Eléments Générales.

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1 Eléments Générales

2 Definition Maladie infectieuse - contagieuse Maladie endémique
Provoquée par une mycobactérie du complexe tuberculosis correspondant à différents germes et principalement Mycobacterium tuberculosis (ou Bacille de Koch; BK) Granulomes + inflammation + destruction Pulmonaire, rarement extra pulmonaire Evolution chronique, consumptive et souvent fatale precizati ca evolutia este cronica, consumptiva si deseori fatala IN ABSENTA TRATAMENTULUI EFICIENT

3 La tuberculose dans le monde
Légende : /100 000 ♦ Plus de 300 cas ♦ 100 à 300 cas ♦ 50 à 99 cas ♦ 25 à 49 cas ♦ 10 à 24 cas ♦ 0 à 9 cas

4 Classification 1) Les mycobactéries du complexe tuberculosis
Les mycobactéries responsables de le maladie tuberculeuse humaine toujours pathogènes: M. tuberculosis (la plus fréquente), M.bovis (la plus virulente), M. africanum M. microti (pathogène des petits rongeurs) 2) Les mycobactéries non tuberculeuses: MNT opportunistes Infections opportunistes chez l’immunodéprimés (surtout VIH) Manifestations pathologiques sans immunodépression 3) Les mycobactéries non tuberculeuses non pathogènes 4) M. leprae

5 Les caracteristiques du MTB
Petits bacilles immobiles Aérobie stricte mais parasitisme intracellulaire facultatif Acido-alcoolo-résistance: Bacille à coloration AAR Aptitude a conserver les colorants après decoloration forte à l’alcool ou à l’acide Croissance lente – Temps de génération de h (3 semaines sur des milieux de cluture solides) Détruites par les rayons ultraviolets

6 La transmission: le réservoir de mycobactéries
Interhumaine: aérosols infectants provenant des malades souffrants de TB pulmonaire, spécialement ceux avec microscopie positive Contagiosité de la source: Richesse bacillaire (M+ >>> M-) La fréquence de la tous Trebuie intens subliniat rolul crucial al tuberculozei pulmonare microscopic pozitive in transmiterea tuberculozei, de aici si tinta programelor de control; pot fi amintite surse alternative (si cai alternative) cum ar fi cea digestiva, dar subliniind rolul extrem de modest

7 La transmission du TB Malades avec TB pulmonaire
Toux, éternuement, parole Gouttelettes de Pflugge L’hôte sain etapele transmiterii tuberculozei, figurate in slide-ul urmator

8 La transmission du TB in stanga se observa prin iluminare numarul imens de picaturi generate in cursul unei tuse in dreapta este un desen animat ce este declansat in cursul slide show si arata transmiterea tuberculozei de la individul din stanga (cu pata rosie in plaman) la cel din dreapta (ce va capata o pata rosie pe plaman)

9 La densité et l’infectivité des sources d’infection (TBP/M+)
Le risque d’infection La densité et l’infectivité des sources d’infection (TBP/M+) La durée et la proximité du contact avec les cas index La virulence des souches BK La résistance à l’infection cauzele majore ale riscului de infectie sunt primele doua; ultimele doua sunt scrise cu litere mici pentru a sugera importanta lor relativa mai mica si/sau neconfirmata riscul de infectie poate fi al unei persoane sau al unei populatii; in ultimul caz vorbim de riscul mediu de infectie si exprimat pe un an este un indicator important al endemiei TB in populatie (vezi epidemiologie la sfarsit)

10 Diminution du risque d’infection
Traitement précoce (= dépistage précoce), correct et complet des sources d’infction Amélioration des conditions de logement et de nutrition

11 Le cycle de transmission de la tuberculose
Individu infecté Tuberculose pulmonaire Tuberculose extrapulmonaire M+ M- Individus non infecté Individus infectés schema arata importanta centrala a tuberculozei pulmonare microscopic pozitive (M+) in transmiterea bolii si in mentinerea bolii in populatie prin mentinerea populatiei de indivizi infectati

12 Le risque de maladie chez les infectés TB
Facteur de risque L’incidence de la TB (pour habitants) infection TB récente (< 1 an) 2000 – 8000 infection TB récente 1-7 ans 200 infection VIH 3500 – 14000 toxicomanie iv + infectionVIH 4000 – 10000 toxicomanie iv sans VIH 1000 silicose 3000 – 7000 anomalies Rx séquelles TB 200 – 400 insufisance rénale 400 – 900 diabète sucré 300 surpoids 200 – 260 absence des ceux facteurs 100 factorii de risc colorati in rosu cresc riscul de dezvoltare a BOLII tuberculoase de peste 10 ori la cei INFECTATI alti factori de risc nefigurati sunt varstele extreme (< 5 ani) si tratamentele imunosupresoare (frecvent corticosteroizi). corolarul acestui tabel este legat de indicatiile chimioprofilaxiei De precizat pentru exemplificare incidenta TB in Romania si limitele incidentei in judete.

13 La diminution du risque de maladie chez les infectés
Le traitement de la tuberulose latente (la chimio-prophyilaxie de populations ciblées) La vaccination par le BCG trimitere spre capitolul de preventie a tuberculozei

14 L’infection tuberculeuse
In stanga se observa inhalarea particulelor infectante ce ajung cel mai frecvent in lobii inferiori In dreapta (dupa clic) apare focarul de mutliplicare al MTB (= primum movens al infectiei) iar ulterior (alt clic) apare adenopatia satelita L’inhalation de la particule infectante Multiplication des bactéries

15 L’infection tuberculeuse
Méninge Apex des poumons Le fois, la rate La corticale rénale Ganglions lymphatiques Sunt figurate principalele situri ale diseminarii hematogene. Trebuie facuta precizarea ca orice sediu de multiplicare a MTB (inclusiv după diseminare) poate constitui o viitoare localizare a bolii tuberculoase, fie în continuarea multiplicării iniţiale (prin progresia primoinfecţiei sau a reinfecţiei exogene), fie la distanţă în timp, după oprirea multiplicării iniţiale (reactivare endogenă). Osseuse, articulaire Dissémination hématogène

