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LA DIARRHÉE CHRONIQUE EN PÉDIATRIE Présenté par Jérôme Guimont Brenda Paquet Sébastien Robert David Trépanier CHUL 7 mai 2008.

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1 LA DIARRHÉE CHRONIQUE EN PÉDIATRIE Présenté par Jérôme Guimont Brenda Paquet Sébastien Robert David Trépanier CHUL 7 mai 2008

2 DIARRHÉE Fréquemment rencontrée dans la population pédiatrique Diarrhée aiguë Diarrhée aiguë cause infectieuse fréquente cause infectieuse fréquente mieux connue mieux connue moins de causes diverses moins de causes diverses Diarrhée chronique Diarrhée chronique Causes + diversifiées Causes + diversifiées Varie selon lâge Varie selon lâge

3 Un mot sur la diarrhée aiguë… Gastro-entérite! - très prévalent, épidémies - 80% virale (rotavirus ++, norovirus, adénovirus..) - cytotoxines endommagent la muqueuse et son absorption -présentation: diarrhées, No/Vo, crampes abdos, T -Tx: réhydratation, modification de lalimentation, AtBt -Attention à lacidose métabolique et la déshydratation! -Prévention: lavage des mains fréquent, aliments bien cuits, vaccination..

4 DIARRHÉE CHRONIQUE Survient chez 3 à 5% de la population pédiatrique Survient chez 3 à 5% de la population pédiatrique Surtout entre 6 et 24 mois de vie Surtout entre 6 et 24 mois de vie Prévalence moyenne de 1,2-2,6 pour 1 Prévalence moyenne de 1,2-2,6 pour 1 É-U: 1% des hospitalisations (diarrhées aiguës + chroniques) É-U: 1% des hospitalisations (diarrhées aiguës + chroniques) ~ 28% des cas diarrhées chroniques consultent ~ 28% des cas diarrhées chroniques consultent Pays développés <<< pays en voie de développement Pays développés <<< pays en voie de développement Définition: >10g/kg/jr de selles chez jeunes enfants ou >200 g/jr chez les plus vieux, pendant >14 jours. Définition: >10g/kg/jr de selles chez jeunes enfants ou >200 g/jr chez les plus vieux, pendant >14 jours. Selles molles à liquides avec modification de la texture initiale, survenant en fréquence >3x/jr Selles molles à liquides avec modification de la texture initiale, survenant en fréquence >3x/jr Attention**nourrisson allaités : N = ad 12 selles liquides par jour Attention**nourrisson allaités : N = ad 12 selles liquides par jour

5 DIARRHÉE CHRONIQUE Approches et causes différentes selon: Pays développés Pays développés malabsorption et maldigestion malabsorption et maldigestion Pays en voie de développement Pays en voie de développement infections entériques à répétition, malnutrition, déficits immuns infections entériques à répétition, malnutrition, déficits immuns

6 P HYSIOPATHOLOGIE Théorie de la diarrhée: absorption incomplète de leau contenue dans la lumière intestinale Causes: 1- taux net dabsorption de leau ( 2nd à défaut dabsorption des électrolytes présents ou sécrétion des électrolytes) ( >1%= diarrhée) Ou 2- Rétention osmotique de leau dans la lumière intestinale Nourrisson : masse corporelle = 70-80% H20 Enfants/adultes: masse corporelle = 60% H20 Apport hydrique quotidien: ml/kg/jr H20 H20 absorbée par osmose uniquement, au dépend du gradient par le transport actif du sodium et du glucose Chez adulte: 90% H20 réabsorbée à lintestin grêle 10% H20 réabsorbée au gros intestin ~ 1% H20 excrété

7 P HYSIOPATHOLOGIE Mécanismes : Osmotique Osmotique Sécrétoire Sécrétoire Inflammatoire Inflammatoire Plusieurs mécanismes Plusieurs mécanismes Types de selle: Aqueuse (osmotique vs sécrétoire) Aqueuse (osmotique vs sécrétoire) Inflammatoire Inflammatoire Graisseuse Graisseuse Combinaison Combinaison

8 CAUSES DE DIARRHÉE CHRONIQUE Diarrhée fonctionnelle (non-spécifique) Apport en carbohydrates osmotiquement actifs Apport en carbohydrates osmotiquement actifs Diète faible en gras Diète faible en gras Idiopathique Idiopathique Infection entérique Parasitaire Parasitaire Giardia lamblia Giardia lamblia Cyclospora cayetanensis Cyclospora cayetanensis Cryptosporidia parvum Cryptosporidia parvum Isospora belli Isospora belli Microsporidia Microsporidia Entamoeba histolytica Entamoeba histolytica Strongyloides, Ascaris, Tricuris spesies Strongyloides, Ascaris, Tricuris spesies Virale Virale Cytomegalovirus Cytomegalovirus Rotavirus Rotavirus Adénovirus entérique Adénovirus entérique Astrovirus Astrovirus Torovirus Torovirus Virus immunodéficience humaine (VIH) Virus immunodéficience humaine (VIH) Infection entérique Bactérienne Bactérienne Enteroaggregative E. coli (EAggEC) Enteroaggregative E. coli (EAggEC) Enteropathogenic E. coli (EPEC) Enteropathogenic E. coli (EPEC) Enterotoxigenic E. coli (ETEC) Enterotoxigenic E. coli (ETEC) Enteroadherent E. coli (EAEC) Enteroadherent E. coli (EAEC) Mycobacterium avium complex Mycobacterium avium complex Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium tuberculosis Salmonella, Shigella, Yersinia Salmonella, Shigella, Yersinia Campylobacter Campylobacter Déficience immunitaire Déficience immune primaire Déficience immune primaire Déficience immune secondaire (VIH) Déficience immune secondaire (VIH) Syndrome de diarrhée persistante Associé à la malnutrition (pays en voie de développement) Associé à la malnutrition (pays en voie de développement) Maladies inflammatoires de lintestin Colite ulcéreuse Colite ulcéreuse Maladie de Crohn Maladie de Crohn

