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Place des Echanges Plasmatiques dans le traitement des maladies rénales J.Pourrat CHU Toulouse-Rangueil Juin 2010.

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1 Place des Echanges Plasmatiques dans le traitement des maladies rénales J.Pourrat CHU Toulouse-Rangueil Juin 2010

2 Plan 1. Indications 2. Aspects pratiques 3. Traitements associés

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4 Indications néphrologiques Registre 2008 ( nombre de patients ) Transplantation rénaleN= 132 Microangiopathies thrombotiquesN= 130 ( PTT = 63 ; SHU = 67 ) CryoglobulinémiesN= 34 Vascularites à ANCAN= 25 GoodpastureN= 17 MyélomeN= 15

5 Indications 1. Syndrome de Goodpasture 2. Vascularites à ANCA 3. Microangiopathies thrombotiques 4. Vascularite cryoglobulinémique 5. Transplantation rénale 6. Néphropathie myélomateuse

6 1964: Goodpastures syndrome: a clinicopathologic entity Benoit & al, Am J Med 52 patients. Survie 4 %, Autonomie rénale 2%.

7 1964: Goodpastures syndrome: a clinicopathologic entity. Benoit & al, Am J Med. 52 patients. Autonomie rénale 2%. Mortalité 96% 1976: Immunosuppression and plasma- exchange in the treatment of Goodpastures syndrome. Lockwood & al, The Lancet. 7 patients. Autonomie rénale 43%. Mortalité 47%

8 Goodpasture : mortalité et survie rénale

9 Indications 1. Syndrome de Goodpasture 2. Vascularites à ANCA 3. Microangiopathies thrombotiques 4. Vascularite cryoglobulinémique 5. Transplantation rénale 6. Néphropathie myélomateuse

10 Vascularites à ANCA traitement 1. Traitement dinduction –Bolus Solumédrol 15 mg/kg/j x 0 à 3 jours –Corticothérapie 1 mg/kg/j puis décroissance –Cyclophosphamide per os, ou bolus 600 mg/m2 J1, J15, J30 puis 750 mg/m2 toutes les 3 semaines –Echanges plasmatiques Si créatinine > 500 µmol/l, 7 EP en 14 jours Si hémorragie alvéolaire persistante, EP avec PFC

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14 Indications 1. Syndrome de Goodpasture 2. Vascularites à ANCA 3. Microangiopathies thrombotiques 4. Vascularite cryoglobulinémique 5. Transplantation rénale 6. Néphropathie myélomateuse

15 PTT/SHU Purpura thrombotique thrombopénique Syndrome Hémolytique et Urémique Micro-angiopathies thrombotiques

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17 SHU/PTT de l adulte Conduite pratique Tout patient suspect de SHU/TTP/MAT –Tableau clinique compatible Rein / Système nerveux central –Anémie Hémolytique et schizocytes ( Coombs négatif ) –Thrombopénie ( sans CIVD ) –Sans autre cause ( infection, cancer, HTA maligne ) Doit recevoir immédiatement des Echanges plasmatiques avec PFC +/- traitements associés

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23 Indications 1. Syndrome de Goodpasture 2. Vascularites à ANCA 3. Microangiopathies thrombotiques 4. Vascularite cryoglobulinémique 5. Transplantation rénale 6. Néphropathie myélomateuse

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25 Indications 1. Syndrome de Goodpasture 2. Vascularites à ANCA 3. Microangiopathies thrombotiques 4. Vascularite cryoglobulinémique 5. Transplantation rénale 6. Néphropathie myélomateuse

26 EP et transplantation rénale 3 situations –Rejet aigu de greffe médié par des anticorps –Préparation à la greffe dun receveur hyper-immunisé HLA –Préparation à la greffe avec donneur vivant incompatible ABO

27 Rejet aigu de greffe rénale médié par des anticorps (Synonymes : rejet aigu humoral, rejet aigu vasculaire) Augmentation du nombre de greffés ! Progrès du diagnostic des rejets aigus à médiation humorale –Progrès dans la détection des Anticorps anti-HLA (Luminex) –Dépôts de C4d dans les capillaires péri-tubulaires, en IF des biopsies de greffon Publications des effets bénéfiques des EP ( et des IgIV, et du Rituximab, et des associations…)

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29 Indications 1. Syndrome de Goodpasture 2. Vascularites à ANCA 3. Microangiopathies thrombotiques 4. Vascularite cryoglobulinémique 5. Transplantation rénale 6. Néphropathie myélomateuse

30 Insuffisance rénale du Myélome Néphropathie spécifique à cylindres myélomateux Rôle des chaînes légères libres sériques Faible poids moléculaire : Filtration glomérulaire Toxicité tubulaire et interstitielle Formation de cylindres myélomateux obstructifs

