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Complications dégénératives du diabète Micoangiopathie NéphropathieRétinopathie neuropathie Poly neuropathie symétrique des membres inférieurs Neuropathies.

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2 Complications dégénératives du diabète Micoangiopathie NéphropathieRétinopathie neuropathie Poly neuropathie symétrique des membres inférieurs Neuropathies focales et multifocales : mononévrites, multinévrites Neuropathie végétative Macroangiopatie Artériopathie des membres inférieurs Coeur et diabète Coronaropathie Cardiomyopathie diabétique Hypertension artérielle Dyslipidémies

3 1- MICROANGIOPATHIE 3 formes:  Rétinopathie  Neuropathie  néphropathie

4 1.1 Rétinopathie

5 Physiopathologie de la rétinopathie: L’hyperglycémie chronique induit par glycation exagérée un épaississement de la membrane basale  réduction du nombre de cellules endothéliales  dilatation capillaire, formation de micro anévrismes  micro occlusions vasculaires induisant des territoires d’ischémie.  néo vaisseaux extra-rétiniens Œdème maculaire : phénomène œdémateux par incapacité des capillaires à résorber les fluides.

6 Recommandations : Dépistage des complications oculaires - Bilan ophtalmologique dès le diagnostic puis 1 / an Acuité visuelle Pression intra-oculaire (glaucome plus fréquent) Cristallin (cataracte plus précoce) FO après dilatation - Angiographie si lésions au FO

7 Stades de la rétinopathie :

8 Fond d’œil normal

9 Rétinopathie diabétique

10 1.2 Neuropathie A) Poly neuropathie symétrique des membres inférieurs Très fréquente : 50 % après 25 ans d’évolution Clinique: Perte des sensibilités tactiles (test au mono filament), thermique et vibratoire (diapason),bilatérale et distale (pieds) ± atteinte des sensibilités profondes et abolition des réflexes ostéo- tendineux, ± douleurs nocturnes des membres inférieurs (paresthésies, sensations de brûlures, de piqûres, crampes) parfois hyperalgiques et insomniantes. Risque de troubles trophiques (mal perforant plantaire)

11 Traitements : - normalisation glycémique (stabilise les lésions, parfois antalgique) - spécifiques de la douleur : après échec des antalgiques classiques (paliers 1 et 2) dans la neuropathie hyperalgique Dépistage de la neuropathie symétrique : - examen neurologique 1 fois / an : neuropathie ? - examen du pied 1 fois/an : - mono filament, diapason (sensibilités) - pouls - déformations du pied, points d’appui anormaux, hyperkératose

12 B) Neuropathies focales et multifocales : mononévrites, multinévrites ischémie du nerf plutôt impliquée dans les neuropathies focales et multifocales Clinique : Début brutal, évolution le plus souvent favorable, en quelques semaines ou mois. -Atteintes isolées des nerfs des membres - cruralgie - fémoro-cutané (méralgie paresthésique) - médian (diagnostic différentiel : canal carpien) - Atteintes des nerfs crâniens - III : diplopie - VI : diplopie - IV : diplopie - VII : paralysie faciale périphérique - Atteintes des nerfs du tronc - douleurs et hypoesthésie du dos - paresthésies intercostales

13 Dépistage de l’hypœsthésie

14 La neuropathie entraîne des déformations

15 La neuropathie favorise la corne

16 Le mal perforant plantaire

17 Mal perforant plantaire puis dermo-hypodermite

18 C) Neuropathie végétative

19 1.3 Néphropathie  HTA + protéinurie  Rien d’autre avant le syndrome néphrotique : * OMI * Blancs, mous, prenant le godet, indolores, bilatéraux  Dépistage précoce +++ par dosage albuminurie  Peut se traiter pour éviter la dialyse

20 2 MACROANGIOPATHIE Première cause de mortalité, plusieurs mécanismes intriqués en cause : - HTA - Dyslipidémie - Insulino résistance (Syndrome métabolique) - Hyperglycémie (non prépondérant dans la macro angiopathie à l’inverse de la micro angiopathie) - Etat d’hypercoagulabilité

21 2.1 Artériopathie des membres inférieurs Risque de gangrène multiplié par 7 chez le diabétique. 50 % des amputations non traumatiques se font chez les diabétiques. Particularités: - Rôle péjoratif du tabac - Atteintes plus diffuses et plus distales, possibilités de revascularisation plus limitées par rapport aux sujets non diabétiques. Discussion des pontages distaux. - Médiacalcose fréquente: valeur séméiologique de l'abolition du pouls tibial postérieur.