9 CAUSES DE DIARRHÉE CHRONIQUE Réponse immune anormale Maladie cœliaque Maladie cœliaque Entéropathie allergique alimentaire (induite par protéines alimentaires) Entéropathie allergique alimentaire (induite par protéines alimentaires) Désordres auto-immuns Désordres auto-immuns Entéropathies auto-immunes Entéropathies auto-immunes Maladie greffon vs hôte Maladie greffon vs hôte Gastroentéropathies avec pertes de protéines Lymphangiectasies (1 er -2 nd ) Lymphangiectasies (1 er -2 nd ) Autres affectant la muqueuse G-I Autres affectant la muqueuse G-I Diarrhées congénitales persistantes (rare) Maladie des inclusions microvillocitaire Maladie des inclusions microvillocitaire Tufting enteropathy Tufting enteropathy Diarrhée chlorée congénitale Diarrhée chlorée congénitale Déficiences en disaccharides (sucrose-isomaltose, etc.) Déficiences en disaccharides (sucrose-isomaltose, etc.) Malabsorption congénitale des acides biliaires Malabsorption congénitale des acides biliaires Tumeur neuroendocrine Gastrinome (syndrome de Zollinger-Ellison) Gastrinome (syndrome de Zollinger-Ellison) VIPome (syndrome de Verner-Morrison) VIPome (syndrome de Verner-Morrison) Mastocytose Mastocytose Diarrhées factices Abus de laxatifs Abus de laxatifs Manipulation des selles Manipulation des selles Perturbations alimentaires Allergies alimentaires Allergies alimentaires Suralimentation Suralimentation Anomalies anatomiques Syndrome de lintestin court Syndrome de lintestin court Obstruction partielle Obstruction partielle Malabsorption / sécrétions Fibrose kystique du pancréas Fibrose kystique du pancréas Acrodermatite Acrodermatite Néoplasie sécrétoire Néoplasie sécrétoireEndocrinopathies Hyper/hypopara-thyroïdie Hyper/hypopara-thyroïdie Hyperplasie congénitale des surrénales Hyperplasie congénitale des surrénalesAutres Causé par les antibiotiques Causé par les antibiotiques psychogénique psychogénique

10 QUESTIONNAIRE - Début? x naissance, rapide, graduel, introduction de céréale - Fréquence/ horaire? Survient à une période précise du jour, nocturne - Caractéristiques des selles? présence de sang, pâles, graisseuses, méléna, mucus - Autres symptômes? Dlr abdo, incontinence, gaz, No/Vo, appétit - Symptômes systémiques? Perte de poids, T, fatigue, toux, arthralgies - Rx/ allergies / atopie/ produits naturels? ATBT - Atcd médicaux /chirurgicaux? Radiations, chirurgies, maladies psy, récurrence dinfection - Atcd familiaux? Défaut congénital, MICI, Mx cœliaque - Hx alimentaires? Jus, lait non pasteurisé, eaux contaminés, sucres, quantité/qualité - Hx développementale? Perte de poids, aplatissement de la courbe, retard de croissance - Voyage? Contacts infectieux? - Habitudes? Garderie, Drogues iv, contacts sexuels - Humeur de lenfant ? Stress? - Investigations et traitements tentés?

11 EXAMEN PHYSIQUE EG, humeur EG, humeur SV SV Courbe de croissance (vs données antérieures) Courbe de croissance (vs données antérieures) Signes de déshydratation Signes de déshydratation Glande thyroïde (masse) Glande thyroïde (masse) Abdomen : sensibilité, dlr, masse, distension, Abdomen : sensibilité, dlr, masse, distension, HSM, ascite HSM, ascite Bouche/anus Bouche/anus Peau (dermite, érythème, rash, flushing, Peau (dermite, érythème, rash, flushing, dermographisme) dermographisme) Locomoteur (arthrite, clubbing, œdème) Locomoteur (arthrite, clubbing, œdème)

12 INVESTIGATIONS Laboratoires FSC FSC Bilan martial Bilan martial Protéines totales/ Albumine Protéines totales/ Albumine VS VS Culture de selle Culture de selle Recherche de parasites / Cdiff Recherche de parasites / Cdiff Sang dans les selles + leucocytes Sang dans les selles + leucocytes pH + électrolytes + trou osmotique des selles (non disponible dans nos Hopitaux) pH + électrolytes + trou osmotique des selles (non disponible dans nos Hopitaux) Recherche de laxatifs Recherche de laxatifs Dosage graisses (de 72 hrs) Dosage graisses (de 72 hrs) Test à la sueur Test à la sueur Test D-xylose Test D-xylose Hydrogène dans lair expiré Hydrogène dans lair expiré Ac antitransglutaminases Ac antitransglutaminases Radiologie Plaque simple de labdomen Plaque simple de labdomen Transit du grêle Transit du grêle Écho abdominale Écho abdominale Endoscopie digestive haute / basse +/- biopsie Endoscopie digestive haute / basse +/- biopsie Calcul du trou osmotique Trou osmotique des selles = 290 – osmolalité estimée des selles Osmolalité estimée des selles = 2 x ([Na stool + K stool ]) Tests de laboratoire permettant de différencier les diarrhées sécrétoires et osmotiques Tests de laboratoireSécrétoireOsmotique Trou osmotique<50 mOsm/kg>125 mOsm/kg pH>6.0<5.5

