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Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale, Hôpital Pontchaillou, CHU Rennes INSERM U835, Université Rennes I Le bon usage des tests.

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1 Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale, Hôpital Pontchaillou, CHU Rennes INSERM U835, Université Rennes I Le bon usage des tests de libération dIFN-γ (IGRA): Le point de vue dun clinicen

2 Au menu 1. Pour/contre les tests de libération dIFN-γ (IGRA) Avantages théoriques Difficultés 2. Infection tuberculeuse latente 3. Tuberculose-maladie 4. Cas cliniques 5. Conclusions

3 Tests IGRA vs IDR – avantages théoriques Meilleure spécificité Pas dimpact de la vaccination BCG Peu dinteractions avec autres mycobactéries Intérêt des contrôles internes des IGRA Dépistage de lanergie (contrôle positif pris en défaut) Diagnostic des états dhyper-réactivité (contrôle négatif réactif) Pas deffet booster Exposition antigène ex-vivo Support = résultat biologique Pas deffet observateur Trace dans les dossiers (ou les archives) Une seule visite

4 Tests IGRA vs IDR – les difficultés 1. Le prix Pas de remboursement officiel en France Mais études pharmaco-économiques favorables dans certains contextes 2. Labsence de tests de référence pour la validation => Populations testées par défaut Pour la spécificité, patients à faible risque dexposition Pour la sensibilité dans le diagnostic de TB-maladie, séries de TB-maladie Pour la sensibilité dans le diagnostic dITL, les suivis (trop courts) => Comparaison à lIDR Avec ses limites 3. La variabilité dans le temps => pas un outil de suivi Cf. étude QUANTIPS: fluctuations inexpliquées chez les soignants 4. Lindiscipline des prescripteurs Nouveau jouet / Communication pas toujours désintéressée

5 Infection tuberculeuse latente

6 Q U EST CE QU UNE I NFECTION TUBERCULEUSE LATENTE (ITL) ? Définition Persistance de bacilles tuberculeux (BK) viables dont le métabolisme est ralenti => aucun symptôme Mécanisme = stress hypoxique / efficacité de limmunité Diagnostic Tests 2013 = réponse immune (IDR, IGRA) Pas de test pour persistance de BK viables En pratique, 3 critères exigés pour ITL 1. Exposition BK avérée (test immuno et/ou contage) 2. Eliminer une TB guérie (critère = 6 mois INH/RMP) 3. Eliminer une TB-maladie Pas de symptômes RP strictement normale (sinon, recherches BK +/- TDM)

7 Infection tuberculeuse latente (ITL) InfectionMaladie Temps Réponse immunitaire Immunité à médiation cellulaire Charge bactérienne Antibody Réponse immunitaire: de linfection latente à la maladie Tuberculose Maladie

8 infection tuberculeuse latente % TB maladie 5-10 % Infection tuberculeuse latente (ITL) et tuberculose maladie

9 EPIDEMIOLOGIE TUBERCULOSE EN FRANCE

10 Principes du traitement de lITL Objectifs Passer du stade ITL au stade tuberculose (TB) guérie c/o patients à risque dévolution vers TB-maladie NB. Risque moyen = 10% à vie (5% M12 et 7,5% M24) Obstacles Balance bénéfices/risques instable Pas de test diagnostique du succès Possibles ré-infections (rares en France) Moyens Isoniazide (INH), 9 mois ou INH + Rifampicine (RMP), 3 mois Efficacité majeure (risque TB maladie diminue de 75-90%) Plus de patients étudiés

11 Risque de tuberculose maladie c/o ITL Landry J. Respir Res 2010

12 Tuberculose-maladie après infliximab (New England 2001) Précoces (75% réactivation BK latente Caractéristiques des BK de limmunodéprimé extra-pulmonaire > 50% diagnostic difficile

13 Tuberculose-maladie après etanercept Sans doute plus rares quaprès infliximab Moins précoces Médiane de survenue 1 an versus 3 mois Caractéristiques idem (BK de limmunodéprimé) ?

14 Valeur diagnostique des IGRA dans le diagnostic dITL

15 IGRA vs IDR pour ITL - Sensibilité Méta-analyse ECDC 2010 T-SPOT.TB, Se = 87% QFT-GIT, Se = 67% IDR, Se = 71% NB. Sensibilité évaluée c/o TB documentées => probablement sous-évaluée (ITL TB maladie)

16 IGRA vs IDR pour ITL Spécificité et résultats indéterminés Méta-analyse ECDC 2010 QFT-GIT Sp = 99,4% / Résultats indéterminés = 6,4% T-SPOT.TB Sp = 98% / Résultats indéterminés = 11,1% IDR Sp = 88,7% / Résultats indéterminés = 11,1%

17 IGRA vs IDR pour ITL – valeurs prédictives

18 IGRA et coût/efficacité Simulation enquête 100 cas contacts en France Stratégie QFTStratégie IDR Nbre de tests positifs 2153 Nbre de traitements 1026 Nbre de radios Coût tests Coût traitement Coût radio Coût effets secondaires 4 5 Coût total Coût par patient Deuffic-Burban et al. IJTLD 2010