16 La réponse immunitaire au cours de la tuberculose
Présentation de l’Ag IL-2 Prolifération clonale LTh1 (CD4+) IFN- Ma bactéricides Pour les MTB Prelucrarea antigenului fagocitat de macrofage este urmata de prezentarea acestuia limfocitului T, urmata de proliferarea clonala a lmfocitelor T CD4+ tip Th1 ce vor determina activarea Macrofagelor ce devin bactericide pentru MTB si respectiv a limfocitelor T CD8+ citotoxice ce vor distruge macrofagele parazitate de MTB. Aceste fenomene conduc la contentia infectiei si eliminarea treptata a MTB din organism cu exceptia unui numar mic de bacili dormanti. LTc (CD8+) Destruction des Ma parasités

17 L' évolution de la primo-infection
La décroissance de la population des Mtb élimination complète persistance de bacilles dormants Resorbtion des foyers inflammatoires, précédé parfois par la nécrose caseuse Fibrose et/ou calcification de foyers de multiplication

18 La maladie tuberuleuse - mécanismes
L’évolution après la primo-infection est rare Reactivation endogène = multiplication MTB à partir des bacilles dormants dominant dans les pays avec une endémie reduite Réinfection exogène = une nouvelle infection chez un individu déjà infecté, suivi par l’apparition de la maladie dominant dans les régions de grande endémie

19 Methodes diagnostiques
L’examen bacteriologique L’examen histopathologique Le test à la tuberculine (intra-dermo réaction)

20 L’examen bactériologique
Microscopie optique (mise en évidence des BAAR) Sensibilité de bacilles / ml Culture des mycobactéries et identification de l'espèce La modalité d’élection Sensibilité de 100 bacilles / ml Inoculation chez les rats Chère, lente, pour la recherche Sensibilité de bacilles / ml Ne vom referi in continuare doar la primele doua

21 Épreuves cliniques TB pulmonaire (produits contaminées)
l'expectoration spontanée sau induite par des aérosols TB extrapulmonaire (produits stériles ) Liquide pleural, pericardic, péritonéal Lichid céphalo-rachidien Lichid articulaire L’urine Matériel bioptique Se va sublinia diferenta dintre secretiile respiratorii contaminate si celelalte produse ce trebuie recoltate steril; in plus se va sublinia importanta cultivarii tuturor fragmentelor bioptice de la pacienti suspecti de TB INAINTEA introducerii in formol.

22 L’examenul microscopique
La coloration de Ziehl-Neelsen Méthode standard Relativement laborieuse (spécialement la lecture des lames)

23 frotiu de sputa ce arata pe langa celule si alte resturi colorate in albastru si numerosi bacili colorati in rosu adica BAAR (Ziehl-Nielsen, 1000x)

24 Résultats semi-quantitatives
Compte de BAAR Enregistrer/Rapporter Compte de BAAR dans au moins 100 champs 0/négatif 1 à 9 BAAR dans 100 champs Compte actuel de BAAR 10-99 dans 100 champs + 1 a 10 BAAR par champ dans au moins 50 champs ++ > 10 BAAR par champ dans au moins 20 champs +++ Se poate preciza ca in cazul gasirii a doar 1-2 bacili pe 100 campuri se mai citesc inca 200 si in cazul in care raman 1-2 bacili pe 300 de campuri (deci sub 3 bacili pe 300 de campuri) rezultatul este considerat neconcludent si se va repeta proba). grossissement 1000 x (à l'immersion objectif 100 x et avec des oculaires de 10 )

25 L’examen microscopique
La coloration fluorescente Rapide Le résultat positive nécessité de frottis de confirmation Z-N Rolul coloratiilor fluorescente in eliminarea lamelor negative, diminuand numarul de lame colorate cu Z-N

26 coloratie cu auramina O vizualizata in microscopul cu fluorescenta, 1000x

27 La culture des mycobactéries
Méthode standard de diagnostic de la TB L'antibiogramme sur milieu solide de Lowenstein-Jensen La méthode standard Délai moyen de croissance de 4 à 6 semaines La méthode radiométrique sur milieu liquide Rapide (développement de la primo-culture en 7 à 10 jours ) Beaucoup plus chère

28 Culturi de Mycobacterium tuberculosis pe mediul Lowenstein-Jensen

29 Tests de sensibilité aux antituberculeux
Difficile, chère, source d’erreurs La résistance du MTB aux antituberculeux est definie par plus de 1% bacilles résistants Sont obligatoires: Pour l’izoniazide et la rifampicine En cas de re-traitement ou pour le traitement de la chimiorésistance initiale Trimiteri pentru mai tarziu pentru importanta drogurilor majore si respectiv indicatiile testarii sensibilitatii

30 L’examen histopathologique
Épreuves cliniques Fragment de tissu pleural (ponction-biopsie, plus rarement biopsie dirigée sous thoracoscopie) Ganglion Fragment pericardic ou peritonéal L’os ou la membrane synoviale La paroi bronchique, larynx, poumon A se reaminti importanta cultivarii unor portiuni din aceste fragmente, INAINTEA introducerii in formol, intrucat cultura MTB constituie cel mai important argument diagnostic pentru TB.

31 granulom epitelioid la nivel pulmonar (sageata) cu o zona intinsa de necroza cazeoasa (zona amorfa roza din centrul imaginii), 100x pe slide-ul urmator puteti vedea imaginea marita

32 granulom epitelioid cu celule Langhans in centru, 400x

33 Fotografie macroscopica pe sectiune de plaman observandu-se o cavitate cu cazeum (alb) in interior

34 fragment pleural cu un granulom epitelioid fara necroza cazeoasa, 100x

35 Test cutané à la tuberculine
Tuberculine (antigènes mycobactériens) injectée strictement sous-cutanée (PPD = dérivé protéique purifié) Provoque une réaction d'hypersensibilité retardée (immunité cellulaire) L'accumulation locale de lymphocites et macrophages Prende la forme macroscopique d’une induration au lieu de l’injection

36 L’intradermoréaction à la tuberculine (IDR)
intradermoreactia la tuberculina in stanga puteti observa tehnica de administrare strict intradermic cu formarea unei papule albe (se observa mai bine in imaginea marita din centru) in dreapta citirea cu ajutorul unei rigle a diametrului transversal al induratiei, aici de 12 mm; subliniati importanta masurarii induratiei si nu a eritemului, a diametrului transversal si nu a celui longitudinal si momentul ideal de 72 de ore a citirii, in orice caz nu imediat, precum si necesitatea identificarii cu cat mai mare precizie a marginilor transversale ale induratiei. L’intradermoréaction à la tuberculine (IDR)

37 Résultats Positif (infection tuberculeuse)
 10 mm  5 mm chez les VIH-positives Négatif (absence de l’infection tuberculeuse) < 10 mm < 5 mm chez les VIH-positives A se sublinia relativitea interpretarii la populatiile vaccinate BCG si faptul ca sunt numeroase rezultate fals pozitive si fals negative – vezi slide-urile urmatoare.

