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(306). Définition de la douleur La douleur est définie par l’Association Internationale pour l’Etude de la Douleur (IASP) comme “ une expérience sensorielle.

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2 Définition de la douleur La douleur est définie par l’Association Internationale pour l’Etude de la Douleur (IASP) comme “ une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en termes d’un tel dommage ”

3 Définition de la douleur  Sensation anormale et pénible résultant de la stimulation des terminaisons nerveuses dans les organes ou régions sensibles  Nociception : composante purement sensitive  Douleur : sensation désagréable qui repose sur une expérience émotionnelle Les différentes composantes de la douleur  Sensori-discriminative  Affectivo- émotionnelle  Cognitivo-comportementale

4 Définition de la douleur  Douleur = algie / algo / odynie  Douleur aiguë : symptôme d'une lésion  Douleur chronique : maladie à part entière  La douleur chronique > 3 (ou 6) mois

5 Définition de la douleur  Plurifactorielle  Pluridimensionnelle Sensori-Discriminative, Cognitive, Affective et Emotionnelle  Expérience Subjective colorée des expériences individuelles antérieures et des motivations actuelles  Une douleur « psychogène » même sans lésion objective est aussi légitime qu’une douleur « organique »

6 Lexique de la douleur  Allodynie : douleur provoquée par un stimulus normalement indolore  Analgésie : absence de douleur lors de stimulation nociceptive  Anesthésie douloureuse : douleur dans un territoire anesthésié  Causalgie : brûlures, troubles vasomoteurs et trophiques suite � une lésion traumatique d’un nerf périphérique  Hyperalgésie : douleur accrue � à un stimulus nociceptif  Hypoalgésie : diminution de la sensibilité à un stimulus nociceptif  Hypoesthésie : diminution de la sensibilité à un stimulus  Dysesthésie : sensation anormale et désagréable  Paresthésie : sensation anormale non douloureuse spontanée ou provoquée (NB : termes désuets : psychalgies ou cénestopathies, hyperpathie).

7 Examiner, évaluer la douleur  ATCD  Personnels, familiaux (rhumatologiques)  Contexte global  AEG  Fi è vre  Urgence : é liminer une é tiologie infectieuse, vasculaire, fracturaire  Examen clinique  Toujours comparatif /cot é oppos é  Mobilit é active et passive  Palpation des zones extra-articulaires et articulaires

8 Examiner, évaluer la douleur Signes s é miologiques fonctionnels  Type Douleur  Aigu ë, Chronique,  Nociceptive  Neuropathique  Mode d ’ installation brutal ou progressif  Localisation : int é rêt d ’ un sch é ma fait par le patient  Horaire  M é canique ou inflammatoire  Permanente ou intermittente  Impotence fonctionnelle :  Contexte (traumatique é vocateur de fracture ou non)  Instabilit é :  Importante à noter dans les douleurs chroniques

9 Le Questionnaire DN4 Oui Non Interrogatoire du patient : Question 1 : La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes : 1.Brûlures 2.Sensation de froid douloureux 3.Décharges électriques Question 2 : La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants : 4.Fourmillements 5.Picotements 6.Engourdissements 7.Démangeaisons Examen du patient : Question 3 : La douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence… ? 8.Hypoesthésie au tact 9.Hypoesthésie à la piqûre Question4 : La douleur est-elle provoquée ou augmentée par : 10.Le frottement SCORE PATIENT……………………………………………….………………..…/10

10 Examiner, évaluer la douleur Origine anatomique de la douleur  Douleur articulaire  Synovite  Arthrite  Douleur abarticulaire  Douleur osseuse  Douleur neurologique  Douleur vasculaire

11 Examiner, évaluer la douleur La douleur chronique > 3 mois : Examen long  Entretien codifié :  Type - Localisation - Irradiation - Fréquence - Durée  Conditions antalgiques ou aggravantes  Retentissement et handicap (notamment insomnies)  Liste des antalgiques utilisés  Schéma topographique (auto-évaluation)  EVA : Echelle Visuelle Analogique (réglette de 10cm de 0 = pas de douleur à 10 = douleur maximale imaginable)  Evaluation de l’anxiété et de la dépression  Evaluation psycho sociale

12 Examiner, évaluer la douleur La demande d ’ explorations compl é mentaires est guid é e par les conclusions de l ’ examen clinique :  Recherche d ’ une anomalie du bilan inflammatoire biologique (suspicion de rhum inflam ou atteinte artic diffuse)  Ponction liquide intra-articulaire : bact é riologie, cytologie, microcristaux  Radiographies standard de la r é gion douloureuse: pathologie osseuse ou articulaire suspect é e  É chographie : recherche é panchement articulaire ou d ’ une bourse, de signes inflammatoires autour d ’ une enth è se, d ’ un h é matome musculaire, etc  É chographie doppler art é rielle ou veineuse guid é e par la palpation des pouls, la recherche de signes d ’ insuffisance veineuse  Explorations neurophysiologiques en cas d ’ atteinte neurologique.