13 DIARRHÉE OSMOTIQUE Rappel du calcul du gap osmotique: 290-2(Na + + K + ) Si gap>125 mOsm/Kg Si pH <5.5 Principales causes: 1-Diarrhée fonctionnelle 2-Maladie céliaque 3-Malabsorption des hydrates de carbone 4-Intolérance au lactose 5-Abus de laxatif Sont typiquement moins volumineuses que les diarrhées sécrétoires Saméliorent ou se résolvent avec le jeûne Elles ont typiquement une petite concentration en Na ( <70mEq/L)

14 DIARRHÉE FONCTIONNELLE Aussi appelée: Toddlers Diarrhea Cause la plus fréquente de diarrhée chronique durant lenfance Apparition entre 6 et 36 mois Cas spontané décrit entre 2 et 4 ans

15 DIARRHÉE FONCTIONELLE (SUITE) Clinique: Passage de 3 selles/jour sans douleur Première selle plus formée (grosse) En diarrhée plus la journée avance Selles dans la journée seulement Pas de retard de croissance (si apport calorique suffisant) Souvent une histoire positive concernant excès de jus de fruits Particules alimentaires dans les selles

16 DIARRHÉE FONCTIONNELLE (SUITE) Diagnostic et tx: Restriction dans la diète Diminution des liquides osmotiques (ex: jus de pommes, jus de prunes, jus sans sucre contenant sorbitol ou beaucoup de fructose) Augmenter la proportion des graisses dans la diète jusquà 35-50% des calories totales. Réassurance Les 4 F: adéquate fibre, normal fluid intake, 35-40% fat, discourage excess fruit juice.

17 MALADIE COELIAQUE Définition: réponse immunitaire inadéquate en réaction à la présente dun antigène anti-gliadine sur la muqueuse intestinale. Aussi appellée: enteropathie au gluten sprue non tropicale Agent causal: gluten ( protéine dans les grains de céréales) Incidence: 1:10 000, F>H Association avec HLA-D2Q (80-90%), HLA-DQ8 Peut se présenter à tout âge mais pic dincidence durant lenfance et chez les aînés.

18 MALADIE COELIAQUE (SUITE) Manifestations cliniques: - Retard de croissance - Irritabilité, apathie - Anorexie - No/Vo, - dlr abdominale - Oedème, -Anémie -Diarrhée -Ballonnement adbominal -Faiblesse musculaire -Amélioration clinique avec diète sans gluten

19 MALADIE COELIAQUE (SUITE) Investigation: Sérologie Anticorps anti-transglutaminases (IgA) sensibilité 90-98%, spécificité 94-97% Dépendant du niveau sérique dIgA Anticorps antigliadines Anticorps anti-endomysium Biopsie duodénale (examen diagnostic) Atrophie villeuse et hyperplasie des cryptes Augmentation des lymphocytes dans la membrane basale Dx Différentiel: maladie de Crohn, lymphome, …

20 MALADIE COELIAQUE (SUITE) Recherche des graisses dans les selles >7% sur 72h Évidence de malabsorbtion: anémie (ferritine diminuée) hypocalcémie, hypoalbuminémie, vit B12 diminuée

21 MALADIE COELIAQUE (SUITE) Traitement: Diète sans gluten (orge, blé, seigle, avoine) à vie. Supplément de fer et de folate dans lalimentation. Pronostic: Espérance de vie normale dans la grande majorité des cas Associé à une augmentation de risques de lymphomes ou carcinomes du petit intestin et colon.

22 MALABSORPTION DES HYDRATES DE CARBONE pH des selles diminué Substances réductrices à lhistoire (jus sucrés) Intolérance au lactose Joue un rôle dans la physiopatho des diarrhées fonctionnelles!

23 INTOLÉRANCE AU LACTOSE Prévalence 7 à 20% chez les Caucasiens Étiologie : Primaires Malabsorption raciale ou ethnique Déficit en Lactase (développement) Défit congénital en Lactase (autosomal récessif) Secondaires Croissance bactérienne Entérites infectieuses (ex: giardiase) Maladie coeliaque Maladie inflammatoire de lintestin (majoritairement Crohn!) Entérites médicamenteuses ou radiques

24 INTOLÉRANCE AU LACTOSE Manifestations cliniques: Douleur abdominale, ballonnement, flatulence, diarrhée et vomissement (ados) Dlr typiquement périombilicale Grande variabilité des Sx Capacité dadaptation de la flore intestinale à une augmentation chronique de lactose. Diagnostic: Test de tolérance au lactose 2g/kg de lactose, glycémie (0,60 et 120 min). Positif si glycémie augmente <1,1 et présence de Sx Moins intéressant chez les enfants Test respiratoire à lhydrogène Lactose oral (2g/kg), hydrogène respiratoire au temps zéro et q 30 minutes pour trois heures 20 ppm et plus est diagnostic

