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Diagnostic des tumeurs du foie. Tumeurs primitives du foie Malignes Bénignes Kyste biliaire (+++) Hémangiome (+++) Hyperplasie nodulaire (+++) Adénome.

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1 Diagnostic des tumeurs du foie

2 Tumeurs primitives du foie Malignes Bénignes Kyste biliaire (+++) Hémangiome (+++) Hyperplasie nodulaire (+++) Adénome Papillome biliaire Hamartome Cholangiome bénin Carcinome hépatocellulaire (+++) Cholangiocarcinome Angiosarcome Hémangio-endothéliome Histiocytome malin Leiomyosarcome

3 Selon les circonstances de découverte FortuiteEchographie Devant un symptôme lié à la tumeur Dans la surveillance dune maladie chronique Terrain sain Tumeurs bénigne Foie sain Tumeur maligne Cirrhose Hémangiome Hyperplasie nodulaire Adénome Métastases CHC Autres Carcinome hépatocellulaire CCC

4 Diagnostic n Clinique u Signes de cirrhose (conséquences, causes) u Signes de primitif (AEG, TR par exemple) n Biologie u Rechercher des signes de cirrhose (+++) u Biologie orientant (marqueurs …) n Séméiologie imagerie (dia suivante) n Voire biopsie

5 Séméiologie tumorale (rappel) n Morphologie u Taille, forme, contours, paroi u Structure F Homogène ou non F Quelles composantes (selon signal écho, scan, IRM) n Dynamique (rehaussement) après produit de contraste n Nombre et localisation (systématisation) n Extension locale, veineuse, régionale, générale

6 Découverte fortuite échographique Contexte de cirrhose Contexte de Sd général…

7 Découverte échographique fortuite = Tumeur bénigne du foie n Contexte (femme, douleurs …) n 3 diagnostics : u Hémangiome (+++) u Hyperplasie nodulaire focale (HNF) (+) u Adénome Hépato-Cellulaire (-)

8 Nodule hyperéchogène homogène à limites nettes Hypothèse … Affirmer le diagnostic …

9 Hypothèse = hémangiome n 2 à 4 % de la population générale +++ n Tumeur vasculaire bénigne u Lésion circonscrite formée de cavités sanguines bordées par des cellules endothéliales dans lesquelles le sang circule lentement n Malformatif n Souvent multiples (70 %) n Taille variable : qqs cm (rares angiomes géants) n Pas de complications - Donc pas de traitement !!

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12 Affirmer le diagnostic ? n Echographie suffit souvent n Mais : u formes atypiques (aspect, taille …) u autres anomalies (biologiques) u ou contexte néoplasique n Imagerie (très exceptionnellement biopsie) u Lésion liquidienne cloisonnée polycyclique et homogène u Rehaussement centripète en général lent

13 Hémodynamique de lhémangiome Sans IV Phase artérielle Phase portale Phase tardive

14 Hémangiome en TDM Phase portalePhase tardive Phase artérielle Rehaussement centripète lent

15 Hémangiome en IRM T2 Gd Rehaussement centripète lent Très hyperintense en T2

16 Nodule iso ou hypoéchogène Hypothèses … Affirmer le diagnostic …

17 Découverte échographique fortuite Hypothèses = Tumeurs bénignes n Hémangiome atypique n Hyperplasie nodulaire focale (HNF) (+++) n Adénome hépato-cellulaire n (stéatose irrégulière)

18 Hypothèses n Hyperplasie nodulaire focale : u Pas de risque u Aspect macroscopique expliquant laspect en imagerie n Adénomes : u Risques modérés mais surtout hémorragique u Structure variable n Hémangiomes atypiques n Stéatose focale ou ilôt de foie sain n Autres tumeurs (malignes) de découverte fortuite cest plus rare Limagerie doit extraire HNF et stéatose irrégulière car aucun geste thérapeutique et aucune surveillance nécessaire.