13 Cas clinique 1 Mme H., 56 ans, consulte pour des douleurs des mains évoluant depuis 1 an. Cette femme était coiffeuse et a pris sa retraite depuis 1 an et les douleurs la gênent peu depuis qu’elle ne travaille plus. Elle n’a pas d’antécédents notables. Elle décrit un enraidissement matinal de 10 mn et elle souffre un peu de ses doigts en fin de journée après les travaux ménagers. Les douleurs se sont tout de même aggravées depuis 2 ans, date de sa ménopause. Elle est surtout inquiète car sa mère avait des doigts très déformés et sa cousine est suivie pour une polyarthrite. De plus, depuis 3 mois, des sensations de « fourmis » dans les doigts droit la réveillent. Elle a déjà bénéficié de radiographies prescrites par un confrère.

14 Iconographie cas clinique 1 : Cas clinique 1

15 1) Sur quels arguments la rassurez vous par votre simple examen clinique ? Comment lui expliquez vous qu’elle n’a sûrement pas une polyarthrite rhumatoïde ? 2) À partir de son interrogatoire, comment peut-on expliquer la genèse de son arthrose et de ses douleurs ? 3) À partir de ses radiographies énoncez les signes radiologiques de l’arthrose. 4) Quels sont les signes cliniques que vous allez chercher pour comprendre l’origine de ses paresthésies, quel est le diagnostic probable ? 5) Quel examen complémentaire peut être utile pour confirmer ce diagnostic, que montrera alors cet examen ? 6) Quels traitements peut-on proposer, pour son arthrose et pour ses paresthésies ? 7) Le confrère qui a prescrit les radiographies a aussi demandé une prise de sang : VS et CRP : normales, TGO, TGP, normales, cholestérol et TG normaux, calcémie : 2.05 mmol/l. Que vous manque-t-il pour interpréter correctement cette calcémie ?

16 1) Sur quels arguments la rassurez vous par votre simple examen clinique ? Comment lui expliquez vous qu’elle n’a sûrement pas une polyarthrite rhumatoïde ? Cas clinique 1

17 1) Sur quels arguments la rassurez vous par votre simple examen clinique ? Comment lui expliquez vous qu’elle n’a sûrement pas une polyarthrite rhumatoïde ?  Nodules d’Héberden typiques à l’inspection  Pas de caractère inflammatoire aux douleurs  Pas de gonflements  Pas d’arthrite  La PR n’atteint pas les IPD Cas clinique 1

18 2) À partir de son interrogatoire, comment peut- on expliquer la genèse de son arthrose et de ses douleurs ? Cas clinique 1

19 2) À partir de son interrogatoire, comment peut- on expliquer la genèse de son arthrose et de ses douleurs ?  Caractère familial (arthrose structurale)  Contraintes mécaniques exagérées (coiffeuse). Cas clinique 1

20 3) À partir de ses radiographies énoncez les signes radiologiques de l’arthrose. Cas clinique 1

21 3) À partir de ses radiographies énoncez les signes radiologiques de l’arthrose.  Pincement de l’interligne  Ostéophytose  Condensation de l’os sous chondral  Géodes juxta articulaires Cas clinique 1

22 PR Arthrose érosive

23 4) Quels sont les signes cliniques que vous allez chercher pour comprendre l’origine de ses paresthésies, quel est le diagnostic probable? Cas clinique 1

24 4) Quels sont les signes cliniques que vous allez chercher pour comprendre l’origine de ses paresthésies, quel est le diagnostic probable?  Topographie des paresthésies  Diminution force musculaire : adduction du pouce  Amyotrophie thénarienne  Signe de Tinel et de Phalen  Syndrome du canal carpien Cas clinique 1

25 5) Quel examen complémentaire peut être utile pour confirmer ce diagnostic, que montrera alors cet examen ? Cas clinique 1

26 5) Quel examen complémentaire peut être utile pour confirmer ce diagnostic, que montrera alors cet examen ? EMG : allongement des latences distales sensitives et motrices sur le nerf médian, modification du potentiel obtenu, éventuellement dans les formes évoluées : tracé neurogène sur la loge thénarienne Cas clinique 1

27 6) Quels traitements peut-on proposer, pour son arthrose et pour ses paresthésies ? Cas clinique 1

28 6) Quels traitements peut-on proposer, pour son arthrose et pour ses paresthésies ?  Infiltration par corticoïdes du canal carpien  Traitement anti arthrosique : chondroitine sulfate, diacérrhéine,  Paracétamol à la demande Cas clinique 1