25 INTOLÉRANCE AU LACTOSE Traitement: Réduire apport en Lactose Remplacement enzymatique (Lactaid) Calcium et Vit-D

26 ABUS DE LAXATIF Histoire de prise de laxatif Constipation antérieure! Magnésium élevé dans les selles

27 CAS # 1 Vous voyez en consultation la petite Jany, âgée de 13 mois. Sa mère vous raconte que depuis maintenant plus de 4 mois, sa fille présente des épisodes de diarrhée, parfois jusquà 10 par jour. La mère décrit par ailleurs un enfant qui semble en bonne santé et qui prend du poids normalement. Quels éléments aimeriez-vous obtenir de plus à lhistoire?

28 DIARRHÉE SÉCRÉTOIRE Selles liquides Grand volume Persiste pendant le jeûne Causé par: Toxine bactérienne Sécrétagogue de lintestin (gastrine, VIP) Obstruction, dysmotilité Désordre congénital Gap osmolaire <50 mosm/Kg pH >6 Diarrhée sécrétoire stricte est rare, il y a souvent chevauchement

29 C AS # 2 Victor 7 ans Diarrhée depuis 1 mois Mal au ventre, flatulences Fatigue, moins actif Perte de poids ?

30 Q UESTIONNAIRE Début : Graduel Description : Selles molles un peu liquides, malodorantes, pas de sang 4-5 par jour, aussi la nuit Évolution : Parfois absence de selle pendant quelques jours Parents croyaient quil était guérit ! Pas de Rx, pas de Mx connue, pas de changement dalimentation (a moins dappétit), pas de stress particulier Camping en famille en Abitibi il y a 1 mois et demi Victor nous avoue avoir bu leau dun ruisseau dans le bois près du camping E/P : BEG, 40e percentile pour la taille, 30e pour le poids Sans particularité sauf pour légère sensibilité diffuse de labdomen

31 Q U EST - CE QU ON FAIT ? A- On explique aux parents et à lenfant que plusieurs facteurs psycho-sociologiques influencent la réponse de lintestin et que le petit Victor a un colon irritable. On les renvoie à la maison avec quelques conseils sur lalimentation B- On dit à lenfant de boire moins de jus C- Recherche doeufs et parasites et culture de selles, traiter selon lagent identifié D- Prescrire de lImmodium et réassurer E- Dosage des anti-transglutaminase et essai de diète sans glutten

32 G IARDIASE Giardia lamblia, parasite protozoaire Épidémio : Mondial La plus fréquente des infections parasitaires chez lenfant Survient de manière épidémique ou isolée Physiopatho : Ingestion de kystes présents dans lenvironnement Relâchement de trophozoïtes dans lintestin grêle Fixation à la paroi duodénale et jéjunale Changements structuraux à lépithélium Pas dinvasion, pas de toxine

33 G IARDIASE Présentation Sévérité très variable Porteur asymptomatique dans 25 % des cas Diarrhée aigue isolée Diarrhée chronique Histoire Exposition 1-3 semaines avant lapparition des symptômes Eau de surface dans la nature, voyage, garderie Malaise général, lassitude, céphalées Douleur abdo diffuse, flatulence Épisodes de diarrhée, malodorante, parfois graisseuse Entrecoupé de périodes de constipation ou de selles normales Perte de poids Fièvre et vomissements rares

34 G IARDIASE Labos : Recherche du parasite dans les selles Détection antigène par ELISA Aspiration duodénale/ biopsie Complications Malabsorption, stéatorrhée Déficience en Vit A, B12 Intolérance au lactose secondaire Retard de croissance Traitement Metronidazole 5 jours ou nitazoxanide 3 jours Prévention

35 A UTRES PARASITOSES Cryptosporidium parvum <2 ans, immunocompromis Diarrhée +/- crampes, nausée, vomissement, fièvre malaise Cyclospora cayetanensis Épisodes récurrents de diarrhée liquide, fièvre, fatigue Entamoeba histolytica Voyage en région endémique, contact Épisodes récurrents de diarrhée sanglante Strongyloides, Ascaris, Tricuris Etc.

36 DIARRHÉE BACTÉRIENNE Chronique surtout chez immunocompromis Début soudain Souvent accompagné de douleur abdo, nausées, vomissements Rectorragie possible Diagnostic par culture de selle Traitement spécifique selon lorganisme Campylobacter, Salmonella, Shigella, E Coli, Cholera C.difficile (Colite pseudomembraneuse) Histoire de traitement antibiotique Recherche de toxine Metronidazole Diarrhée virale chronique chez immunosupprimés Cytomegalovirus, rotavirus, adénovirus, HIV

37 SYNDROME POST-ENTÉRITE Diarrhée persistante après épisode de diarrhée infectieuse Hypothèses physiopathologiques Dommage à la muqueuse Déficience en lactase secondaire Sensibilisation à un allergène alimentaire Récurrence ou autre infection Flore intestinale perturbée Colon irritable exacerbé par linfection (adolescents) Rôle des probiotiques pour le traitement / prévention