19 Jamais inscrit à la nomenclature (UNCAM) En attente avis HCSP (2011)

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24 IGRA et ITL en pratique 1. Ne diagnostiquer lITL que si on pense la traiter 1. Coût + difficultés dinterprétation + impact sur patients 2. Ne traiter que ITL à risque de devenir TB maladie 1. immunodéprimé ou susceptible de le devenir (TNF, VIH, greffe) 2. et/ou contage récent (< 2 ans) et/ou enfant (< 15 ans) 3. INH/RMP 3 mois ou INH 9 mois 3. Dans ce contexte, IGRA en 1 ère ligne 1. La spécificité prime, vu le contexte bénéfice-risques 2. Données solides, y compris études coût-efficacité 3. T-SPOT.TB ~ QFT-GIT dans cette indication 4. Pareillement incapables de différencier ITL de TB maladie ou guérie 5. Sachant que sensibilité moindre si immunodéprimé ou enfants

25 Tuberculose-maladie

26 IGRA vs IDR pour TB maladie - Sensibilité Méta-analyse ECDC 2010 T-SPOT.TB, Se = 81% QFT-GIT, Se = 80% IDR, Se = 65%

27 IGRA vs IDR pour TB maladie Spécificité et résultats indéterminés Méta-analyse ECDC 2010 QFT-GIT Sp = 79% / Résultats indéterminés = 7% T-SPOT.TB Sp = 59% / Résultats indéterminés = 3,4% IDR Sp = 75%

28 IGRA vs IDR pour TB maladie c/o enfants < 15 ans Méta-analyse ECDC 2010 QFT-GIT Se = 79.9% / Sp = 85.8% T-SPOT.TB Se = 42,2% / Sp = 84% IDR Sp = 65,4% / Sp = 89,4%

29 Récapitulatif TB latenteTB Maladie SeSpSeSp IDR71%*89%65%75% QFT-GIT67%*99%80%79% T-SPOT.TB87%*98%81%59% Sensibilité évaluée sur TB-maladie

30 Exemples

31 1. Malouba K., 67 ans A vécu en RDC jusquà 66 ans Adénopathie cervicale, fièvre, sueurs, AEG 1. Sérologie VIH neg. 2. Infiltrat sur RP 3. BK neg. (LBA, tubages) Questions 1. Indication IGRA ? 2. CAT si IGRA positif ?

32 1. Malouba K., 67 ans A vécu en RDC jusquà 66 ans Adénopathie cervicale, fièvre, sueurs, AEG 1. Sérologie VIH neg. 2. Infiltrat sur RP 3. BK neg. (LBA, tubages) Questions 1. Indication IGRA ? 2. CAT si IGRA positif ?

33 1. Malouba K., 67 ans A vécu en RDC jusquà 66 ans Adénopathie cervicale, fièvre, sueurs, AEG 1. Sérologie VIH neg. 2. Infiltrat sur RP 3. BK neg. (LBA, tubages) Questions 1. Indication IGRA ? Non 2. CAT si IGRA positif ? Biopsie ganglionnaire: LNH

34 2. Erwan R., 37 ans (1) Hémophilie A - Jamais quitté la France - Fume Transplantation foie 2008 pour CHC/cirrhose VHC 1. Suites simples 2. Tacrolimus 4 mg/j – pas de corticoïdes Douleurs thoraciques / dyspnée / AEG (1 mois) Epanchement pleural droit

35 2. Erwan R., 37 ans (2) Ponction plèvre: 1000 cc liquide séro-sanglant 1. K ? Pas de cellules anormales – TDM abdo-pelvien RAS 2. LNH ? PCR EBV et HHV-8 nég. 3. BK ? ED, PCR et cultures nég. Reconstitution rapide après drainage Questions 1. Indication IGRA ? 2. CAT si IGRA positif ?

36 2. Erwan R., 37 ans (2) Ponction plèvre: 1000 cc liquide séro-sanglant 1. K ? Pas de cellules anormales – TDM abdo-pelvien RAS 2. LNH ? PCR EBV et HHV-8 nég. 3. BK ? ED, PCR et cultures nég. Reconstitution rapide après drainage Questions 1. Indication IGRA ? Oui 2. CAT si IGRA positif => Traitement dépreuve Succès !

37 Les 2 tests IGRA (Elispot/Quantiferon) sont qualitatifs et globalement équivalents Que signifie test positif ? Le patient a développé une réponse immunitaire contre une mycobactérie du complexe M. tuberculosis rencontrée il y a plus de 3 mois Il ne répond pas à la question de la date du contage, ni de lactivité de la Tuberculose (TB guérie=idem) Que signifie test négatif ? Le patient ne sest pas immunisé contre M. tuberculosis (ou alors, seulement tout récemment) Signification des résultats

38 Conclusion (1) : IGRA et ITL 1. Ne diagnostiquer lITL que si on pense la traiter 2. Ne traiter que ITL à risque de devenir TB maladie 1. immunodéprimé ou susceptible de le devenir (anti-TNF, VIH, greffe) 2. et/ou contage récent (< 2 ans) et/ou enfant (< 15 ans) 3. Dans ce contexte, IGRA en 1 ère ligne 1. La spécificité prime, vu le contexte bénéfice-risques 2. T-SPOT.TB ~ QFT-GIT dans cette indication 3. Pareillement incapables de différencier ITL de TB maladie ou guérie 4. Manque de données c/o immunodéprimés et enfants

39 Conclusion (2): IGRA et TB-maladie 1. Jamais pour éliminer le diagnostic (Se < 80%) 2. Jamais pour confirmer contage avéré 1. Pas mieux quun bon interrogatoire 2. Intérêt nul en zone dendémie 3. Indications potentielles 1. Documenter un contage inattendu 2. T-SPOT.TB pour liquides biologiques (plèvre, LBA, ascite)


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