29 7) Le confrère qui a prescrit les radiographies a aussi demandé une prise de sang : VS : et CRP : normales, TGO, TGP, normales, cholestérol et TG normaux, calcémie : 2.05 mmol/l. Que vous manque-t-il pour interpréter correctement cette calcémie ? Cas clinique 1

30 7) Le confrère qui a prescrit les radiographies a aussi demandé une prise de sang : VS : et CRP : normales, TGO, TGP, normales, cholestérol et TG normaux, calcémie : 2.05 mmol/l. Que vous manque-t-il pour interpréter correctement cette calcémie ? Dosage de l’albuminémie et de la créatininémie Ca corrigée = Ca mesurée + [ (40-albuminémie mesurée) x 0,8] (mg/l) (mg/l) (g/l) Ca corrigée = Ca mesurée + (70-protidémie mesurée) (mg/l) (mg/l) (g/l) Cas clinique 1

31 Stratégie diagnostique devant des douleurs de la main et/ou du poignet Éliminer étiologie vasculaire ou fracturaire Éliminer étiologie de voisinage Fract. Occulte (scaphoïde, pyramidal) Complication thrombotique ou ischémique distale NCB Affection articulaire ou abarticulaire épaule/coude Syndrome canalaire (défilé cervico-thoracique, compression N médian ou cubital) Chercher : AEG, fièvre Porte d’entrée Facteur déclenchant ATCD évocateurs Syndrome inflammatoire biologique Diagnostics d’élimination les plus fréquents: Arthrose digitale (Rhizarthrose, nodosités d’Heberden, de Bouchard) Tendinite Ténosynovite Algodystrophie Phlegmon des gaines des fléchisseurs Arthrite septique Synovite (Rhumatismes inflammatoires, pathologies microcristallines)

32 Stratégie diagnostique devant des douleurs du coude Éliminer étiologie vasculaire ou fracturaire Éliminer étiologie de voisinage Complication thrombotique ou ischémique NCB Affection articulaire ou abarticulaire épaule Chercher : AEG, fièvre Porte d’entrée Facteur déclenchant ATCD évocateurs +++ Syndrome inflammatoire biologique Diagnostics d’élimination les plus fréquents: Épicondylite (dlr majorée à extension contrariée du poignet et des dgts et à la supination contrariée) Épitrochléite (plus rare, dlr majorée à la flexion contrariée du poignet et à la pronation contrariée) Bursite oléocrânienne (non infectieuse, contexte micro-traumatique ) Arthrose du coude (rare, contexte évocateur = microtraumatismes répétés:utilisation marteau piqueur, mineur) Arthrite septique (rare) Synovite (Rhum inflammatoires, pathologies microcristallines) Bursite oléocrânienne septique

33 Stratégie diagnostique devant des douleurs de l’épaule Éliminer étiologie Viscérale (dlr projetée) Éliminer étiologie de voisinage Origine pleuro pulmonaire Épaule D : origine hépato vésiculaire Épaule G: origine splénique NCB Affection articulaire rachis cervical Syndrome canalaire (N sus-scapulaire, Sd parsonnage-Turner: nevralgie hyperalgique, amyotrophie de l’épaule ) Chercher : AEG, fièvre Porte d’entrée Facteur déclenchant ATCD évocateurs Syndrome inflammatoire biologique Diagnostics d’élimination les plus fréquents: Épaule douloureuse simple (tendinopathie muscle de la coiffe) Épaule bloquée ou gelée (Capsulite rétractile, ostéonécrose) Omarthrose Arthrite septique Synovite (Rhum inflammatoires, pathologies microcristallines)

34 Cas clinique 2 Une femme de 83 ans, sans ATCD particulier, consulte pour des douleurs typiquement mécaniques de l’aine droite apparues il y a six mois s’intensifiant progressivement. Une radiographie du bassin d’il y a dix ans montrait un début de pincement supéro interne minime de la coxo-fémorale droite. Elle est de plus en plus gênée pour marcher et son périmètre de marche est de 500m

35 Cas clinique 2 1.Définition d’une douleur mécanique 2.Quels diagnostics sont à évoquer ? 3.Quel bilan radiologique et biologique proposez-vous ? 4.Quels traitements proposez-vous ? 5.Au bout d’un an vous revoyez la patiente. Votre traitement l’a soulagée pendant neuf mois mais depuis, il existe une recrudescence douloureuse importante et un périmètre de marche réduit à moins de 100m. L’aspect radiologique s’est nettement aggravé et ses 6 comprimés quotidiens d’Efferalgan Codéine® ne la soulagent pas. Quel traitement antalgique lui proposer avant la chirurgie programmée dans trois mois ?