38 Résultats des test repetées
Viraj tuberculinique = positivation des réactions cutanées tuberculiniques Diagnostique d’infection tuberculeuse recente Saut tuberculinique = le diamètre d'induration est >= à 10 mm Signification incertaine

39 Résultats faussés Faussement positives Faussement négatives
Vaccination BCG Infections à mycobactéries atypiques Faussement négatives Erreurs de technique La sarcoïdose active, maladies hématologiques malignes, infections virales, aiguës (oreillons), vaccins à virus vivant, l'infection a VIH Traitements immunosuppresseurs à long terme (corticothérapie) La phase initiale de l'infection tuberculeuse

40 Tuberculose de l'enfant

41 Tuberculose de l'enfant
Forte suspicion de tuberculose: Chez l’enfant provenant d’un milieu à risque copil simptomatic Plusieurs phénotypes cliniques Le dépistage repose sur l’IDR et la radiographie de thorax Rarement confirmé par la microbiologie

42 La primo-infection tuberculeuse
Asymptomatique dans la majorité des cas Passe le plus souvent inaperçue Forme différente de la tuberculose maladie

43 Tuberculose pulmonaire primaire
Primo-infection entraînent des manifestations cliniques et radiologiques 10% des cas de primo-infection Plus fréquente avant l’âge de 5 ans

44 Tuberculose pulmonaire primaire: les symptômes
Pour les symptômes généraux, on. constate: Légère fièvre Amaigrissement Anorexie, asthénie Rarement fièvre élevée, léthargie Manifestations cutanéo-muqeuses Érythème noueux Conjonctivite phlycténulaire

45 Tuberculose pulmonaire primaire: le tableau radiologique
Complexe primaire typique: Opacité alvéolaireacinara ( mm) Adénopathies hilaires et/ou médiastinales, parfois isolées Condensations segmentaires ou sous-segmentaires de topographie sous-pleurale, de topographie lobaire inférieure ou lobaire moyenne

46 Tuberculose pulmonaire primaire: le diagnostique
Contexte épidémiologique IDR (en cas d’IDR négative, il est recommandé d’effectuer une nouvelle IDR) Anomalies radiologiques évocatrices Éventuellement fibroscopie bronchique: adénopathies médiastinales et interbronchiques Attention! Diagnostique différentiel entre l’adénopathies et hypertrophie thymique (chez les enfants < 2 ans) et les lymphomes malins

47 Tuberculose pulmonaire primaire: l’ évolution
L’évolution spontanée et bénigne, la guérison se produit même sans traitement Risque de développement de la tuberculose secondaire après une phase d’infection latente de durée variable

48 Tuberculose pulmonaire primaire: complications
Complications immédiats locales: Fistulisation de l’adénopathie dans les bronches – risque d'obstruction bronchique aiguë chez les enfants Tuberculose pulmonaire cavitaire – foyers de condensation résultat de la nécrose caséeuse Complications tardives locales: Bronchiectasies Atélectasie le plus souvent du lobe pulmonaire moyen (compression par une adénopathie calcifié) Hemoptisie

49 Tuberculose pulmonaire primo-secondaire
Forme rare du petit enfant Chez l’enfant et l’adolescent malnutrit Tableau clinique et radiologique de la tb de l’adult Confirmée par l'examen bactériologique du crachat, l'aspirat bronchique ou gastrique Traitée comme chez l’adulte

50 La tuberculose extrapulmonaire: les formes graves
La méningite tuberculeuse La tuberculose miliaire Vezi si tuberculoza extrapulmonara

51 La méningite tuberculeuse
Tableau clinique similaire avec celui de la méningite tuberculeuse: début insidieux, non spécifique, suivi par céphalée et vomissements Parfois coma et rigidité de membres La radiographie du thorax: normale ou typique pour la tuberculose primaire ou miliaire L'examen du fond d'œil: tubercules choroïdiens LCR: hypercellularité à prédominance de lymphocytes, culture BK. positive

52 La méningite tuberculeuse
Circonstances du diagnostic: Le contexte épidémiologique Éliminer d'autres causes de meningite Existe malgré une IDR négative (souvent) Le traitement antituberculeux doit être entrepris sans attendre les résultats des cultures

53 La tuberculose miliaire
Symptômes : À partir du foyer de primo-infection, quelques semaines après elle Forme sévère de maladie: Fièvre élevée Vomissements, diarrhée Dyspnée, cyanose, insuffisance respiratoire La radiographie du thorax: aspect typique pour une miliaire  adénopathie Fond d'œil et LCR: signes de dissémination Réaction rarement positive pour l'IDR

54 La tuberculose miliaire: le diagnostique
Circonstances du diagnostic: Le contexte épidémiologique L'identification d'une miliaire au cliché thoracique Éliminer d'autres causes de miliaire fébrile IDR positive Faire démarrer le traitement rapidement

55 La tuberculose extrapulmonaire: les autres formes
Tuberculose ganglionnaire: > 50% des cas de tb extrapulmonaire chez l’enfant Tuberculose vertébrale et articulaire Tuberculose des séreuses (pleurésie, péricardite, plus rarement péritonite)

56 Conclusions Maladie présumée dans un contexte clinique et épidémiologique évocateur Confirmation par l’IDR et l’identification des bacilles Évolution fréquemment bénigne, peu évolutive Risque de développement ultérieur de la maladie Des formes disséminées de mauvais pronostic sans traitement

57 Tuberculose pulmonaire (TBP) de l’adult

58 Tuberculose pulmonaire de l’adult
L’importance: La manifestation la plus fréquente de la TB (5/6 des cas) Source d’infection Localisation pulmonaire isolée, parfois disséminée Diagnostique précoce + traitement correct et complet = la prophylaxie la plus efficace du TBP dans la communautés

