (thrombose occlusive de prothèse mécanique, désinsertion, rupture d'une bioprothèse dégénérée) Dysfonction ventriculaire droite La tamponnade, lembolie pulmonaire grave et linfarctus du ventricule droit. Diagnostic: Contraste existant entre labsence de signes doedème pulmonaire et limportance des signes dinsuffisance cardiaque droite.

16 Choc par tamponnade – Le plus souvent par hémopéricarde post-trauma, post- opératoire ou secondaire aux anticoagulants. – Signes aigus d'IVD + Pouls paradoxal – Léchographie fait le diagnostic Embolie pulmonaire compliquée de choc –Choc avec IVD aiguë, –Hypoxie et hypocapnie, –ECG comparatif, –Radio de thorax peu altérée. – Dilatation des cavités droites, septum paradoxal, parfois visualisation du thrombus – ANGIOGRAPHIE PULMONAIRE et TDM THORACIQUE SPIRALE Apprécie l'étendue de l'obstruction > 70%

17 BASES DU TRAITEMENT:ORDRE oxygène – 4l /min – intube Restaurer le volume sanguin - position -trendelembourg - D latéral - cristalloïdes = 1 – 2 L S. Salé - Sang = CG Sgt > 2000 ml PVC = hypovolémie– sepsis – anaphylaxie PVC = surcharge, IC Droite, tamponnade, embolie, Ice. tricuspide Drogues : - Dopamine – Noradrénaline Utérotoniques. Résoudre le problème de base Evaluer la réponse au traitement diurèse – conscience – coloration – respiration - PVC

18 Première cause de mortalité maternelle évitable avec un retard au diagnostic, retard de prise de décision,un retard de prise en charge. La prise en charge de lhémorragie comprend : – Evaluation de limportance de lhypovolémie et son traitement – Rechercher toujours la cause de lhémorragie et commencer le traitement étiologique en même temps Plus vite la cause de lhémorragie sera identifiée et traitée, mieux sera le pronostic Le remplissage et le traitement de réanimation ne doit pas retarder le geste dhémostase : ceux-ci se font en même temps La réanimation ne peut être efficace que si lhémorragie est arrêtée au moins de façon temporaire (ex : tamponnement des lésions hémorragiques, garrot, compression utérine, sac de sable …).

19 SIRS Syndrome de réponse inflammatoire systémique Présence dau moins 3 des 4 critères suivants : Température > 38°C Fréquence cardiaque > 90 / min Fréquence respiratoire > 20 / min ou ventilation mécanique pour détresse respiratoire GB > 12000/ mm 3 ou < 4000 / mm 3 uRéponse inflammatoire qui peut être déclenchée non seulement par une infection, mais aussi par des pathologies non infectieuses, telles quun traumatisme ou une pancréatite

20 DEFINITIONS Le terme « sepsis » qualifie la réponse systémique observée à la suite dune infection sévère. Sepsis = SIRS + infection documentée Le « choc septique » est défini comme une hypotension induite par un sepsis, persistant malgré un remplissage vasculaire adapté. Choc septique = sepsis + hypotension

21 DEFINITIONS « Défaillance dorgane » : cerveau, rein, foie, cœur, poumon, hématologie. Sepsis grave = sepsis + défaillance dorgane Le syndrome de défaillance multiviscérale: Défaillances de plusieurs organes.

22 Choc septique = sepsis + hypotension Sepsis grave = sepsis + dysfonction dorgane Sepsis = SIRS + infection documentée SIRS

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24 CAUSES DES SEPSIS Poumon Abdopelv Urin T. mou Autres Inconnues

25 INCIDENCE ET PRONOSTIC

26 Choc septique La physiopathologie du choc septique est complexe, anomalies cardiaques et vasculaires conséquence principale une distribution anormale du sang dans la microcirculation L'oxygène mal distribué dans les tissus est utilisé de façon hétérogène, ce qui explique que la différence artério- veineuse en oxygène reste normale Ces troubles de la micro-circulation témoignent d'une réponse inflammatoire systémique résultant de l'action de substances microbiennes (endotoxine libérée lors de la destruction bactérienne, exotoxine sécrétée par la bactérie).