36 Cas clinique 2 1 Définition d’une douleur mécanique

37 Cas clinique 2 1 Définition d’une douleur mécanique  Douleur augmentée à l’effort calmée par le repos  Douleur non insomniante (sauf parfois lors des changement de positions)  Parfois sensation de raideur matinale mais n’excédant pas 15 minutes le matin

38 Cas clinique 2 2. Quels diagnostics sont à évoquer ?

39 Cas clinique 2 2. Quels diagnostics sont à évoquer ?  Coxarthrose  Douleur mécanique,  Localisée à l’aine,  Notion d’un périmètre de marche restreint  Radio d’il y a 10 ans : coxarthrose débutante  Coxite débutante pouvant parfois prendre le masque d’une pathologie mécanique initialement  Ostéonécrose

40 Cas clinique 2 3.Quel bilan radiologique et biologique proposez- vous ?

41 Cas clinique 2 3.Quel bilan radiologique et biologique proposez- vous ?  Radiographie standard  Cliché de bassin debout de face avec Mi en rotation interne à 20°,  Faux profil de Lequesne,  Cliché de hanche de face centré  Recherche d’un syndrome inflammatoire (NFS plaquettes, VS, CRP)

42 Cas clinique 2 4. Quel traitements proposez-vous ?

43 Cas clinique 2 4. Quel traitements proposez-vous ?  Antalgiques (paracétamol 4gr/jr)  AINS à réserver aux poussées hyperalgiques congestives de la maladie arthrosique, en tentant de limiter leur prise à 7 à 10 jours et sous couverture d’IPP (Voltarène® 100LP 1/jr pendant dix jours, oméprazole 20mg 1/jr)  Règles hygièno-dietétiques  Rééducation et balnéothérapie  Anti-arthrosiques d’action lente possible chondroïtine sulfate (Chondrosulf® 3 / jour)

44 Cas clinique 2 5.Au bout d’un an vous revoyez la patiente. Votre traitement l’a soulagée pendant neuf mois mais depuis il existe une recrudescence douloureuse importante et un périmètre de marche réduit à moins de 100m. L’aspect radiologique s’est nettement aggravé et ses 6 comprimés quotidiens d’Efferalgan Codéine® ne la soulagent pas. Quel traitement antalgique lui proposer avant la chirurgie programmée dans trois mois ?

45 Cas clinique 2 5.Au bout d’un an vous revoyez la patiente. Votre traitement l’a soulagée pendant neuf mois mais depuis il existe une recrudescence douloureuse importante et un périmètre de marche réduit à moins de 100m. L’aspect radiologique s’est nettement aggravé et ses 6 comprimés quotidiens d’Efferalgan Codéine® ne la soulagent pas. Quel traitement antalgique lui proposer avant la chirurgie programmée dans trois mois ?  Morphine per os en débutant par de toutes petites doses Skénan 10 LP 1 matin et soir en prise systématique Actiskénan 5 mg 3 gélules par jour en fct des douleurs  Traitement contre les nausées : Motilium 2x3/jour ¼ h avt repas  Traitement contre la constipation : Lubentyl 2 cac /jour  Patiente à revoir au bout de 48 à 72 heures pour adaptation des doses et surveillance des effets indésirables

46 Stratégie diagnostique devant des douleurs de hanche Éliminer dlr projetée Éliminer étiologie de voisinage Origine rachidienne, radiculaire (L3, L4) La nevralgie paresthésique du fémoro-cutané Nevralgie AP (D12, L1) Douleurs viscérales et uroogénitales SI Tendinite moyen fessier Atteinte du bassin (tumeur, Paget..) Lésions pubiennes Chercher : AEG, fièvre Facteur déclenchant ATCD évocateurs Syndrome inflammatoire biologique Arthrite septique Rhum inflammatoires Pathologies microcristallines Hanche mécanique Rx patho Coxarthrose Ostéonécrose évoluée Coxopathie Pagètique Autres coxopathies destructrices Hanche douloureuse Rx normales Pathologies débutantes : Ostéonécrose Coxites Algodystrophie Coxopathie destructrice rapide Chondromatose ou synovite villonodulaire Intérêt de IRM++++

47 Cas clinique 3 Un sujet de 75 ans présente une rougeur et une douleur intense du genou droit, apparues 24 heures plus tôt avec une température à 39,5°C. La rougeur s’étend sur les 2/3 supérieurs de la jambe. Dans ses ATCD on retient une cardiopathie ischémique traitée par dérivés nitrés, anti-calcique, et nicordancyl ; un DNID traité par sulfamide hypoglycémiant et biguanides ; obésité morbide, tabagisme ; une PTH droite posée 4 ans auparavant pour coxarthrose. L’examen clinique trouve une ADP inguinale droite et deux autres ADP respectivement de 1 à 2 cm de diamètre, fermes, mobiles dans les aires axillaires et cervicales