59 Manifestations cliniques – Le début
Insidieux Manifestations générales Symptômes respiratoires Aigu Hémoptysie Pseudo grippal Pseudo-pneumonique Frecventa este descrescanda: insidios = frecvent, acut = uneori, asimptomatic = rar Asymptomatique Image radiologique pathologique

60 Manifestations générales
Asthénie physique Anorexie Perte de poids (significative au-delà de 10% masse corporelle initiale) Transpirations Ascension thermique variable voire absente Aménorrhée non justifié

61 Symptômes respiratoires
Toux persistante (au-delà de 3 semaines) = le principal symptôme Expectoration muqueuse / muco-purulente, elle peut être absente Hémoptysie (parfois inaugurale) Souvent réduite (crachats hémoptoïques) Rarement massive (menaçant la vie) Tusea persistenta reprezinta elementul central, vezi si diagnosticul diferential

62 L’Examen physique du thorax
Souvent pauvre Râles localisées crépitants ou sibilants/ronflants Syndrome de condensation – rare Souffle amphorique – exceptionnel (caverne superficielle)

63 Manifestions cliniques
Non spécifiques Parfois absentes La toux persistente = le signe fonctionnel d'appel le plus important pour la tuberculose pulmonaire

64 La radiographie du thorax
L’élément diagnostique déterminant d’une tpux persistente NE PERMET PAS d’établir un diagnostic positif Elément d'orientation diagnostique

65 Lésions radiologiques
Opacités de type alvéolaire (condenstions acinaires) Taille différente (sous-segmentaires  lobaires) Homogènes / non homogènes (zones transparentes à l’intérieur) Image cavitaire Parois relativement mince Sans niveau liquidien +/- drainage bronchique Unique, rarement multiple

66 Image cavitaire

67 Forme extensive “bronchopneumonique”
Condensari multiple bilaterale difuze cu crutarea relativa a jumatatii superioare stangi

68 Lesions radiologiques nodulaires
Micro-nodues (<3mm) = dissémination hématogène Nodules acinaires (4 - 10mm) – parfois confluents (quelques cm de diamètre) = dissémination bronchogene Macro-nodule (>10mm), parfois calcifié, stable (tuberculome) Pentru micronoduli vezi TB miliara

69 Tuberculome

70 Autres lésions radiologiques
Séquelles: complexe primaire calcifié fibrose localisée fibrose étendue (fibrothorax) Complications: pneumothorax / pyopneumothorax pleurésie d’accompagnement

71 Critères radiologiques pour soupçonner une tuberculose
Siège des lésions principales: segments apicaux et postérieurs des lobes segment apical du lobe inférieur Mélange d’images sur la RP - en même temps des cavités, des nodules et des lésions fibreuses Lésions associées à distance (deux lobes / les deux poumons) La dynamique des lésions est lente Prezenta a mai multor criterii creste suspiciunea; dinamica lenta in timp este atat in evolutia naturala spre agravare cat si in evolutia sub tratament spre ameliorare / vindecare

72 Diagnostique différentiel: la toux persitente
RP. normale L'asthme bronchique Pathologie ORL Reflux gastro-oesophagien Bronchorrhée purulente Épisodes infectieux Bronchiectasies Dyspnée progressive, Syndrome obstructif Toux > 3 semaines Bronchite chronique / BPOC Antécédents de fumeur RP +/- bronchoscopie suggestives Neoplasme bronchopulmonaire Exposition professionnelle, Imagerie (RP) Pneumoconiose Signes cliniques, ECG, EcoCG Sténose mitrale / IVG

73 Diagnostic différentiel: l’image cavitaire
Début insidieux Toux et expectoration chroniques Expectoration fétide RP: image hydro-aérique L’abcès pulmonaire Antécédents de fumeur RP: cavité à paroi épaisse Adenopathies fréquentes Cancer du poumon Histoire de vomique – liquide claire RP: cavités à parois fines Membrane proligère Kyste hydatique

74 Diagnostique différentiel: la condensation acinaire
Il faut différencier toute pneumonie d'évolution défavorable sous traitement antibiotique d’une tuberculose

75 Diagnostique de la TB pulmonaire
La décision de démarrer un traitement antituberculeux - Les arguments: Épidémiologiques Cliniques Radiologiques L’examen microscopique des crachats  2 échantillons positives  un échantillon positive + tableau clinique et radiologique compatible Négative (3-6 échantillons) + tableau clinique et radiologique suggestive (la décision revient aux pneumologue)

76 Diagnostique de la TB pulmonaire
Confirmation du diagnostique de TB pulmonaire: Culture positive des crachats Evolution clinique et radiologique favorable sous traitement, en l’absence d’un diagnostique alternatif Sublinierea importantei obtinerii confirmarii bacteriologice in cat mai multe cazuri

77 L’évolution de la maladie
En l'absence de traitement correct: Aggravation progressive avec cu élargissement des lesions Décès fréquent Elimination persistente des bacilles (source d’infection) Le traitement correct: Résorption lente des infiltrés Reduction des dimensions et fermeture des cavités fibrose localisée Arrêt d'élimination du bacille

78 Complications au cours du traitement
Hémoptysie (massive) – érosion de la paroi artérielle bronchique Pneumothorax – rupture d’une cavité dans l’espace pleural (pyothorax) Pleurésie d'accompagnement

79 Séquelles et complications tardives
Hémoptysie – rupture d'anévrismes (cicatrice) Bronchectasies secondaires Hémoptysies Infections récurrentes Insuffisance respiratoire chronique Destruction parenchymateuse étendue Fibrose pulmonaire secondaire Aspergillome dans la cavité restante (hémoptysie)

80 Tuberculose extrapulmonaire (TBEP)

81 Tuberculose extrapulmonaire
Représentent 1/6 des cas de tuberculose, chez les VIH Toutes les localisations – à l'exception des poumons Plus fréquente chez les séropositifs VIH La source – foyers de dissémination hématogène Lésions pauci-bacillaires Diagnostic pozitif: bactériologique ± histopathologique

82 Tuberculose disséminée (septicémie TB)
Types: Tuberculose miliaire aiguë et chronique Tuberculoza disséminées aréactive Forme grave de tuberculose (mortalité élevée) L’IDR est fréquemment négative – le diagnostic n'est pas exclu (virage tuberculinique pendant le traitement = arguments en faveur d’un diagnostique rétrospective)