38 SYNDROME DE LA DIARRHÉE PERSISTANTE Pays en voie de développement 8-20 % des enfants présentant gastroentérite aigue Cercle vicieux : Diarrhée infectieuse Malnutrition Immunosuppression (VIH) Persistance de linfection/ réinfection Déshydratation, dénutrition, sepsis Traitement et prévention Support Allaitement maternel jusquà 2 ans Supplément nutritionnels (Vit A, Zinc)

39 H IRSCHSPRUNG Dysmotilité colique due à labsence de cellules nerveuses ganglionnaires dans la paroi colique Rectum et rectosigmoïde 4 garçons:1 fille HX néonatale : Retard de passage du méconium, distension abdominale, vomissements, réticence à se nourrir Entérocolite avec fièvre, diarrhée explosive, prostration Alternance de constipation-diarrhée plus tard dans lenfance Complications : Mégacolon toxique, saignement Pas de selle au TR, attention au retrait du doigt Lavement baryté : segment étroit distal avec dilatation proximale Traitement chirurgical

40 DIARRHÉE INTRAITABLE CONGÉNITALE Maladies rares Diarrhée chlorée congénitale, Diarrhée sodée congénitale, Maladie des inclusions microvillositaires Dysplasie intestinale épithéliale Diarrhée liquide profuse dès la 1ère semaine de vie Persiste malgré le jeûne Diagnostic pH et ion des selles Biopsie intestinale Traitement: Nutrition parentérale rapide Transplantation intestinale

41 DIARRHÉE ASSOCIÉE À UNE NÉOPLASIE Sécrétion par la tumeur dun sécrétagogue intestinal Provoque une diarrhée sécrétoire Contenu des selles élevé en sodium Souvent hypokaliémique, hypochlorydique Plutôt rare en pédiatrie Tests diagnostiques spécifiques : Plasma : Gastrine, VIP, calcitonine urine : 5-HIAA, Histamine Investigations radiologiques pour trouver une masse tumorale

42 DIARRHÉE ASSOCIÉE À UNE NÉOPLASIE Gastrinome (Zollinger-Ellison) : Gastrine Ulcères gastro-duodénaux Adolescence Vipome : Vaso-active intestinal peptide Rare chez lenfant Mastocytose : Histamine Attei nt habituellement la peau (Urticaire pigmenté) > 2ans Syndrome carcinoïde : Sérotonine Flushing, sudation Néoplasie thyroïdienne médullaire : calcitonine Ganglioneurome/ neuroblastomes

43 Selles Inflammatoires Chroniques Cas clinique: RC: Fillette de 2ans 4 mois, avec douleur abdominale passag è re.

44 Selles Inflammatoires Chroniques Définition: « La présence de sang macroscopique ou de sang occulte, de leucocytes fécaux ou de calprotectine (une protéine trouvée dans les leucocytes), sont des indicateurs de selles de type inflammatoires » Faux + si lésions anales ou lésions cutanée irritatives, ou si utilisation répétée du thermomètre vaseliné pour provoquer selles, ou tous autres irritants pour muqueuse digestive… Vers le Dx … : 1) Éliminer les causes infectieuses 2) Éliminer Maladies inflammatoires intestinales 3) Éliminer un défaut immunitaire/ structurel / anatomique

45 Selles Inflammatoires Chroniques Caractéristiques: Ce type de diarrhée est souvent accompagné de douleur abdominale, de fièvre, de saignement ou dautre manifestations inflammatoires. Dans les cas sévères, lexsudation de protéines peut conduire à un anasarque par hypoprotéinémie. Les mécanismes physiopathologiques impliqués dans la diarrhée inflammatoire sont pratiquement toujours en partie l exsudation, mais à cela peut sadditionner selon le site de latteinte une malabsorption lipidique, une interruption de labsorption hydro-électrolytique +/- une hypersécrétion luminale, hypermotricité (2 nd cytokines ou autres médiateurs inflammatoires). Les grands chapitres des diarrhées chroniques inflammatoires sabordent aisément selon la classification: les maladies inflammatoires intestinales idiopathiques, les déficits immunitaires primitifs ou secondaires, les gastro-entérites à éosinophiles, et les autres causes.

46 Selles Inflammatoires Chroniques Maladies inflammatoires intestinales idiopathiques; Pathologies types: maladie de Crohn et colite ulcéreuse: *En pédiatrie: MC 70%, 30% CU ou colite indéterminée *Selon classification de Vienne, la MC peut être inflammatoire,fibrosténosante ou perforante. *Physiopathologie: réponse immunitaire anormale suite à stimuli, chez un hôte génétiquement prédisposé. Conséquence dun environnement propre vs maturation immunologique ??? *MII: 25 à 30 % diagnostiquées avant 18 ans, rare sous 5 ans, possible chez nourrisson. *Incidence: 5/CM pour MC et 3/CM CU

47 Selles Inflammatoires Chroniques Maladies inflammatoires intestinales idiopathiques; Pathologies types: maladie de Crohn et colite ulcéreuse: *Hémisphère Nord, urbain, caucasiens et juifs, 5 à 10% chez premier degré, anticipation gén. *Caractéristiques:MC plus insidieux, dlr crampiformes après repas, localisation variable a/n abdo, si atteinte recto-sigmoïde: urgence à la défécation, ténesme, fausses envies. Possibles diarrhées nocturnes. Rectorragies surtout si atteinte colique. Possibles atteintes extra-intestinales (ulcères buccaux, arthrite, …) atteintes cutanées: érythème noueux (MC), pyoderma gangrenosum (CU). Atteintes hépatiques multiples, rénales, fistules, …