48 Cas clinique 3 1. Vous suspectez un érysipèle. Traitez-vous ce malade en ambulatoire ou jugez-vous qu’une hospitalisation soit indiquée ? Justifiez votre réponse. 2. Quel bilan pratiquer ? 3. Quel traitement instaurez-vous ? Détaillez la prescription d’antibiotique heures après le début de ce traitement la rougeur est toujours aussi intense mais ne s’est pas étendue. La douleur empêche toute mobilisation du genou. Il existe un choc rotulien. Quels diagnostics semblent maintenant les plus probables ? 5. Quel nouveau bilan semble nécessaire ? 6. Après ce bilan vous évoquez une crise de goutte. Établir le schéma thérapeutique : drogue, posologie, administration 7. Ce traitement a apporté un soulagement complet en deux jours. La biologie s’est normalisée en dehors des LDH qui restent élevées. Quelle est votre attitude ?

49 Cas clinique 3 1 – Vous suspectez un érysipèle. Traitez-vous ce malade en ambulatoire ou jugez-vous qu’une hospitalisation soit indiquée ? Justifiez votre réponse.

50 Cas clinique 3 1 – Vous suspectez un érysipèle. Traitez-vous ce malade en ambulatoire ou jugez-vous qu’une hospitalisation soit indiquée ? Justifiez votre réponse. Hospitalisation nécessaire en raison des comorbidités

51 Cas clinique 3 2 – Quel bilan pratiquer ?

52 Cas clinique 3 2 – Quel bilan pratiquer ? VS - CRP NFSplq Hémoculture, ECBU, prélèvement porte entrée si elle existe Ionogramme sanguin, urée créatinine Glycémie Protéinurie ASLO ASDO CPK

53 Cas clinique 3 3 – Quel traitement instaurez-vous ? Détaillez la prescription d’antibiotique.

54 Cas clinique 3 3 – Quel traitement instaurez-vous ? Détaillez la prescription d’antibiotique.  Pénicilline : PéniG 4 fois 3 Millions d’unités pendant 48 heures en IV puis relai par voie orale par amoxicilline ou méthicilline pdt 10 jours  Prévention thromboembolique  Traitement antalgique

55 Cas clinique 3 4 – 48 heures après le début de ce traitement la rougeur est toujours aussi intense mais ne s’est pas étendue. La douleur empêche toute mobilisation du genou. Il existe un choc rotulien. Quels diagnostics semblent maintenant les plus probables ?

56 Cas clinique 3 4 – 48 heures après le début de ce traitement la rougeur est toujours aussi intense mais ne s’est pas étendue. La douleur empêche toute mobilisation du genou. Il existe un choc rotulien. Quels diagnostics semblent maintenant les plus probables ?  Arthrite septique  Arthrite microcristalline (goutte, chondrocalcinose)

57 Cas clinique 3 5 – Quel nouveau bilan semble nécessaire ?

58 Cas clinique 3 5 – Quel nouveau bilan semble nécessaire ?  Ponction articulaire du genou (bactériologie, cytologie, microcristaux)  Radiographie des deux genoux  Discuter IRM (surtout si ponction blanche ou impossible)

59 Cas clinique Après ce bilan vous évoquez une crise de goutte. Établir le schéma thérapeutique : drogue, posologie, administration

60 Cas clinique Après ce bilan vous évoquez une crise de goutte. Établir le schéma thérapeutique : drogue, posologie, administration  Colchicine per os 3mg J1 puis 2mg J2, J3 puis 1mg/jr ensuite pendant 15 à 21 jours  Attention à la fonction rénale et à la possibilité de diarrhée  Si il s’agit de la première crise de goutte sans hyperuricémie majeure et sans facteur de risque l’hypouricémiant (allopurinol) n’est pas justifié immédiatement.

61 Cas clinique Ce traitement a apporté un soulagement complet en deux jours. La biologie s’est normalisée en dehors des LDH qui restent élevées. Quelle est votre attitude ?

62 Cas clinique Ce traitement a apporté un soulagement complet en deux jours. La biologie s’est normalisée en dehors des LDH qui restent élevées. Quelle est votre attitude ?  Suspicion d’un syndrome lymphoprolifératif  Ponction biopsie ganglionnaire  TDM thoraco abdomino pelvien

63 Stratégie diagnostique devant des douleurs de genou Éliminer dlr projetée Éliminer étiologie de voisinage Coxo-fémorale+++ Origine rachidienne, radiculaire (L3, L4) Tronculaire crurale Osseuse tibiale ou fémorale Tendinite patte d’oie, rotulienne Bursite pré-rotulienne Pathologie du creux poplité Chercher : AEG, fièvre Facteur déclenchant ATCD évocateurs Syndrome inflammatoire biologique Arthrite septique Rhum inflammatoire Pathologies microcristallines Genou mécanique Gonarthrose FT Ostéonécrose (plateau tibial ou condyle fémoral) Chondromalacie rotulienne Arthrosa fémoro-patellaire Genou méca +blocage Lésion méniscale ostéochondromatose Genou méca + instable Atteinte du pivot central Genou + hémarthrose Chondrocalcinose Hémophilie Synovite villonodulaire Patho tumorale Arthrose très évoluée Genou dlr sans atteinte articulaire Algodystrophie