83 Tuberculose miliaire La forme la plus fréquente de tuberculose disséminée Petites lésions actives (< 3 mm) répandus dans tout l'organisme Localisation: poumons, foie, rate Uneori: la moelle osseuse, les séreuses, seroase, le reins, le système nerveux central, les glandes surrénales La granulie tuberculeuse – forme diffuse qui survient par dissémination hématogène (elle n’est pas prédominamment pulmonaire)

84 Tuberculose miliaire aiguë
Enfant et jeune adulte (tous les âges) Rapidement progressive Fatale sans traitement Mortalité élevée (28%) malgré un traitement bien conduit

85 Tuberculose miliaire aiguë - manifestations cliniques -
Symptômes généraux – dominent le tableau clinique: fièvre 38-40°C, frissons, asthénie physique intense, anorexie , perte de poids Toux sèche Dyspnée progressive → détresse respiratoire L'examen physique: tachycardie, splénomégalie, hépatosplénomégalie

86 Radiologie Poate fi normala la debut

87 Diagnostique positif - difficile
Les sécrétions respiratoires (crachats, LBA) sont pauci-bacillaires L’examen bioptique: La biopsie pulmonaire transbronchique – difficile La biopsie hépatique - non spécifique La ponction de moelle osseuse – diagnostique ! Faible suspicion diagnostique – liée à la gravité de la maladie Se subliniaza importanta tratamentului precoce, cu un prag scazut de suspiciune diagnostica datorita prognosticului grav, chiar in absenta unei confirmari bacteriologice sau de alta natura

88 Le diagnostique différentiel
D’autres causes infectieuses: Le cytomégalovirus S. aureus Pn. carinii Carcinomatose miliaire Pneumopathies d'hypersensibilité Sarcoidose

89 Tuberculose miliaire chronique
Les personnes âgées Formes cliniques insidieuses Clinique: fièvre, syndrome de consommation RP. image miliaire Diagnostic pozitif difficile, fréquemment postmortem Diagnostic différentiel – autres maladies de l’interstitium

90 Tuberculose disséminée aréactive
Forme clinique insidieuse, rare Fréquentes chez les immunodéprimés L’histologie: plages de nécrose riches en bacilles, sans granuloames Clinique: évolution fulminante ou chronique Évolution non favorable malgré un traitement efficace

91 La méningite tuberculeuse
Origine: foyers de dissémination hématogène au cours de la primo-infection Dans l’enfance Souvent dans la tuberculose miliaire

92 Manifestions cliniques
Début subaigu Initiales: - fièvre et une altération de l'état général - irritabilité / asthénie physique - céphalée - +/- vomissements Ulterieurs : - altération de la conscience - raideur de nuque - paralysie des nerfs crâniens Tardives: - photophobie - position antalgique fœtale - coma

93 Investigations RP variable: - normale - miliaire - lesion primaire
IDR (PPD) négative (peut devenir positive au cours du traitement = arguments en faveur d’un diagnostique rétrospective) Ex. du fond d’œil: tubercules choroïdiens

94 Examen du LCR (ponction lombaire)
Claire / opalescent Pression élevée Glucose diminuée (< 40 mg/dl) Taux élevé de protéines (0,6 - 2 g/dl) Riche cellularité, à prédominance lymphocytaire BAAR négatif, souvent culture positive Diagnostic moléculaire (PCR) Principalul test diagnostic

95 Diagnostic positif ! Probabiliste – traitament à démarrer rapidement
Age < 5 ans Enfants non vaccinés BCG Contact avec un patient atteint de tuberculose active LCR – liquide claire avec lymphocytose et taux élevé de protéines

96 Le diagnostic différentiel: Examen du LCR
Étiologie Cellules Proteines Bactériologie TB 30-300/mm3 lymphocytes >0,6 d/dl BAAR (-) Cultures BK (+), PCR Bactérienne Sute-mii/mm3 neutrophiles Frottis Gram, cultures Virale >300/mm3 <0,5 g/l Négative Méningisme <10/mm3 <0,5 g/dl Cryptococcique neutrophiles ↑ lymphocytes ↑ ↑ Parasites – coloration spécifiques

97 La pleurésie tuberculeuse
La forme la plus fréquente de tuberculose extrapulmonaire Jeune adulte, adolescents Origine: dissémination hématogène rare rupture dans la plèvre d’un nodule pulmonaire sous-pleural Mécanisme – intense réaction inflammatoire granulomateuse aux antigènes mycobactériens Comme une complicatin de la tuberculose pulmoanire

98 Manifestations cliniques
Début aigu Douleur intense de caractère pleural Ascension thermique Toux sèche +/- polypnée  Signes généraux antérieures Asthénie physique Inappétence Perte de poids Debutul este acut, dar uneori pot fi identificate semne generale prezente anterior debutului acut

99 L'examen physique Le syndrome pleural liquidien:
Matité basale intense, déplaçable Abolition des vibrations vocales Murmure vésiculaire aboli +/- souffle pleurétique perçu à la limite supérieure de l’épanchement pleural Signe de Hirtz – petite pleurésie Se va explica semnul Hirtz

100 Paraclinique RP: opacité de type liquidien
IDR (PPD) négative; peut devenir positive au cours du traitement = arguments en faveur d’un diagnostique rétrospective Ex. du liquide pleural: Séro- citrine Exsudat (protéines > 3g/dl, LDH > 2/3 du LDH plasmatique Nombreuses lymphocytes (> 90%) ADA élevée Ex. Histopathologique – biopsie pleurale (+) dans 80% des cas; augmente le rendement quand la culture est positive

101 Radiologie

102 Le diagnostic différentiel
Ethiologie Clinique Liquide Diagnostic + TBC Fièvre, toux, douleurs Serocitrin, exudat, lymphocytes Granulomes TB (plèvre ) cultures+liquide ou fragment Mycoplasme Toux, céphalées, myalgies Culture + Virale Après IACRS douleur thoracique, Serocitrin, exudat, mononucléaires Résorption rapide Bactérienne Pneumonie initiale/concomitante Serocitrin, exudat, PMN neutrophile Liquide purulent Néoplasie Imprégnation, néoplasique Séreux/Hémorragique, exsudat Cytologie + Mésothéliome Douleur thoracique, dyspnée Histologie d’un fragment pleural LES LES connu Douleur thoracique Cellules lupiques Reumatóide Arthrite, nodules sous-cutanés Trouble, exsudat FR présent