27 Action sur lendothélium vasculaire Activation de la coagulation : formation de microagregats Hyperperméabilité capillaire : oedème interstitiel Troubles de la microcirculation HYPOVOLEMIE

28 Action sur lendothélium vasculaire Modification du tonus vasomoteur du vaisseau : –Vasoplégie –Inadaptation aux conditions locales –Perte de la réactivité aux catécholamines Choc Vasoplégique

29 REPONSE INFLAMMATOIRE Celles-ci provoquent la libération de médiateurs de l'inflammation par le système immunitaire cytokines fractions du complément kallicréine, histamine platelet activating factor monoxyde d'azote une dérégulation des débits sanguins régionaux (atteinte de la micro-circulation) une vasodilatation artérielle et veineuse (secondaire à latteinte des cellules musculaires lisses vasculaires) une exsudation plasmatique (lésions endothélium vasculaire).

30 Choc septique A ces conséquences vasculaires se surajoutent un effet inotrope négatif direct, retardé, de mécanisme encore obscur. De ce fait, deux phases se succèdent généralement dans un choc septique : –l'une hyperkinétique pendant laquelle l'augmentation du débit cardiaque arrive à compenser la baisse des résistances vasculaires –l'autre hypokinétique,correspondant à la chute du débit cardiaque, consécutive à l'action inotrope négative des médiateurs libérés par l'inflammation

31 Toute infection quel que soit sont site peut être à l'origine de ce type de choc Cependant il s'agit le plus souvent de péritonite, de pyèlonèphrite, chorioamniotite, d'angiocholite, de pneumonie, de ménigite, de gangrène gazeuses ou d'infections « iatrogènes » en milieu hospitalier dites nosocomiales (Voie veineuses, cathéters, infections urinaires, pneumopathies au cours ou après ventilation assistée) Infection nosocomiale= infection à germes très agressifs et multirésistants aux antibiotiques et acquise à l'hôpital Bacilles gram négatif (50%): pseudomonas, klebsiella, E. coli, enterobacter Bacilles gram positif (25%): staphylococcus aureus, streptococcus Levures : candida albicans Germes opportunistes: chez les patients immuno-déprimés. Certains virus.

32 Syndrome de Défaillance Multiviscérale Hémodynamique - choc vasoplégique ( choc septique ) - défaillance myocardique Poumon - SDRA Rein - insuffisance rénale aigue Foie - ictère cytolyse autres atteintes digestives... Hématologie - Thrombopénie, CIVD Système Nerveux Central - Encéphalopathie, coma

33 Présentation clinique du Sepsis Les signes de SIRS : Fièvre (ou hypothermie) Frissons Tachycardie, Tachypnée La recherche du foyer et de la porte dentrée : Poumon ( auscultation) Signes urinaires (brûlures, lombalgies) Signes abdominaux (défense, contracture, Murphy) Signes de méningite Peau, parties molles Corps étrangers, cathéters

34 Bilan paraclinique du Sepsis Bilan infectieux avant toute antibiothérapie ( sauf purpura fulminans et pneumopathie communautaire). –Hémocultures ( % des cas ) –ECBU –PL –Prélèvement site infectieux –NFS plaq : hyperleucocytose ou leucopénie Exploration hémodynamique ( en cas de choc) –échocardiaque –cathéterisme cardiaque droit Bilan des défaillances...

35 Echographie cardiaque transoesophagienne : Volume télédiastolique ventriculaire gauche :précharge Fraction d éjection ventriculaire gauche : FEVG = 60 % Cathéter central et/ou Sonde de Swan-Ganz : Pressions de remplissage : POD < 3 mmHg PAPm = 15 mmHg PCP = 10 mmHg

36 SDMV (1) : Hémodynamique Choc vasoplégique : –hypotension, différentielle élargie –extrémités chaudes –marbrures possibles Dépression myocardique : –Signes de bas débit, extrémités froides –OAP Examens paracliniques : –Lactates artériels –Echocardiaque, cathéterisme cardiaque droit

37 SDMV (2) : Défaillance Pulmonaire Clinique : polypnée, cyanose, balancement thoraco-abdominal Biologie : hypoxie, hypocapnie, effet shunt Radio de thorax : atteinte alvéoalire diffuse ou focalisée Cathéterisme cardiaque droit : Oedeme lésionnel, oedeme cardiogénique (défaillance VG) Recherche de foyer infectieux pulmonaire : infection primaire ou surinfection