64 Cas clinique 4 Une jeune femme de 28 ans, infirmière libérale, a ressenti une violente douleur de la cheville au cours d’un match de volley. Le diagnostic d’entorse sans arrachement osseux de la cheville est retenu après bilan clinique et radiologique. Il s’agit pour elle du premier épisode d’entorse.

65 Cas clinique 4 1.Quel traitement instaurez vous ? 2. Au bout de quinze jours d’immobilisation par attelle postérieure la douleur devient plus vive notamment à l’appui et la nuit, avec présence d’un œdème inflammatoire prenant la cheville et le pied. Elle signale une variabilité de la chaleur de son pied, sans signes généraux associés. Quels diagnostics évoquez-vous et quel bilan envisagez-vous en dehors de la VS, de la CRP, et de l’uricémie qui sont normales ? 3. Il a été pratiqué une scintigraphie osseuse, quels en sont les résultats à priori ? 4. En cas de persistance à trois mois, pensez-vous qu’il serait utile de l’adresser au chirurgien pour qu’elle bénéficie d’une arthroscopie ? Pourquoi ?

66 Cas clinique 4 1.Quel traitement instaurez vous ?

67 Cas clinique 4 1.Quel traitement instaurez vous ?  Immobilisation par attelle postérieure autorisant l’appui pour la marche  Antalgique : Tramadol® (maxi 400mg/jr)  Anti-inflammatoire : Biprofénid ® 100 LP x 2/ jour pendant trois jours puis 1 x par jour pendant dix jours  Arrêt de travail quinze jours  Patiente à revoir au bout de dix à quinze jours

68 Cas clinique 4 2. Au bout de quinze jours d’immobilisation par attelle postérieure la douleur devient plus vive notamment à l’appui et la nuit, avec présence d’un œdème inflammatoire prenant la cheville et le pied. Elle signale une variabilité de la chaleur de son pied, sans signes généraux associés. Quels diagnostics évoquez- vous et quel bilan envisagez-vous en dehors de la VS, de la CRP, et de l’uricémie qui sont normales ?

69 Cas clinique 4 2. Au bout de quinze jours d’immobilisation par attelle postérieure la douleur devient plus vive notamment à l’appui et la nuit, avec présence d’un œdème inflammatoire prenant la cheville et le pied. Elle signale une variabilité de la chaleur de son pied, sans signes généraux associés. Quels diagnostics évoquez- vous et quel bilan envisagez-vous en dehors de la VS, de la CRP, et de l’uricémie qui sont normales ? 1. Suspicion d’arthrite septique éliminée devant  Absence de porte d’entrée cutanée  Absence de fièvre et d’altération de l’état général  Bilan inflammatoire biologique négatif (VS, CRP, normales, pas d’hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles)

70 Cas clinique 4 2. Suspicion d’arthrite microcristalline mais  Absence ATCD goutteux  Absence de facteur de risque évident (pas d’obésité, femme jeune alors que la goutte touche plus l’homme d’âge moyen) ;  Absence ATCD chondrocalcinose ( touche la femme d’âge moyen) 3. Algodystrophie probable,  Apparition œdème pseudo inflammatoire consécutif à une immobilisation d’un traumatisme  Pas de signes généraux ni inflammatoires 4. En dehors du contrôle de l’inflammation biologique, de la numération formule sanguine plaquettes, de la VS de la CRP et de l’uricémie pas d’autre contrôle biologique 5. Réalisation de clichés radiologiques de contrôle 6. Interroger la patiente sur la tolérance digestive des AINS, sur l’intensité de la douleur

71 Cas clinique 4 3. Il a été pratiqué une scintigraphie osseuse, quels en sont les résultats à priori ?

72 Cas clinique 4 3. Il a été pratiqué une scintigraphie osseuse, quels en sont les résultats à priori ? Hyperfixation locorégionale de la cheville et du pied au temps précoce vasculaire et tardif osseux Parfois extension de l’hyperfixation vers le genou, la hanche, le coté opposé

73 Cas clinique 4 4. En cas de persistance à trois mois, pensez-vous qu’il serait utile de l’adresser au chirurgien pour qu’elle bénéficie d’une arthroscopie ? Pourquoi ?