103 Évolution Spontané : Sous traitement antituberculeux
Résorption spontanée, guérison sans séquelle; Risque de TB pulmonaire dans 5 ans Sous traitement antituberculeux Guérison complète dans tous les cas Sans risque d’apparition de la TB pulmonaire Corticostéroïdes - sans effect

104 Tuberculose ganglionnaire
Enfant et jeune adulte Mécanisme – dissémination lympho-hématogène Ganglions latéro-cervicales et sus-claviculaires Clinique: Adénopathie non douloureuse, élastique, non adhérentes Rares manifestations générales IDR (PPD) fréquemment +

105 Tuberculose ganglionnaire
Diagnostique: Culture BK: ponction ggl, fragment ggl Histologie: fragment ggl Le diagnostic différentiel Adénopathie abcédée Sarcoïdose, néoplasies, lymphomes malignes Autres mycobactéries: M. scrofulaceum, M. intracellulare Évolution variable sous ttt antituberculeux, parfois traitement chirurgical nécessaire De precizat rezistenta la antituberculoase a altor micobacterii si evolutia lor favorabila cu vindecare spontana la pubertate

106 La spondylite tuberculeuse (Mal de Pott)
Enfants et adultes Mécanisme – dissémination hématogène au cours de la primo-infection, rarement dissémination lymphatique Vertèbres thoraciques / lombaires Lésions: Initiales: érosion antérieure des corps vertébraux Ulterieurs: tassement vertébral → cyphose angulaire Rupture des lésions dans les tissus paravertébraux → abcès “froid”

107 La spondylite tuberculeuse
Manifestations cliniques – en fonction de la localisation Durere dans un lieu fixe, modifié par la palpation Rarement manifestations générales Tardives – gibbosité RP. profil: Érosion antérieure des corps vertébraux Tassement vertébral Diagnostic pozitif: Examen bactériologique du caséum extériorisé Biopsie d’os affectée Le diagnostic différentiel: spondylose, spondylose, infectiruse, métastases osseuses

108 Tuberculose articulaire
Grosse articulations, souvent mono-articulaire Objectiv: tumefacţie nedureroasă → amyotrophie progressive → destruction articulaire RP.: lésions épiphysaires + élargissement de l'espace articulaire IDR / PPD + Diagnostique: culture Bk du liquide synovial

109 Tuberculose rénale Mécanism : réactivation d'un foyer de dissémination hématogène Implique ultérieurement les uretères, la vessie Clinique: doleur lombaire,dysurie, tuméfaction, hématurie rares manifestations générales IDR / PPD souvent + Diagnostique: cultures BK des urines Complications: stricture urétrale, insuffiisance rénale chronique

110 La péricardite tuberculeuse
Rare, d’habitude associée à l'infection VIH Mecanism: réactivation d'un foyer de dissémination hématogène au cours de la primo-infection Symptomes: fièvre, douleur thoracique, dyspnée progressive Objectiv: frottement péricardique,  bruits cardiaques RP: élargissement de la silhouette cardiaque, effacement des arcs, contours doubles ECG: modificaions diffuses de la phase terminale Diagnostique: biopsie péricardique Complications: tamponade cardiaque

111 Autres localisations Tuberculose péritonéale Évolution insidieuse
Clinique: ascite; rarement un abdomen aigu Diagnostique: laparotomie exploratoire avec examen histologique + bactériologique des fragments péritonéaux tuberculose laryngienne Forme rare Fortement contagieuse Associée avec la tuberculose pulmonaire étendue Clinique: dysphonie, parfois obstruction laryngée

112 Localisations très rares
Tuberculomes cérébraux TB cutanée TB intestinale TB hépatosplénique TB auriculaire TB oculaire TB thyroïdienne TB surrénale (insuffisance corticosurrénalienne) De dezvoltat putin tuberculoza intestinala care nu este foarte rara

113 Tuberculose et l’infection VIH

114 MTB – VIH Infection VIH: l'infection par le VIH est le facteur de risque majeure de tuberculose chez un individu infecté par M. tuberculosis Tuberculose + infection VIH = SIDA Tuberculose = l’infection opportuniste la plus fréquente chez les VIH+ dans les pays de grande endémie

115 Circonstances du diagnostic
Patient VIH+ connu: Toux persistente Tuberculose est un signe de l’infection VIH: Les individus à risque d’infection par VIH Patients sur traitement antituberculeux qui présentent une perte pondérale ou des signes cliniques de SIDA

116 Tuberculose pulmonaire
CD4 > 200/mm3: Signes cliniques-radiologiques similaires des patients sans infection VIH Cas BAAR (+) prédominants Fréquente dans les pays de grande endémie de la tuberculose CD4 < 200/mm3: Formes cliniques atypiques: disséminés (miliaire), pas de lésions cavitaires Adénopathies médiastinales

117 Diagnostique de la tuberculose pulmonaire
Nécessite la confirmation bactériologique Exclusion d’autres causes de pneumonie chez les immunodéprimés

118 Tuberculose extrapulmoniare
Ganglionnaire Les séreuses (pleurésie, péritonite, péricardite) Méningite Plus fréquente chez les séropositifs pour le VIH!

119 Évolution de la tuberculose
Sous traitement similaire à celle de VIH- Réactions adverses plus fréquentes Mortalité augmenté - complications liées au SIDA Il faut pas administrer: Rifampicine (concomitant aux antiviraux) Thioacetasone: réactions adverses sévères

120 Prévention de la tuberculose

121 Prévention de la tuberculose
Primaire: isolement et traitement des cas de tuberculose primaire active Secondaire (prévention du développement de la maladie tuberculeuse): Dépister et traitement de l’infection tuberculeuse latente Vaccination BCG

122 Groupes à risque Individu exposé aux sources d’infection:
Contacts familiaux Institutions médicales (patients, personnel) Immunodéprimés Infection VIH Silicose, lymphomes, diabète sucré, transplantés, etc Marginalizati social (pénitentiaire, maisons de retraite, sans hébergement, immigrants )