22 Dépistage : - examen des pieds 1 fois/an - palpation des pouls 1 fois/an -si anomalie : bilan vasculaire : écho doppler des membres inférieurs, +/- artériographie… Prévention : - contrôle glycémique strict - antiagrégants - vasodilatateurs inefficaces - exercice musculaire - prise en charge des facteurs de risque vasculaire associés (tabac +++)

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24 2.2 Coeur et diabète A)Coronaropathie + fréquente (risque x 2 à 3 chez l’homme, x 3 à 5 chez la femme) + grave (mortalité de l’infarctus x 2 à 8 jours et à 1 an) Pronostic amélioré par un contrôle glycémique strict et précoce  Signes cliniques : - Angor asymptomatique ou douleur atypique - Infarctus silencieux - Cardiopathie ischémique - Mort subite

25  Dépistage: - ECG de repos/an - Dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse : légitime chez les patients à risque vasculaire élevé et/ou ayant un diabète depuis plus de 15 ans mais les modalités sont encore discutées à l’heure actuelle (ECG effort, scintigraphie myocardique voire coronarographie) B) Cardiomyopathie diabétique - stade préclinique : HVG écho cardiographique - insuffisance cardiaque globale

26 2.3 Hypertension artérielle Risque d'être hypertendu pour un diabétique de type 2: plus de 50 % après 45 ans Risques de l'HTA: - aggravation de la micro angiopathie (néphropathie +++, rétinopathie ++, neuropathie +) - facteur de risque majeur d’évènement cardio-vasculaire Objectifs tensionnels stricts: 140/80 mm, parfois plus stricts si rétinopathie et/ou néphropathie.

27 Dépistage et prévention des facteurs de risque cardio-vasculaires : - Arrêt du tabagisme - Mesure de la pression artérielle à chaque consultation Traitements : - mesures non médicamenteuses :lutte contre l’excès pondéral, la sédentarité et le tabagisme. - antihypertenseur

28 2.4 Dyslipidémies Dyslipidémie quasi constante et athérogène dans le diabète de type 2, s’améliore avec la normalisation glycémique, Association de :  Hypertriglycéridémie  HDL- cholestérol bas  Augmentation des LDL modifiées (petites et denses) et oxydées.

29 Objectifs lipidiques: On tend de plus en plus à considérer qu’un diabétique de type 2 doit être en prévention secondaire d’emblée :  LDL chlolestérol << 1,30 g/l, voire 1 g/l (non encore officialisé)  HDL cholestérol > 0,35 g/l  Triglycérides < 1,50 g/l Attention au HDL-Cholestérol: < 0,35 g/l = Risque vasculaire Pour atteindre ces objectifs, la majorité des diabétiques devront prendre un traitement hypolipidémiant selon la formule lipidique : les statines les fibrates,

30 3. Autres complications du diabète a -COMPLICATIONS CUTANEES : - associées au diabète : nécrobiose lipoï dique, rare (traitement par corticoï des locxau) - infectieuses : dermoépidermite aiguë (érésipèle) mycoses : génitales, onychomycoses. b -COMPLICATIONS BUCCO-DENTAIRES - parodontolyse fréquente Recommandations : Examen bucco-dentaire 1 fois/an

31 c- COMPLICATIONS OSTEOARTICULAIRES Certaines atteintes sont plus fréquentes chez les sujets diabétiques : - capsulite rétractile de l’épaule : d’évolution souvent favorable - syndrome du canal carpien - ostéoarthropathie du pied : pied cubique de Charcot par effondrement de la voûte plantaire et ostéolyse des os du tarse d- STEATOSE HEPATIQUE - dépistage par transaminases dans le diabète de type 2 - risque de fibrose et de cirrhose (NASH)

32 Merci


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