74 Cas clinique 4 4. En cas de persistance à trois mois, pensez-vous qu’il serait utile de l’adresser au chirurgien pour qu’elle bénéficie d’une arthroscopie ? Pourquoi ?  Surtout pas  Tout geste invasif peut aggraver l’algodystophie

75 Stratégie diagnostique devant des douleurs de la cheville Éliminer dlr projetée Éliminer étiologie de voisinage Ischémie A ou C Thrombophlébite Érisypèle Radiculalgie L5, S1 Sd canalaire (canal tarsien) Oedèmes origine cardiaque ou rénale Algodystrophie Osseuse tibiale, péronière, talo-calcanéenne Tendinopathie Chercher : AEG, fièvre Facteur déclenchant ATCD évocateurs Syndrome inflammatoire biologique Arthrite septique Rhum inflammatoire Pathologies microcristallines Talalgie Postérieure : Tendinopathie, bursite Achilléenne Spondylarthropathie Inférieure : Calcanéite rhumatismale (SPA) Aponévrosite plantaire Maladie de Sever (enfant) Diffuse Fracture de fatigue Tumeur Algodystrophie Arthose rare

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77 Algodystrophies ou SDRC de type I Syndrome douloureux régional complexe (SDRC) Associant  Douleur le plus souvent d’un segment distal (main, pied), douleur d’allure inflammatoire en phase chaude mais rapidement avec une composante neuropathique (brûlure, DE, allodynie, hyperesthésie, paresthésies…) et donc une positivité du DN4  Signes vasomoteurs et trophiques  Affectant : structures cutanées, sous cutanées, péri-articulaires, osseuses  Le plus souvent secondaire à un traumatisme  Évolution spontanée favorable mais très prolongée (6 à + 24 mois) SDRC I (Algodystrophie) = fait suite à un événement nocicepteur initiateur SDRC II (Causalgie) = fait suite à une lésion nerveuse

78 Algodystrophies ou SDRC de type I Facteur favorisant retrouvé dans 60% des cas  Traumatismes même minimes À l’origine de 50% des algo Délai apparition/traumatisme variable de qq jours à qq sem  Causes non traumatiques  Neurologiques : hémiplégies, hémorragie méningée, TC, Tumeur cérébrale, plus rarement sciatique, zona, NCB  Viscérales : IDM, chir. thoracique, phlébite, arthrite aiguë, tumeurs  Causes médicamenteuses : gardénal (Sd algo bilatéral MS), isoniazide (Rimifon) (MS), ciclosporine  Pendant la grossesse : algo de hanche (dernier trim) (diagnostic différentiel :ostéonécrose, fracture col sur ostéoporose)  Causes métaboliques : diabète, hypothyroïdie, OH chronique Facteur prédisposant :  Immobilisation et sous utilisation d’un membre  Pas de profil psy particulier, mais comme dans toute douleur chronique surexpression de trouble anxieux et dépressifs (conséquence et non cause)

79 Algodystrophies ou SDRC de type I Quand évoquer le diagnostic ? Forme commune survenant après trauma, apparition progressive, débutant par une phase inflammatoire dite « chaude », évoluant sur qq sem à qq mois et suivie d’une phase dite « froide »  La phase chaude : « arthrite sans arthrite »  Douleur diurne et nocturne, gonflement du segment sans épanchement intra-articulaire  Impotence fonctionnelle  Troubles vasomoteurs : chaleur, sudation  Apyrexie  La phase froide :  Inconstante mais parfois survenant d’emblée  Apparition de troubles trophiques : membre froid, peau pâle, lisse atrophique, ongles friables, diminution de l’oedème, parfois réactions capsulo ligamentaires de rétractions engageant le pronostic fonctionnel de l’articulation sous-jacente

80 Algodystrophies ou SDRC de type I Biologie : normale +++  Pas de Sd inflammatoire  Bilan phosphocalcique normal Radiographie :  Comparatif+++  1ers signes décalés : déminéralisation régionale modérée au début puis d’aspect hétérogène et moucheté  Interligne articulaire toujours respecté Scintigraphie osseuse :  Hyperfixation locorégionale caractéristique mais non spécifique, temps vasculaire précoce et osseux tardif  Précède les signes Rx  Hypofixation possible (enfant) mais rare IRM : anomalies + précoces et spécifiques/scintigraphie osseuse  Œdème médullaire de plusieurs pièces osseuses (Hypo T1 / Hyper T2)  Anomalies transitoires et migratrices  Absence anomalie ne permet pas de rejeter le diagnostic