123 L’infection tuberculeuse latente
Dépister: test tuberculinique (diagnostique difficile dans les pays ou la vaccination BCG este obligatoire) Traitement (chimioprophylaxie): isoniazide 5 mg/kg/jour (max. 300 mg) pour 6 mois

124 Chiomioprophylaxie - indications
Contacts familiaux < 5 ans avec tests tuberculiniques positifs ou négatives Infectée par le VIH et test tuberculinique positif (> 5 mm) Éventuellement: Autres contacts familiaux des malades TBP/M+ (spécialement avec virage tuberculinique et/ou < 35 ans) Autres immunodéprimés avec un test tuberculinique positif

125 Vaccination BCG Vaccin vivant atténué (bacille Calmette-Guérin - souche atténuée de bacille tuberculeux bovin) Effet: Protection partielle (20-60%) contre la tuberculose maladie Prévention des formes graves de tuberculose de l’enfant (TB disséminée, méningite TB) Indication: nouveau-né et dans la première année de vie Contraindications: immunodéficience congénitale (SIDA et pas l’infection VIH)

126 Évolution post-vaccinale
Évolution normale: induration rouge (3-4 semaines), parfois ulcérée, au final cicatrice légèrement rétractile de 5 mm diamètre Complications locales: adénopathie satellite fistulisé, ulcération locale prolongée Complication générale: BCG-ite (= infection disséminée, similaire au tuberculose disséminée, chez les immunodéprimées)

127 Traitement de la tuberculose

128 Traitement de la tuberculose
= Prescription d’antibiotiques à visée le MTB (chimiothérapie antituberculeuse) Décision de l’administration – les arguments: épidémiologique clinique radiologique examen microscopique des crachats

129 Les populations microbiennes
Localisée intracellulaire extracellulaire Rythme de multiplication rapide lente intermittente

130 Effets des médicaments anti TB
Efect bactéricide – populations avec X rapide ↓ rapide des populations mycobactériennes (la contagiosité disparaît) ↓ durée du traitement favoriser le passage à la phase de X lente/ intermittente Effet stérilisant – populations avec X lente/ intermittente prévention des récidives ↓ durée du traitement doit être administré au début

131 Effets des médicaments anti TB
Dynamique de multiplication de mycobactéries lente + post-effet antibiotique des médicaments antiTB  Modes d’administration des médicaments prise journalière unique Intermittente (2-3 fois par semaine)

132 Chimiorésistance Par mutations génétiques spontanées dans les populations de mycobactéries de type sauvage ( ) Mutants résistants pour 2 antiTB – (mutations indépendantes entre elles) Lésions cavitaires  populations de mycobactéries insuffisante pour l’apparition spontanée des mutants multirésistants

133 Chimiorésistance Chimiorésistance acquise – monothérapie antiTB
Chimiorésistance initiale – infectées avec une souche résistante

134 . Les données du traitement antituberculeux
Minimum 3 antituberculeux efficaces en association + Efect bactéricide + Effet stérilisant Durée suffisante  Stérilisation de l’organisme  prévention des récidives

135 Médicaments anti TB Antituberculeux de première ligne
efficacité  toxicité ↓ régime thérapeutique standard Antituberculeux de réserve (de deuxième ligne) efficacité ↓ toxicité  régime thérapeutique individualisé pour la TB tuberculose multichimiorésistante (MDR)

136 Izoniaside (INH®, I) Rifampicine (RMP, R)
Activité bactéricide la plus intense Spécialement active sur les populations à multiplication rapide extracellulaires Activité bactéricide intense Fort effet stérilisant Active sur toutes les populations mycobactériennes Rifampicine (RMP, R)

137 INH + RMP Antituberculeux majeurs Associée pour 9 mois
guérison de la tuberculose sensible prévienne la chimiorésistance et les récidives RMP INH RMP

138 Pirasinamide (PZM, Z) Activité bactéricide modeste
Fort effet stérilisant Active sur les populations extracellulaires au pH acide L’asocierea de la PZM dans les deux premiers mois permet la réduction de durée de traitement duratei à 6 mois

139 INH + RMP + PZM INH RMP  PZM INH RMP INH RMP

140 Streptomycine (SM, S) Etambutol (EMB, E)
Effet bactéricide modeste Pas d’effet stérilisant Etambutol (EMB, E) Effet bactéricide modeste Pas d’effet stérilisant

141  INH + RMP + PZM + EMB/SM INH RMP PZM INH RMP PZM EMB/SM
Etambutol sau streptomicina previn instalarea chimiorezistentei atunci cand sunt asociate la regimul HRZ la pacientii cu chimiorezistenta initiala (frecvent la hidrazida). Dupa doua luni se poate afla gradul de rezistenta si se individualizeaza regimul terapeutic. Altfel asocierea EMB sau SM nu aduce beneficii suplimentare in TB cu germeni chimiosensibili PZM INH RMP EMB/SM

142 Dosage des antituberculeux
Administration quotidienne (6/7 ou 7/7) Intermittente (3/7) Dose usuelle (mg/kC/prise) Dose max. (mg) Dose max. (mg) H 5 300 10 600 R Z 30 2000 40 2500 E 25 S 20 1000

143 Principes de traitement antiTB
L’association de médicaments antiTB actives 2 phases initiale (intensive) – réduction rapide de la population mycobactérienne continuation – destruction des mycobactéries restantes Durée du traitement – longue (Stérilisation de l’organisme + prévention des récidives) Rythme d’administration: quotidien/intermittent prise unique, à jeun

144 Principes de traitement antiTB
H + R (6 mois) + Z (dans les 2 premiers mois) guérison > 95% (TB sensible) la base des régimes du traitement antiTB L’association S/E protection contre la mon-résistance initiale

145 Régimes terapèutiques
Reg Types des cas Régime terapèutique 1 TBP BAAR+ (nouveau cas) TBEP sévère 2 TBP BAAR+ (retraitement) 3 TBP BAAR- TPEP non sévère 4 TBP BAAR+ échec du retraitement Individualisé PZM INH RMP EMB/SM PZM INH RMP EMB SM PZM INH RMP

146 L’évaluation initiale du malade
Localisation TB: pulmonaire, extrapulmonaire Traitements antiTB antérieurs Autres facteurs: Grossese (H,R,Z,E) Traitement concomitant (anticonceptionnelles , anticoagulants oraux) Maladies associées: diabète sucré insuffisance rénale chronique hépatite chronique Infection VIH/SIDA

147 Monitorage du traitement
Observance thérapeutique Efficacité du traitement Monitoring d’effets adverses

148 Observance thérapeutique
DOT (directly observed therapy) – d’election spécialement dans la phase intensive Comprimés à association fixe (HR /HRZ) – empêche la monothérapie antiTB

149 Efficacité du traitement
Monitoring clinique decroissance/disparition de la fièvre decroissance/disparition de la toux reprise de l'appétit prise de poids Monitoring bactériologique - la plus importante !!!!!