48 Selles Inflammatoires Chroniques Maladies inflammatoires intestinales idiopathiques; Pathologies types: maladie de Crohn et colite ulcéreuse: * Développement: possible anorexie, perte pondérale, cassure courbe staturale, retard pubertaire: ad 40% natteingnent pas taille prédite, et 25 % sous 5 eme percentile pour la taille. Diminution de vélocité de croissance peut précéder Sx digestifs. *Exploration: ANN, thrombocytose, PCR et VS augm, ASCA + 55% MC, 5% CU, P-ANCA 60% CU. Recherche de toxine de C. Difficile. Radio de labdomen peu spécifique et utile surtout pour suivi de phénomène occl ou sous occl. Repas baryté pour évaluation du grêle, lavement baryté pour le colon, écho abdo pour évaluation et suivi. TDM surtout pour évaluer complications. Coloscopie et endoscopie haute peuvent compléter linvestigation.

49 Selles Inflammatoires Chroniques Maladies inflammatoires intestinales idiopathiques; Pathologies types: maladie de Crohn et colite ulcéreuse: * TX: aminosalicylates, thérapie nutritionnelle, corticostéroïdes, antibiotiques, agents immunosuppresseurs. *Complications: MC… 60% auront chx au cours des 10 à 15 année de maladie, CU…Tendance vers proximal plus quadultes, donc de modéré à sévère, 20 % auront chx après 5 ans dévolution.

50 Selles Inflammatoires Chroniques Déficits immunitaires primitifs ou secondaires; Pathologies types: hypogammaglobulinémie commune variable : *Groupe de maladies hétérogènes caractérisés par une hypogammaglobulinémie, avec présence de lymphocytes b dans le sang périphérique, une dysfonction des lymphocytes t et des maladies auto-immunes pouvant être associées. Pas de patron dacquisition héréditaire et serait le plus souvent acquis sans vraiment de preuve de ce postulat. *Plus spécifique: +/- défaut intrinsèque des LY B, fonction LY T suppresseurs excessive, activité LY T helper inadéquate, anticorps anti-LY B. *Habituellement pas de manifestation avant ans, mais possible dans enfance ou petite enfance.

51 Selles Inflammatoires Chroniques Déficits immunitaires primitifs ou secondaires; Pathologies types: hypogammaglobulinémie commune variable: * Manifestation la plus fréquente serait IVRS/IVRI chroniques et récurrentes, le plus souvent par bactéries encapsulées. DX: pneumonie, bronchite chronique, sinusite. * 30 à 60 % ont diarrhées chroniques dont la moitié des cas peuvent être associés à pathogènes et autres sont classés maladie inflammatoires idiopathiques. * Pathogène souvent ciblé: Giardia Lamblia. Aussi, souvent surpopulation bactérienne comme étiologie. Achlorhydrie +/- anémie pernicieuse associée.

52 Selles Inflammatoires Chroniques Déficits immunitaires primitifs ou secondaires; Pathologies types: hypogammaglobulinémie commune variable: * Biopsies démontrent: hyperplasie lymphoïde nodulaire, effacement des villosités et atrophie de la muqueuse du grêle. * Aussi complications hématologiques: splénomégalie et cytopénies immunes. * TX: remplacement des gamma globuline et tx agressif des infections.

53 Selles Inflammatoires Chroniques Les gastro-entérites; Pathologies types: Intolérance aux protéines bovines chez le nourrisson: * Atteint 0,1 à 8 % des enfants, 75 % ont Sx avant 2 mois de vie. 60 % hx familiale. * Colite au lait: diarrhées chroniques avec sang et mucus, ou colite fulminante avec choc. Majorité des enfants vus avant 6 mois de vie. SX; douleur abdominale, Vo, eczema, pas signes respiratoires. Doit être distinguée de polypes, malformations vasculaires, diverticules de Meckel, des colites infectieuse et pseudomembraneuse. Investigation: recherche C. diff, recherche anémie et éosinophiles périphériques, sigmoidoscopie (biopsie: lésions discontinues avec infiltration épithéliale par éosinophiles). Tenter alors lait de soya ou hydrolysat de caséine. Prudence lors dessai au lait de vache lors de 12 mois.

54 Selles Inflammatoires Chroniques Les gastro-entérites; Pathologies types : Intolérance aux protéines bovines chez le nourrisson: * Gastroentérite-allergique: Vo récurrents, éosinophilie périphérique, retard de croissance. Accompagné danémie, Sx dallergie systémique, et protein-losing enthéropathy. Début entre la naissance et 20 ans et majorité avant 2 ans. Lésion typique sont infiltration muqueuse et de la lamina propria de l,œsophage, de lantre gastrique, et du grêle, par éosinophiles. Associé à obstruction à la vidange gastrique. TX possibles avec corticostéroïdes ou immunosuppresseurs ou restriction alimentaires (avec effets 2nd variables)

55 Selles Inflammatoires Chroniques Les gastro-entérites; Pathologies types: Intolérance aux protéines bovines chez le nourrisson: * Syndrome de malabsorption: caractérisé par diarrhée, malabsorption des gras et lipides et retard pondéral. Associé à Vo, eczéma, Sx respiratoires. À lhistologie, atrophie partielle ou complète des villosités. Semblable dans sa présentation à maladie coeliaque donc historique dalimentation important. TX: retrait de lalimentation des protéines bovines et du gluten et réintroduction avec prudence. Guérison des lésion peut prendre ad 1 ans.

