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CAT devant DOULEURS THORACIQUES dorigine OESOPHAGIENNE Alger, le 30.04.09 K.BELHOCINE Pr BRULEY DES VARANNES.

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1 CAT devant DOULEURS THORACIQUES dorigine OESOPHAGIENNE Alger, le K.BELHOCINE Pr BRULEY DES VARANNES

2 INTRODUCTION Motif fréquent de consultation (urgences) Causes nombreuses Interrogatoire = étape essentielle

3 ETIOPATHOGENIE Organes Sous Diaphragmatiques

4 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE 1 ère étape: Douleur Thoracique Eliminer les 5 URGENCES - IDM - PNO - PERICARDITE AIGUE - DISSECTION AORTIQUE - EMBOLIE PULMONAIRE

5 2 ème étape : Douleurs Thoraciques Récurrentes Eliminer CORONAROPATHIE CORONAROGRAPHIE ECG – épreuve deffort – échocardio 30-50% patients hospitalisés pour DT ont des coronaires normales ( Katz, 2000)

6 3 ème étape Douleurs Thoraciques Récurrentes à Coronaires Normales dOrigine Indéterminée Enquête ETIOLOGIQUE Interrogatoire + Ex + Explo -Analyse du terrain -Analyse douleur S.accompagnateurs = Dysphagie Pyrosis Régurgitations -Examen clinique Méthodique - Explorations systématiques et à visée spécifique Bak 1994

7 DIGESTIVES 20à80% origine œsophagienne : 50% Atteinte sous diaphragmatique Cholécystite, UGD, Pancréatite, Distension Colique Cardiaques Syndrome X Angor microvasculaire Prolapsus valve mitrale Psychiatriques Attaque de panique Anxiété Dépression Hystérie Prudence!!!!!!! ETIOLOGIES Vantrappen, 1991 Intrication chevauchement

8 MECANISMES Smout 1992 Aziz 1997

9 ETIOLOGIES OESOPHAGIENNES ELIMINER - Sténoses Kc++++ ( peptique, radique, caustique) - Traumatique (perforations iatrogènes) - S° de Boerhaave - Œsophagites diverses Terrain, FOGD Hsia 1991, Frobert 1995

10 ETIOLOGIES OESOPHAGIENNES EVOQUER - Reflux Gastro-œsophagien pH-métrie œsophagienne index symptomatique - Troubles moteurs œsophagiens manométrie œsophagienne - Troubles de la sensibilité œsophagienne tests de provocation

11 pH-métrie/ Impédancemétrie/ Index symptomatique: RGO/ O.ACIDOSENSIBLE - Plus fréquente cause - Prévalence très élevée 22 à 66 % - 11 % des DT/ RGO sans s. œsophagien Achem 1997 ; Singh 2002; Hewson 1991/Trimble; 1995

12 la manométrie œsophagienne Anomalies motrices 1/4 pts souffrant dleurs pseudo-angineuses - Normale = 72% - Achalasie / Mie Spasmes diffus = 12% - Troubles moteurs non spécifique = 12% - péristaltisme segmentaire - spasmes sus-sphinctériens - ondes répétitives, inefficaces Mano 24h ? Couplée Haute résolution

13 Achalasie de lœsophage Maladie des Spasmes Diffus Œsophage casse-noisettes Douleurs = 30 à 50% Douleurs = 90 à 100% nocturnes> diurnes Douleurs = 20-30%

14 Tests de provocation Anomalies de la sensibilité œsophagienne reproduire douleurs habituelles du malade Intérêt reste discuté : résultats souvent discordants, mal corrélés Intérêt TRT?

15 Acidosensible Mécanosensible 10 à 36 % 10 à 60 % Œsophage hypersensi ble Œsophage irritable ? Anomalies de la sensibilité œsophagienne Richter1986 Janssens 1992 Anomalies reproductibles et spécifiques faible sensibilité (20 % à 35 %), haute spécificité (70 % à 90 %)

16 Œsophage hypersensible ANOMALIE DE LA SENSIBILITE VISCERALE Borjesson 1998/ Rao,1996

17 TRT 1/ Ré-assurance ( débutée avant les examens spécifiques) 2/ IPP double doses 3/ Dérivés nitrés ou antagonistes calciques 4/ Antidépresseurs à faible dose (effet spécifique sur la sensibilité) 5/ Sérotonine ( Rôle dans transmission douleur viscérale digestive) trazodone* 6/ Hypnose / thérapie cognitive (Van Peski-Oosterbaan 1999) 7/ Antagonistes récepteurs à ladénosine (Rao 2007) étude contrôlée randomisé vs placebo Théophylline (IV et PO) relâche le muscle œsophagien diminue lhypersensibilité diminue les douleurs (fréquence, intensité et durée Peghini 1998, Singh 1992 Fass 1998, Achem 1997 Espoir!?

18 Traitement dexception alternatives aux relaxants du muscle lisse - dilatation pneumatique - injection de toxine botulique - myotomie de Heller étendue sur le corps œsophagien - sildenafil ( O. casse-noisettes) Eherer AJ. Gut 2002

19 CONCLUSION: -Douleur thoracique = multiplicité des étiologies -Démarche diagnostique rigoureuse, classique Éliminer urgences Rechercher origine œsophagienne -Approche plus pragmatique IPP+++ -S/Groupe de patients étiologie non retrouvée = Challenge!!!!!

20 DOULEUR THORACIQUE ELIMINER URGENCE TLT/TDM/ECG/SCINTI/ENZ/DD ELIMINER PATHOLOGIE INTERMITTENTE ECHOCARDIO/CORONARO IDM PNO DISSECTION AORTIQUE PERICARDITE AIGUE EMBOLIE CORONAROPATHIE BRONCHO-PNEUMO-PLEURESIE MEDIASTINALE DLEUR THOR A CORONAIRES NORMALES DIGESTIVES OESOPHAGIENNES CARDIO NEURO RHUMATO FIBROMYALGIES PSYC

21 FIBROSCOPE MANOMETRIE TMO TROUBLES DE LA SENSIBILITE OESOPHAGIENNE ? TESTS?


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