81 Algodystrophies ou SDRC de type I Physio pathogénie : Inconnue, dérèglement régional du système nerveux végétatif ? Traitement :  Pas de traitement spécifique  Pas de traitement consensuel  Repos en phase chaude (suppression d’appui pour MI) Mais pas d’immobilisation stricte qui aggrave le problème Kinésithérapie : rééducation prudente, progressive, indolore en balnéothérapie, lutter contre apparition de l’enraidissement Traitements médicamenteux :  Antalgique  Corticoïdes parfois en intra A, mais jamais par voie générale  Disparition d’AMM pour la Calcitonine dans cette indication  Avlocardyl  Diphosphonates injectables en phase chaude ?  Bloc sympatholytiques (guanithidine isméline°(ATU), buflomédil fonzylane° : en phase froide plutôt  TENS neurostimulation électrique transcutanée Traitement préventif : aucun

82 Cas clinique N°5 Un confrère neurologue vous confie une patiente de 38 ans, pour un bilan de douleurs multiples sans qu’aucun argument neurologique pathologique n’ait été retenu. Elle dit avoir mal partout et être exténuée. Ses douleurs traînent depuis trois ans, personne ne la soulage. Elle a pour antécédent une thyroïdectomie six ans auparavant et un syndrome anxio-dépressif, il y a une dizaine d’années. Elle est enseignante et a trois enfants qu’elle a élevés seule (mari décédé il y a 10 ans) Depuis 15 jours, elle prend 20 mg d’Actiskénan  deux fois par jour, n’est pas soulagée et vomit (elle a perdu 3 kg depuis 10 jours) L’examen clinique est pauvre, rassurant mais rendu difficile par des douleurs extrêmement invalidantes à la palpation des différents segments articulaires et le long de tout l’axe rachidien. Elle a déjà bénéficié d’un bilan biologique qui ne retrouve aucune anomalie thyroïdienne, pas de syndrome inflammatoire, pas d’anomalie des enzymes musculaires, une numération formule sanguine et un ionogramme sanguin (avec protidémie, calcémie, kaliémie) normaux. Le facteur rhumatoïde et les sérologies de Lyme hépatites B et C sont négatifs.

83 Cas clinique N°5 1 – Quel diagnostic retenez-vous ? Sur quels arguments ? 2 – Quels signes fréquemment associés à cette pathologie recherchez-vous ? 3 – Quels examens complémentaires demandez-vous ? 4 – La patiente est extrêmement inquiète d’avoir un cancer (des os comme sa belle-sœur), que lui dites vous ? 5 - Qu’envisagez-vous comme prise en charge thérapeutique ?

84 Cas clinique N°5 1 – Quel diagnostic retenez-vous ? Sur quels arguments ?  Syndrome fibromyalgique probable  Douleur de siège multiple depuis trois ans  Asthénie  Bilans clinique et biologique négatifs  ATCD dépressifs

85 Cas clinique N°5 2 – Quels signes fréquemment associés à cette pathologie recherchez- vous ? Anxiété, trouble du sommeil sont des critères majeurs à rechercher. D’autres signes associés peuvent également être recherchés à savoir Céphalées Colon irritable Cystite à urine claire Peau sèche Syndrome de Raynaud Acouphènes Vertiges Spasmophilie Trouble de l’attention Trouble de la concentration ATCD de traumatismes physiques ou psychologiques

86 Cas clinique N°5 3 – Quels examens complémentaires demandez-vous ? Aucun : tableau typique, bilan biologique fait et diagnostic avant tout clinique (critères de l’ACR)  S’assurer qu’il ne s’agit pas d’un tableau iatrogène  Hypolipémiants (fibrates, statines) créant des myalgies  Babituriques (ostéomalacie induisant dlr chroniques)  Laxatifs (hypokaliémie pouvant induire dlr chroniques)   bloquants (lupus induits pouvant donner dlr chroniques)

87 Cas clinique N°5 4 – La patiente est extrêmement inquiète d’avoir un cancer des os (comme sa belle-sœur), quel lui dites vous ? Rassurer la patiente Aucun argument clinique permettant d’évoquer un tel diagnostic Ensemble de la symptomatologie douloureuse retrouvée dans cette fibromyalgie ne correspond en aucun cas à une symptomatologie évocatrice de néoplasie ce qui est confirmé par la négativité du bilan clinique et biologique. Pas d’examens complémentaires dans le sens où le voudrait la patiente, sauf bien évidemment si l’examen clinique orientait vers de tels examens.

88 Cas clinique N°5 5 - Qu’envisagez-vous comme prise en charge thérapeutique ?  Arrêt progressif mais rapide de la morphine inutile et très mal tolérée  Antidépresseurs tricycliques : un peu de bénéfice dans la fibromyalgie (troubles du sommeil)  Antalgiques : notamment palier II (tramadol + ou – associé au paracétamol).  Prise en charge psycho-comportementale paraît nécessaire


Télécharger ppt "(306). Définition de la douleur La douleur est définie par l’Association Internationale pour l’Etude de la Douleur (IASP) comme “ une expérience sensorielle."

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