56 Selles Inflammatoires Chroniques Autres causes de selles sanglantes +/- inflammatoires; * Nouveau- né: gastrite hémorragique, maladie hémorragique du nouveau-né, entérocolite infectieuse, ulcères de stress, volvulus gastrique, malformations vasculaires, entérocolite nécrosante, … ** 0 à 6 mois: Oesophagite, entérocolite infectieuse, intussception, … *** 6 mois à 5 ans: épistaxis, oesophagite, ulcère peptiques, entérocolite infectieuse (dont à C. diff), diverticule de Meckel, Henoch-Schönlein purpura, syndrome hémolytique urémique, polypes, … **** 5 à 18 ans: comme ci-haut plus, Mallory-Weiss, MC, hémorroïdes, …

57 Selles Graisseuses Chroniques Cas Clinique: RC: Gar ç on de 6 ans qui pr é sente depuis quelques mois des selles de type graisseuses …

58 Selles Graisseuses Chroniques Définition: « Présence de matières grasses en abondance dans les selles: savoir que les tests de détection qualitatifs et quantitatifs sont peu sensibles et peu spécifiques si selles graisseuses non-associées à malabsorption graisseuse par lié aux enzymes pancréatiques ou défauts de sécrétion des sels biliaires. » En Chiffres: débit lipidique fécal excédant 7g/ jour ad 25g/jour dans maladie du grêle ad 40g/jour dans maladie exocrine pancréatique. Vers le Dx: 1) Exclure la maladie coeliaque 2) Exclure trouble fonction pancréatique exocrine 3) Exclure les troubles de muqueuses ou structures digestives

59 Selles Graisseuses Chroniques Caractéristiques: La malabsorption lipidique peut entraîner une diarrhée grasse, malodorante, difficile à nettoyer, associé souvent à une perte de poids, et à divers déficits nutritionnels, conséquences de la malabsorption concomitante dazote. Entraîne augmentation du débit fécal par effet osmotique des acides gras (surtout après hydroxylation bactérienne) et effet osmotique de moindre importance par surcharge en lipides neutres. Les mécanismes principaux impliqués dans la diarrhée grasse sont, la malabsorption muqueuse, la maldigestion intraluminale ou lobstruction lymphatique.

60 Selles Graisseuses Chroniques La malabsorption muqueuse; Pathologie type: maladie coeliaque: * Ent é ropathie de nature immunologique dont léléments causal est la gliadine, dérivée du gluten, trouvé dans lavoine, le blé, lorge et le seigle. * 1/1000 dans nos populations. Prédisposition génétique (HLA chr. 6). Groupes à risque. * Maladie peut se développer des semaines / années après lintroduction du gluten. Souvent manifestations avant lâge de deux ans mais aussi souvent plus tard dans enfance et adolescence. Pic second dans la quarantaine. * Sx classiques: diarrhée chronique avec malabsorption +/- malnutrition (triade chez 25 %), Vo, flatulences, distension-douleurs abdominales. Aussi possibilité de constipation ou fatigue 2nd à anémie.

61 Selles Graisseuses Chroniques La malabsorption muqueuse; Pathologie type: maladie coeliaque: * Initialement absence de gain pondéral ou amaigrissement, et plus tardivement retard statural. * Plusieurs manifestations extra-intestinales: retard pubertaire, arthrite, épilepsie, dépression, dermite herpétiforme,… * Investigation: anémie, INR augmenté 2nd à vit k, Vit D, E, A, hypoprotéinémie ou hypoalbuminémie, parfois Mg2+ abaissé, 5g de lipides /24 hre sur 72 hre, AST et ALT peuvent augmenter. Tests sérologiques déjà discutés.

62 Selles Graisseuses Chroniques La malabsorption muqueuse; Pathologie type: maladie coeliaque: * Biopsie: 1er stade: infiltrat de lymphocytes intra- épithéliaux dans la bordure en brosse de lintestin. 2eme stade: infiltration a/n du chrorion avec atrophie des villosités à divers degrés. * Donc dx définitif: auto anticorps +, biopsie duodénale avec atrophie vilositaire, réponse évidente avec régime sans gluten.

63 Selles Graisseuses Chroniques Maldigestion intraluminale; Pathologie type: fibrose kystique du pancréas : Physiopathologie digestive: 1)Absence de CFTR des canaux chlore dans lépithélium des canaux pancréatiques. Donc diminution de léchange Cl- contre HC03- et Na+, provoquant rétention enzymatique et auto-destruction de la glande. 2) absorption liquidienne, régulée aussi par CFTR a/n lumière intestinale peut provoquer absorption excessive de liquide dans intestin distal. 3) même phénomène a/n des sécrétions biliaires. Donc peut de digestion et dabsorption donc stéatorrhée et déficits alimentaires.