38 SDMV (2) : Défaillance Pulmonaire Critères de SDRA : Pa02/fiO2 < 200 mmHg Opacités alvéolaires bilatérales PAPO < 18 mmHg

39 SDMV (3) : Défaillance Hépatique 3 tableaux clinico-biologiques : 1 - Ictère isolé ( Cholestase intra-hépatique) - Ictère cutanéomuqueux et hépatomégalie - Bilirubine libre et conjuguée - Intérêt pronostique de lélévation de la bilirubine ? 2 - Cytolyse hépatique : - ASAT ALAT 3- 4 N - Cytolyse majeure : foie de choc 3 - Insuffisance hépatocellulaire : - troubles de coagulation - hypoglycémie spontanée: gravité +++

40 SDMV (3) : Autres atteintes digestives 1 - Intestins : Bas débit hépatosplanchnique Ischémie mésentérique Translocations bactériennes ( filtre hépatique) 2 - Vésicule biliaire : Cholecystite Aigue Alithiasique

41 SDMV (4): REIN Zone sensible : les tubules proximaux et distaux Anomalie fonction de concentration des urines Insuffisance rénale aigue à diurèse conservée ou oligoanurique Souvent multifactorielle : médiateurs, ischémie régionale, médicaments néphrotoxiques, produits iodés, myoglobinurie hémoglobinurie. Toujours éliminer une note fonctionnelle : –Hypovolémie –hypotension, hypoperfusion –bas débit cardiaque

42 Latteinte rénale aiguë du choc septique Urée plasmatiqueCréatinine plasmatique FONCTIONNELLEORGANIQUE URÉE URINAIREElevée Basse URÉE URINAIRE/PLASMA> 10 < 10 RAPPORT Nau/Ku 1 (Nau>20 meq.l-1) DIURÈSE Oligurie (<500 ml/24 h) Conservée ou non

43 SDMV (5) : C.I.V.D. Signes cliniques de la CIVD Manifestations ischémiques nécrose des doigts... Manif. hémorragiques saignements aux points de ponctions placards ecchymotiques saignements en nappe Signes biologiques CIVD TP TCK facteurs de coag ( fact V +++) DDimères et PDF AT III

44 SDMV (6) : Défaillance neurologique Syndrome confusionnel Etat dagitation Troubles de conscience Coma Troubles des fonctions supérieures en réanimation ??? Sepsis ???

45 Principes du traitement d un sepsis Prélèvements bactério Antibiothérapie par voie intraveineuse, large spectre, adapté au foyer infectieux et à lécologie (communautaire, nosocomial), bithérapie. Adapatation secondaire à lantibiogramme Traitement chirurgical de la porte dentrée ou du foyer profond. Abblation du corps étranger (cathéter +++)

46 Objectif thérapeutique : maintenir loxygénation tissulaire Réduction de la demande en O2 : –Ventilation mécanique –Sédation Augmentation de la DaO2 ? –Normaliser le débit cardiaque : –En situation de bas débit cardiaque : Normaliser le débit cardiaque : –En situation de bas débit cardiaque –Par lutilisation de drogues inotropes DOBUTAMINE ou ADRENALINE –Ou par le Remplissage Vasculaire –Lutte contre lhypovolémie –2. Maintenir lhémoglobine à 10 g –3. Lutter contre lhypoxémie

47 Les catécholamines comme traitement symptomatique des états de choc

48 Maintenir la PAM pour eviter lhypoperfusion tissulaire ? Lutter contre la vasoplégie par lutilisation de drogues vasopressives type Noradrénaline Améliorer la circulation régionale ?

49 Poumon: Ventilation Rein –Correction hypovolémie –Epuration extrarénale si: Trouble métabolique (Hyperkaliémie) anurie Hypervolémie

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52 Les drogues vasopressives la dobutamine est l'inotrope le plus "pur", augmentant peu la consommation en oxygène du myocarde: – Peu deffets sur la pression artérielle et sur la fréquence cardiaque – et présentant moins d'effets arythmogènes. – C'est le traitement de choix du choc cardiogénique (5 à20µg/kg/mn). La dopamine, dont les propriétés sont très variables selon la dose, est surtout utilisée dans le choc septique à doses dopaminergiques pour améliorer les circulations splanchnique et rénale et puis à doses e t stimulantes (>5 µg/kg/mn) afin de corriger la chute tensionelle et la baisse du débit cardiaque. La noradrénalinea elle aussi des effets mixtes cardiaques et vasculaires, surtout intéressants dans le choc septique avec baisse des RVS