150 Traitement efficace Microscopie négative avant la fin de la phase intensive (sinon  prolongation de la phase intensive à 3 mois) Cultures négatives persistentes des crachats au cours du traitement à partir de 4 mois Traitement complet et correct, même en l’absence d’examens bactériologiques

151 Traitement inefficace
Examen bactériologique des crachats pozitif (microscopie /culture) à partir du fin de la 4eme mois de traitement Arrêt prématuré du traitement Reprise du traitement (retraitement) confirmation bactériologique obligatoire Antibiogramme obligatoire (forte suspicion de chimiorésistance)

152 Monitoring d’effets adverses
L'hépatite medicamenteuse L’effet advers principal À cause de H, R et/ou Z Plus fréquente chez les alcooliques, hépatopathies chroniques Monitoring d’ enzymes hépatiques (TGO, TGP) chez les malades à risque ou ceux avec un taux d’enzymes élevés au début du traitement Depistage: clinique (symptomes) ou cytolyse hépatique Attitudine: 5x  arrêt H,R,Z (SE chez les patients lourds ou fortement contagieux) et reprise séquentielle qui permet l’identification du médicament incriminé (arret definitif)

153 Monitoring d’effects adverses
Éruptions cutanées (S, E) Neuropathie périphérique (H) – la piridoxine Surdité, vertige(s) Névrite optique rétrobulbaire (E) Purpura thrombopénique, anémie hemolitique, insuffisance rénale aiguë (R)

154 Traitements adjuvants
La corticothérapie 0,5 mg/kC/jour, 5-6 sem. méningite TB Péricardite TB Sans effets sur la TB pulmoniare, pleurale, primaire Traitement chirurgical – complications du TB – TB à germes polichimiorésistantes

155 Épidémiologie de la tuberculose

156 Definitions Infection tuberculeuse = infectia latente par MTB, sans manifestations cliniques, Rx ou bactériologiques Tuberculoza active (maladie) = présence de manifestations cliniques et/ou Rx à cause de la multiplication du MTB et du réponse de l’organisme Un cas de tuberculose = le patient avec TB active confirmée par bactériologie/dg. du médecin, chez qui on décide l’initiation du traitement antituberculeux

157 Épidémiologie Tuberculose = maladie infecto-contagieuse
la plus répandue chez l'homme la plus persistente Endémie infectiosité réduite immunité relative - 10% des personnes infectées vont développer la maladie au cours de leur viee (max. dans les deux premières années) période de latence prolongée

158 Épidémiologie 1/3 de la population du globe est infecté par MTB (~1.9 milliards en 1997) 8 millions de nouveaux cas de TB active par an 3 millions de décès par an

159 Morbidité de la TB Incidence = le nombre de nouveaux cas de TB observés pendant un an sur habitants Prévalence = le nombre de cas de maladies présents à un moment donné dans une population rapportée aux habitants Mortalité = est le nombre de décès annuels rapporté aux habitants

160 L’incidence de la TB dans le monde en 2002

161 L’incidence de la TB en Roumanie
%000

162 L’incidence de la TB D’après l’OMS, la Roumanie occupe la troisième place en Europe, après Kazakstan et Kyrgystan L’incidence est plus élevée chez: Les hommes Les groupes d'âge entre 25 et 29 ans et 60 et 64 ans

163 Mortalité par TB en Roumanie
%000

164 Co-infection VIH-MTB Infection VIH – le facteur de risque l eplus important pour la progression de l’infection latente vers TB active Infectées MTB co-infectées VIH – risque de TB active de 8-10% par an Infectées VIH co-infectées MTB – risque plus important de TB active

165 Le contrôle de la tuberculose dans la communauté

166 Le contrôle de la tuberculose dans la communauté
L’élaboration et la mise en oeuvre d’une stratégie dans le cadre d’un Plan National de Contrôle Objectives: La guérison de 85% des cas aux frottis positif 2. Diagnostique de minimum 70% des cas de tuberculose dans la communauté

167 Components du programme de contrôle
Le rôle des autorités gouvernementales Le rôle du diagnostic bactériologique L'organisation du traitement antituberculeux Assurer de la disponibilité nécessaire des médicaments L'evaluation périodique de l'efficacité du programme 

168 L'organisation du traitement
Régimes standardisés « court » Sous réserve de la stricte observation Utilisation d'associations médicamenteuses Programmes DOTS

169 Évaluation individuelle du traitement
Guérison: traitement correct, 2 contrôles bactériologiques négatives Traitement fini: traitement correct, sans contrôle bactériologique Échec thérapeutique: BK pozitif après 4 mois de traitement Décès: décès toutes causes confondues Abandon: interruption du traitement min. 2 mois Perdu: impossible d’évaluer

170 Évaluation périodique du programme
Évaluation par analyse de cohorte Proportion des cas confirmé par bactériologie Proportion des cas guérie Proportion des cas négatives après 2 mois de traitement (indicateur précoce d’efficacité)

171 Organization du dépistage
Dépistage passif: parmi les symptomatiques Ex. bactériologique: minimum 3 echantions crachats Examen radiologique Dépistage actif: dans les groupes de population à risque

172 Prévention de la tuberculose et de l’infection tuberculeuse
Assurer la gratuitédes médicaments Chimioprophylaxie: contacts < 5 ans d’âge sélectif entre 5 et 35 ans infectées par le VIH Vaccination BCG

173 Autres objectifs du programme de contrôle de la tuberculose
Suivi de la résistance des bactéries Suivi de la prévalence de l'infection à VIH Contrôle de qualité des laboratoires de bactériologie

174 Conclusions La tuberculose: problème de santé publique
La nécessité d'un programme national de contrôle L’implication des personnels pour accomplir les objectifs La nécessitée d’une évaluation périodique