64 Selles Graisseuses Chroniques Maldigestion intraluminale; Pathologie type: fibrose kystique du pancréas : * pr é sentation chez le nourrisson: Il é us m é conial avec distension abdominale, absence de transit et des Vo. Dx: petits niveaux hydro-a é riques, aspect granit é correspondant au m é conium et petit colon. * Chez l enfant ou le jeune adulte: é quivalent d il é us m é conial: douleur du cadran inf é rieur droit, perte d app é tit, Vo é pisodiques, masse palpable, donnant le change pour appendicite, mais accompagn é des signes d insuffisance pancr é atique exocrine: malabsorption des prot é ines et des graisses avec selles fr é quentes, volumineuses et f é tides. Accompagn é de Sx de malabsorption des vit ADEK.

65 Selles Graisseuses Chroniques Obstruction lymphatique post-muqueuse; Pathologie type: Maladie de Waldmann (lymphangiectasies intestinales congénitales) ou obstruction lymphatique. * Conduit à malabsorption lipidique, avec perte entérique de protéines (œdème) et de lymphocytes (lymphopénie). * Absorption des hydrates de carbone et des acides aminés est conservée.

66 AUTRES CAUSES DE DIARRHÉES CHRONIQUES Diarrhée médicamenteuse Diarrhée médicamenteuse - >10 % sous ATBT - >10 % sous ATBT - souvent bénigne, peu - souvent bénigne, peu abondante et transitoire abondante et transitoire - due à capacité de - due à capacité de fermentation du côlon ou fermentation du côlon ou C difficile, Klebsiella C difficile, Klebsiella Encoprésie Encoprésie - pseudo-diarrhée - pseudo-diarrhée - âge scolaire / adolescence - âge scolaire / adolescence - incontinence fécale de selles - incontinence fécale de selles de petit volume 2 nd constipation de petit volume 2 nd constipation chronique chronique Syndrome du colon irritable Syndrome du colon irritable - adolescents - adolescents - alternance diarrhée/constipation - alternance diarrhée/constipation - dlrs abdos, ballonnements - dlrs abdos, ballonnements - cause : trouble de la motilité - cause : trouble de la motilité intestinale, hypersensibilité intestinale, hypersensibilité viscérale viscérale - stress = facteur aggravant - stress = facteur aggravant - Dx dexclusion - Dx dexclusion - Tx : modifier alimentation, - Tx : modifier alimentation, gestion du stress, gestion du stress, antispasmodiques. antispasmodiques. antidépresseurs antidépresseurs

67 TRAITEMENTS Selon la cause ! Selon la cause ! *Attention à apport oral insuffisant ou à la malabsorption associée *Attention à apport oral insuffisant ou à la malabsorption associée Toujours considérer état nutritionnel associé aux diarrhées Toujours considérer état nutritionnel associé aux diarrhées chroniques chroniques Solutions de réhydratation Solutions de réhydratation Supplément de micronutriments ou de vitamines Supplément de micronutriments ou de vitamines Nutrition entérale /parentérale à considérer Nutrition entérale /parentérale à considérer Probiotiques : Aiderait la reconstruction de la microflore intestinale Probiotiques : Aiderait la reconstruction de la microflore intestinale Études randomisées montrent un bénéfice limité pour Études randomisées montrent un bénéfice limité pour traitement et prévention diarrhées aiguës et chroniques traitement et prévention diarrhées aiguës et chroniques Rx antidiarrhéiques : recommandé chez les enfants, sauf conditions Rx antidiarrhéiques : recommandé chez les enfants, sauf conditions particulières avec cause de diarrhées bien établie et particulières avec cause de diarrhées bien établie et supervision étroite (ex. loperamide) supervision étroite (ex. loperamide) Effets 2nd considérables : sédation, mégacolon toxique et Effets 2nd considérables : sédation, mégacolon toxique et syndrome hémolytique-urémique syndrome hémolytique-urémique Somatostatin : dans les cas de diarrhées sécrétoires sévères Somatostatin : dans les cas de diarrhées sécrétoires sévères

68 CONDUITE Déshydratation: Réplétion rapidement Réplétion rapidement Réhydratation: po, iv, TNG Réhydratation: po, iv, TNG Éviter fluides iv en excès Éviter fluides iv en excès Nourrir fréquemment si possible Nourrir fréquemment si possible Éliminer autres causes infectieuses possibles Éliminer autres causes infectieuses possibles En général, poursuivre allaitement maternel En général, poursuivre allaitement maternel

69 Conclusion Diarrhée = problème très prévalent en pédiatrie Diarrhée = problème très prévalent en pédiatrie Plusieurs causes variées de diarrhée chronique Plusieurs causes variées de diarrhée chronique Faire un bon questionnaire, E/P complet Faire un bon questionnaire, E/P complet Considérer les diarrhées fonctionnelles de lenfant Considérer les diarrhées fonctionnelles de lenfant Éliminer la maladie cœliaque Éliminer la maladie cœliaque Choisir les investigations selon le type de selles Choisir les investigations selon le type de selles - aqueuse: mesure des électrolytes, du pH et du trou - aqueuse: mesure des électrolytes, du pH et du trou osmotique (non disponible dans nos hopitaux) osmotique (non disponible dans nos hopitaux) - inflammatoire : recherche sang, leucocytes - inflammatoire : recherche sang, leucocytes - graisseuse: recherche de gras - graisseuse: recherche de gras - combinaison - combinaison Tests spécifiques selon Dx différentiels Tests spécifiques selon Dx différentiels Éviter la déshydratation et ses conséquences! Éviter la déshydratation et ses conséquences!

70 MERCI DE VOTRE ÉCOUTE Des Questions ?


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