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Dysphagie, ulcère G / D, dyspepsie. Cas clinique 1.

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1 Dysphagie, ulcère G / D, dyspepsie

2 Cas clinique 1

3 Anamnèse 1 M.R, peintre en bâtiment, vous consulte car il présente depuis quelques mois les symptômes suivants – Brûlures épigastriques à irradiation ascendante, associées à des « aigreurs », ce qui le « gène beaucoup dans son travail » – Il relie cette symptomatologie à la survenue il y a 6 mois dune lombalgie aiguë, pour laquelle il porte depuis un corset souple.

4 Anamnèse 2 Antécédents – HTA – Intoxication alcoolo-tabagique chronique (4 verres de vin par jour (ainsi quun apéritif), 1 paquet de cigarettes par jour depuis lâge de 20 ans) – Surcharge pondérale (82 kg pour 172 cm).

5 1.Quel diagnostic retenez-vous et sur quel(s) critère(s) ? 2.Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous pour justifier votre diagnostic ? Justifiez.

6 1.Reflux gastro-œsophagien non compliqué : – Pyrosis, régurgitations acides, syndrome postural, facteurs favorisants : surpoids, ceinture lombaire – Non compliqué car : pas de signe clinique dalarme : AEG, extériorisation sanguine 2.Aucun – Symptomatologie typique – < 50 ans – Pas de signe clinique dalarme

7 Suite La patient est traité pendant 8 semaines, mais lobservance ne semble pas être excellente. Les symptômes ne tendent pas à samender et senrichissent même de sensations de blocage lors de la déglutition de grosses bouchées, ainsi que de douleurs, également à la déglutition

8 Question 2 1.Quel diagnostic évoquez-vous à présent ? Justifiez. 2.Quelle(s) exploration(s) complémentaires préconisez-vous et que rechercher vous en particulier ?

9 1.œsophagite peptique compliquant un RGO – Odynophagie et dysphagie – RGO connu et mauvaise observance du traitement 2.Endoscopie œso-gastro-duodénale – Diagnostic positif – Diagnostic de sévérité Classifications de Savary-Miller et de Los Angeles – Recherche dun facteur favorisant : hernie hiatale ? – Recherche de lésion associée : endobrachyœsophage ? Ulcère de Barrett ?

10 En fait, Il est mis en évidence un endobrachyœsophage (EBO), de 5 cm de longueur maximal avec un ulcère de Barrett de 12 mm. Au dessus, sur 3 cm, il existe plusieurs ulcérations longitudinales en rails, dont deux sont confluentes (érosion continue entre les sommets de deux plis) – Expliquer les termes soulignés EBO : métaplasie gastrique ou intestinale de lépithélium œsophagien, suite à lexposition prolongée à au suc gastrique acide Ulcère de Barrett : ulcère au sein de la métaplasie (En amont, œsophagite sévère)

11 EBO

12 Œsophagite sévère

13 Suite… Le patient est perdu de vue. Il revient vous voir 8 ans après. Il vous décrit depuis plusieurs mois des blocages à la déglutition, notamment sur les solides, qui ont tendance à saggraver. Il a perdu 8 kg en 6 mois et pèse désormais 67 kg pour 1,72 m. Quels sont les éléments sémiologiques en faveur dune dysphasie organique ? Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

14 Dysphagie organique – Progressive – Electivité sur les solides – Terrain : EBO connu sur RGO, éthylo-tabagisme (FDR carcinome épidermoïde de lœsophage) – AEG : oui, mais peut se voir dans les troubles moteurs sévères de lœsophage Hypothèses 1.Adénocarcinome de lœsophage 2.Carcinome épidermoïde de lœsophage 3.Sténose peptique 4.(Anneau fibreux de Schatzki)

15 Dysphagie organique – Progressive – Electivité sur les solides – Terrain : EBO connu sur RGO, éthylo-tabagisme (FDR carcinome épidermoïde de loesophae- – AEG : oui, mais peut se voir dans les troubels moteurs sévères de lœsophage Hypothèses 1.Adénocarcinome de lœsophage 2.Carcinome épidermoïde de lœsophage 3.Sténose peptique 4.(Anneau fibreux de Schatzki)

16 Adénocarcinome du bas œsophage

17 Cas clinique 2

18 Anamnèse 1 Mme U., 36 ans arrive à votre consultation, un peu pressée par sa mère, suite à une prise de sang réalisée récemment pour exploration dun asthénie progressive, avec dyspnée modérée aux efforts importants : – Hb : 9,2 d/dL, VGM 71, GB 9100/mm3, plaquettes /mm3, ferritinémie : 12 ug/l Il ny a pas de retard de règle et celles-ci sont normo abondantes Antécédents : Tabagisme actif à 5 PA, migraines Elle vous déclare spontanément être gênée depuis plusieurs mois par des « douleurs gastriques »

19 Vous effectuez un complément dinterrogatoire. Donner lensemble des éléments pouvant vous orienter vers lhypothèse dun ulcère gastrique ou duodénal ?