19 Hyperplasie Nodulaire Focale n Aucun risque de dégénérescence +++ u Tumeur formés de nodules dhépatocytes normaux séparés par des travées fibreuses et comportant un noyau fibreux central, multiples dans 30% des cas. n Pas de risque hémorragique +++ u Hypervascularisation artérielle n Pas de lien avec les oestrogènes

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23 Adénome Hépato-Cellulaire n Risque hémorragique u Hémorragie intra tumorale, Hémopéritoine ++ n Risque mal évalué de dégénérescence n Oestrogènes, androgènes u Femme de ans u Contraceptifs OP (peu de risque avec les microdosages) u Susceptibles de régresser à larrêt OP u Influence de la grossesse (taille ; complications)

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25 Affirmer le diagnostic dHNF n Imagerie u Lésion comparable au foie polycyclique et homogène sauf la zone étoilée u Hypervascularisation massive à la phase artérielle avec relargage rapide u Rehaussement en général lent de létoile fibreuse n Si nécessaire biopsie ou chirurgie

26 Sans IV Phase artérielle Phase portale Phase tardive Hémodynamique de lHNF

27 HNF en IRM T2 Gd Hyperplasie nodulaire focale

28 Adénomes Phase portale

29 Adénomes T2 + gado T1

30 Découverte fortuite échographique Contexte de cirrhose Contexte de Sd général…

31 K Nodules de régénération Dysplasie Carcinome Hépato-cellulaire CHC = 9/10 cirrhose (alcool, virus, fer)

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33 Franchissement de la capsule, nodules « filles » Envahissement veineux ++ (tronc porte) Métastases à distance (SR, poumon, os) tardives Risque dhémopéritoine Evolution

34 CHC : Modes de découverte n Syndrome tumoral (formes évoluées) n Cirrhose qui « décompense » u Ascite, Ictère u Thrombose porte u Hémopéritoine, Ascite hémorragique n Dépistage +++ Echographie + foeto protéine / 6mois Echographie + foeto protéine / 6mois u Lorsque le contexte autorisera un traitement

35 CHC : Diagnostic n Augmentation a- foeto-protéine = 75% u Faible sensibilité (25%) dans les tumeurs < 3 cm u Spécifique si > 500U/L n Hypervascularisation artérielle en imagerie n Diagnostic si >2 cm et hypervascularisée sur 2 examens ou 1 examen et AFP >400 n Biopsie dirigée sous échographie

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37 CHC hétérogène

38 CHC hyperéchogène

39 Cinétique IV iode

40 Tumeur hypervascularisée Sans IV Phase artérielle Phase portale

41 Cirrhose, CHC, phase portale

42 Cirrhose, CHC, phase artérielle

43 CHC infiltrant avec extension portale

44 Traitement n Transplantation ? u Terrain, moins de 65 ans u Une lésion de moins de 5 cm u Au maximum 3 lésions de moins de 3 cm u Extension négative n Résection ou équivalent : radiofréquence u Selon le foie sous-jacent, la localisation, la taille, lextension u Exemples : F Lésions de moins de 3 cm sur cirrhose évoluée = radiofréquence F Lésion de 5 cm dans le lobe gauche sur Child A = résection n Lésions plus nombreuses : chimiolipioembolisation ou chimioembolisation à liode 131 n Autres : rien ou essai thérapeutique par voie générale

45 Découverte fortuite échographique Contexte de cirrhose Contexte de Sd général…

46 Métastases n Ne sont pas hypervascularisées u Hormis métastases de cancer endocrine… n Pas dhémopéritoine n Nenvahissent pas le tronc porte n Rares en cas de cirrhose Diagnostic = biopsie échoguidée permettant de guider la recherche du foyer primitif n 2 origines : systémiques / portal et surtout colo-rectal

47 Origine des métastases Tumeur primitive% de métastases hépatiquesFréquence n n Vésicule biliaire78 - n n Pancréas70 + n n Côlon - rectum n n Sein n n Peau n n Estomac44 + n n Poumon n n Vessie38 + n n Utérus32 + n n Œsophage30 + n n Rein24 + n n Prostate13 + +

48 Métastases

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50 Phase portale

51 Cancer du colon Cancer du colon Phase tardivePhase artérielle

52 Diagnostic différentiel : Abcès n A pyogène u Infection biliaire négligée u Dissémination hématogène ou portale (foyer infectieux digestif) n Amibien n Peut simuler une métastase ++ n Diagnostic bactériologique u Ponction de la lésion dirigée sous écho ± drainage u Hémocultures

53 Découverte fortuite échographique Contexte de cirrhose Contexte de Sd général…

54 Y-a-t-il oui ou non un contexte clinique ? Y-a-t-til oui ou non une cirrhose ? La biopsie en foie non tumoral est parfois plus rentable que la biopsie de la tumeur +++ Comment la tumeur est-elle vascularisée « en imagerie » ? ± Biopsie guidée sous échographie


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