53 CHOC ANAPHYLACTIQUE L'état de choc anaphylactique est un choc d'origine allergique. Il peut survenir sur un terrain d'atopie ou non. Les substances allergisantes sont extrêmement nombreuses, les plus fréquentes sont: –Protéines Alimentaires (poissons, fruits de mer, fraises, fruits exotiques, œuf) –Autre protéines : Pollens, venins (hyménoptères), sérum de cheval ou de lapin –Médicamenteuses : antibiotiques (pénicilline,... ), anesthésiques locaux, curares,... La pénétration de l'allergène dans l'organisme (par voie respiratoire, digestive, par injection ou par simple contact) entraîne une cascade de réactions immunologiques intenses à l'origine d'une hypovolémie relative par vasoplégie et d'une hypovolémie absolue par augmentation de la perméabilité capillaire.

54 CHOC ANAPHYLACTIQUE Dans un premier temps, la pression artérielle reste stable sous l'effet d'une augmentation du débit cardiaque par tachycardie. Rapidement se constitue le choc par baisse des pressions de remplissage et chute du débit cardiaque. Par ailleurs, se surajoutent une hypoxémie par dysfonction pulmonaire et parfois une incompétence myocardique.

55 MANIFESTATIONS CLINIQUES En plus des signes communs, on retrouve: Signes cutanés : Erythème, prurit, oedème et bouffissure du visage, sensation de chaleur, urticaire généraliséet veines turgescentes Signes respiratoires : Dyspnée expiratoire par oedème bronchiolaire ou laryngée (inspiratoire) par oedème laryngé et glottique. Ils peuvent entraîner le décès par asphyxie: Œdème de Quincke Asphyxie, Arrêt respiratoire Signes neuropsychiques : delirium, convulsions Signes digestifs : nausée, spasmes intestinaux, vomissements, diarrhée Vasoconstriction artérielle pulmonaire ou coronaire

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57 Quelques formes cliniques Sévérité –Variable en fonction des signes présents –Maximale en cas datteinte respiratoire ET hémodynamique Facteurs aggravants +++ – -bloquants: bradycardie, hypotension sévère résistante à ladrénaline –IEC: aggravation du collapsus –Asthme, insuffisance cardiaque: terrain aggravant

58 Prise en charge en URGENCE Stopper le contact avec lallergène Réanimation cardio-respiratoire –Relever les jambes –Liberté des voies aériennes, ventilation, O2 –MCE si arrêt cardiaque ADRENALINE ( +, 1+, 2+) –1 mg par voie sous-cutanée (10 gamma/kg pour enfants) –En IV, bolus de 0.1 à 0.2 mg –Voie inhalée possible (Aérosol en cas dœdème de Quincke, ou directement dans sonde intubation) Hospitalisation en réanimation pour poursuite du traitement et surveillance

59 Traitements adjuvants Remplissage vasculaire (cristalloïdes) Corticoïdes –Ne SONT PAS le traitement durgence du choc anaphylactique leur action est retardée –Prescription possible pour rôle antioedemateux et prévention rechutes précoces (surtout en cas dallergène alimentaire) –Hémisuccinate Hydrocortisone IV: 100 mg, puis 100 mg X 6 –Puis voie orale 1 mg/kg pendant 7 à 10 jours Aucun intérêt aux antihistaminiques après le début de la réaction

60 Prise en charge au long cours Avertir le patient, expliquer la maladie, éviter contact avec allergène avec Liste des produits contenant lallergène La trousse durgence de tout médecin doit comporter de ladrénaline… Envisager une désensibilisation (venins surtout) Protocole antiallergique pour examen Rx (Anti H1, corticoïdes)

61 Présentation clinique Environ 1000 décès par an (USA) Population à risque anaphylaxie (données US) –Pénicilline: 2 à 20 millions –Venins: 1 à 10 millions –Pdts de contraste: à –Aliments: 1000 –Latex: 200 Délai dapparition des signes après stimulation –Variable selon voie introduction: piqûre < muqueuse –Quelques minutes à quelques heures Signes non spécifiques –Malaise, angoisse –Prurit palmo-plantaire, fourmillements


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