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32 Insuffisance rénale du Myélome Intérêt des EP dans le traitement initial ? Littérature non conclusive : –Deux études contrôlées + contradictoires : Une positive : Zucchelli, 1988 Une négative, mais positive dans un sous-groupe : Johnson, 1990 –Une étude contrôlée récente négative, W.F.Clark, Ann.Int.Med 2005

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34 Résumé étude Clark, 2005 Patients Groupe EP, n = 58 ( 5 à 7 EP en 10 jours ) Groupe Contrôle, n = 39 Résultats –Critère composite = décès, dialyse ou DFG < 30 ml/mn/1.73 m2 À 6 mois : Groupe EP = 58 % ; Groupe contrôle = 69 % ( NS ) –Décès à 6 mois : Groupe EP = 33 % ; Groupe contrôle = 33 % –Dialyse chez les survivants : Groupe EP = 13 % ; Groupe contrôle = 30 %

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37 2. Méthodes dépuration des chaînes légères Echange plasmatique –Efficacité mise en doute ? –Les mesures indiquent en fait lépuration attendue –Nous avons mesuré les chaines légères sériques avant/après EP de 1.5 masse plasmatique lors de 19 séances chez 4 patients : Épuration de % par séance % pour les chaînes κ % pour les chaînes λ

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39 En résumé, devant une insuffisance rénale du myélome 1. Biopsie rénale Éventuellement différée ? Car seule la présence de cylindres myélomateux peut justifier les épurations 2. Epurations plasmatiques EP ou dialyse sur membranes haute perméabilité 4 séances sur 7 jours Monitorisation des chaines légères libres sériques ? 3. Chimiothérapie daction rapide Velcade -Dexamethasone

40 Aspects pratiques Séparation cellulaire Centrifugeuse à flux continu Filtration : p.ex. Hospal Prisma ( mode TPE ) Anticoagulation Citrate ou Héparine Substitution NaCl isotonique Hydroxy-éthyl-amidon Albumine 4 % ou 5 % PFC : sécurisé ou viro-atténué S/D ou bleu de méthylène

41 Albumine ou Plasma ? Efficacité thérapeutique : –Plasma : apport de facteurs déficients –Albumine : épuration de facteurs lésionnels Facteurs du Complément ( voie classique et alterne ) Facteurs de la Coagulation Autres médiateurs ?

42 Albumine ou Plasma ? Efficacité thérapeutique Sécurité –Hémorragie en cours, ou risque hémorragique plasma nécessaire pour partie de la substitution 0.5 à 1 litre en fin dEP –Fréquence supérieure des complications avec le plasma comparé à lAlbumine

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44 TRALI Transfusion-Related Acute Lung Injury Après toute transfusion ou perfusion de plasma Œdème pulmonaire non hémodynamique, dans les 6 heures suivant le produit sanguin Incidence : 1 à 2 pour unités Fréquence dans le traitement du TTP Mortalité # 10 % Lié à la présence, chez le donneur, danti-HLA du receveur (ou anti-HNA)

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48 Albumine ou Plasma ? Efficacité thérapeutique Sécurité Coût –Plasma >> Albumine

49 Aspects pratiques Separation cellulaire Anticoagulation Substitution Abord vasculaire Une plasmaphérèse nest pas une hémodialyse aigue !! –Débit sanguin : 100 ml/mn vs 300 ml/mn Abord périphérique exclusif +++ Catheter central

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56 Plan 1. Indications 2. Aspects pratiques 3. Traitements associés Endoxan et Goodpasture Rituximab et EP

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58 Traitement immunosuppresseur CPX per os 32 CPX IV Échanges plasmatiques Méthylprednisone Prednisone per os Cyclophosphamide Traitement conventionnel Non renseigné Non utilisé

59 Impact du cyclophosphamide à 12 mois N = 10N = 72N = 32 p = 0,04 Cyclophosphamide IV vs. PO : risque x 6, mois6 mois % 9 mois1 an CPX po CPX IV Pas de CPX

60 Rituximab et Echanges Plasmatiques Certaines affections médiées par des anticorps, peuvent être à la fois une indication des deux traitements : –Purpura thrombotique thrombopénique –Rejet de greffe rénale/hépatique avec anticorps spécifiques du donneur –Vascularites cryoglobulinémiques –Vascularites à ANCA avec insuffisance rénale sévère –….

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62 Conclusions Les EP sont de plus en plus utilisés en néphrologie Substitution exclusive par Albumine chaque fois que possible ; chaque poche de PFC doit être justifiée Voie veineuse périphérique exclusive, chaque fois quelle nest pas impossible Les questions du protocole d EP et des traitements associés ne sont pas indépendantes, et doivent être abordées globalement


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