20 Recherche dun syndrome ulcéreux clinique – Douleur épigastrique à type de crampe non irradiante, calmée par le repas et réapparaissant à distance. Présence dune complication potentielle – Anémie ferriprive par saignement chronique – Signe négatif : origine gynécologique peu probable Facteur(s) favorisant(s) – Tabagisme actif – Recherche dune prise de médicament gastrotoxique (migraines) : aspirine, AINS

21 Comment allez-vous en faire la preuve ? Que recherchez-vous alors ? Endoscopie œso-gastro-duodénale avec biopsies : – Diagnostic positif – Siège, taille, forme, lésions éventuellement associées – Si siège gastrique : recherche de signes endoscopiques de gravité (> 1 cm, dureté des berges), biopsies multiples des berges +++ – Biopsies à la recherche dHelicobacter pylori : fundus (2), angulus (1), antre (2).

22 Suite… Vous trouvez deux ulcères du plancher du bulbe, à fond blanchâtre, de 6 et 8 mm de diamètre. Les biopsies gastriques indiquent quil y a une infection à H pylori. Vous traitez la patiente selon les recommandations actuelles et vous ajouter une supplémentation martiale pour quelques semaines. Question : effectuez-vous une surveillance particulière et si oui laquelle ?

23 Surveillance post traitement Clinique : – disparition des douleurs épigastriques et des signes fonctionnels danémie Biologie : – NFS, ferritinémie : disparition de lanémie et reconstitution des stocks de fer (2 mois) EODG de contrôle car ulcères duodénaux compliqués danémie ferriprive : 1.Vérification cicatrisation ulcéreuse 2.Biopsies gastriques pour vérification éradication HP

24 Ulcère gastrique (biopsies : pas de lésion tumorale)

25 Suite… La famille est enchantée de vos bons soins. La sœur de 32 ans vous consulte à son tour. Elles est gênée pas une pesanteur épigastrique, un ballonnement environ 15 à 20 minutes après le repas. Il y a parfois des nausées mais il ny a jamais eu de vomissement Il ny a pas daltération de létat général. Elle ne fume pas, ne prends ni aspirine ni AINS. Elle a fait récemment une prise de sang (NFS, ferritinémie) : il ny a pas danomalie.

26 Elle ne tient pas trop à faire un endoscopie mais préfère vous demander votre avis Quelle est votre principale hypothèse ? Prescrivez-vous une EODG ? Prescrivez-vous un autre examen complémentaire et si oui, lequel ?

27 Dyspepsie dallure fonctionnelle Gène épigastrique peu douloureuse post prandiale précoce Pas de signe dalarme Pas dEOGD – Âge jeune, pas de signe dalarme et pas de facteur favorisant dulcère Oui, un test respiratoire pour dépister une infection à H pylori – Sœur infectée NB : on peut proposer une sérologie, mais lavantage du test respiratoire est de pouvoir vérifier léradication

28 Comment sexprime la dyspepsie ? Dyspepsie de type ulcère : mêmes caractéristiques que la douleur ulcéreuse Dyspepsie de type reflux brûlure épigastrique ou rétrosternale souvent post prandiale, parfois posturale calmée par les AA Dyspepsie de type moteur : Pesanteur ou ballonnement post-prandiale précoce Satiété précoce, Lenteur à la digestion, Nausée, vomissement….

29 DYSPEPSIE : étiologies CAUSES ORGANIQUES < 25 % des cas ORIGINE FONCTIONNELLE > 75% des cas Ulcère gastro-duodénal Cancer gastrique Gastrite à Hp ? Ralentissement de la vidange gastrique Hypersensibilité viscérale Troubles de la motricité (?) Influence du psychisme

30 13 CO 2 + NH 3 13 CO 2 13 CO 2 Air expiré 13 C-Urée uréase Hp Recherche H. pylori avec le test respiratoire

31 Dyspepsie < 45 ans : TEST and TREAT Test Hp (sérologie ou Helikit) Hp négatif Hp positif Traitement symptomatique SuccèsEchec Pas de récidive ENDOSCOPIE Traitement anti Hp SuccèsEchec 70% 30 %

32 Nausées et vomissements A compléter.


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