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Sémiologie des maladies infectieuses Généralités Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale, CHU Rennes.

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1 Sémiologie des maladies infectieuses Généralités Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale, CHU Rennes

2 Objectifs de ce cours Module de lagent infectieux à lhôte majoritairement théorique La plupart dentre vous deviendront des soignants, cliniciens => nécessité doutils pour la pratique 1.Faire le lien entre la théorie et la pratique (ou comment les données ingurgitées pourront vous servir à prendre en charge vos patients) => exemples 2.Vous aider à sélectionner les informations indispensables

3 La sémiologie médicale est la partie de la médecine qui étudie les symptômes et signes et la façon de les relever et de les présenter afin de poser un diagnostic. Littré, XIXè siècle

4 Au menu: 1. Sémiologie clinique Quest ce que le contage ? Intérêt de la connaissance des durées dincubation Importance de la chronologie des symptômes -Fièvre retour Tropiques -Pneumopathie infectieuse -Méningite -Douleurs/fièvre/ictère Que rechercher face à une fièvre ?

5 Au menu: 2. Sémiologie biologique Anomalies de la formule sanguine -Polynucléose neutrophile -Hyperéosinophilie -Syndrome mononucléosique -Leucopénie Marqueurs de linflammation (VS, CRP, procalcitonine) Analyse du Liquide Céphalo-Rachidien (LCR)

6 Le contage Définition: Contage = Transmission dagents pathogènes par exposition (=> adjectif contagieux) Importance majeure en pathologie infectieuse 1.Sans contage, pas de maladie possible 2.A linverse, le contage peut justifier une recherche diagnostique même en labsence de symptôme

7 Importance du contage pour les hypothèses diagnostiques (ex. 1) Mr X, 25 ans: fièvre + diarrhée au retour du Sénégal Interrogatoire 1.Maladies vectorielles - protection moustiques - chimioprophylaxie paludisme - vaccin fièvre jaune 2.Maladies liées à alimentation/boisson - précautions usuelles (lavages mains) - repas et boissons sur place - vaccins typhoide, hépatite A 3. Infections sexuellement transmissibles (IST) - rapport(s) non protégé(s) avec partenaire(s) à risque ? - vaccin hépatite B

8 Mr X, 25 ans: AEG, sueurs nocturnes, fébricule 2 mois Interrogatoire 1.Contage BK - entourage (famille et amis proches, travail) - séjour en zone dendémie 2.Contage VIH - rapports homosexuels non protégés Importance du contage pour les hypothèses diagnostiques (ex. 2)

9 Importance du contage pour les hypothèses diagnostiques (ex. 3) Me Z, 75 ans: fièvre + douleurs + inflammation hanche droite (PTH) Interrogatoire (contage infection PTH) 1. Voie hématogène - recherche infetcion récente autre site potentiellement bactériémique 2.Contamination per-opératoire - date dernière intervention sur PTH - conditions de la chirurgie

10 Certains contages => enquête diagnostique même sans symptôme Enquête dans lentourage dun cas de TB 1. recherche cas source = TB respiratoire active 2. recherche cas secondaires = toute infection tuberculeuse (latente, ou TB-maladie) Enquête partenaire IST: 3 règles dor 1. Asymptomatiques aussi contagieux que symptomatiques (VIH, hépatite B, Chlamydophila sp.) 2. Une seule IST = FDR pour toutes les autres 3. Population IST = difficile à cerner (traitements minutes souvent systématiques)

11 Conséquences de limportance du contage Retenez bien le(s) mode(s) de transmission de chaque pathogène ! Pas toujours intuitif: - transmission respiratoire des maladies éruptives (varicelle, rougeole) - maladies infectieuses systémiques VIH, syphilis (IST) maladie de Lyme (exposition tiques) leptospirose (exposition urines de rats)

12 Durées dincubation Délai habituel entre contage et premier symptome Reflet de 2 phénomènes - vitesse de réplication de lagent pathogène - réponse immunitaire Paramètre important en pratique, pour - hypothèses diagnostiques - recherche contage - application des mesures de prévention

13 Durées dincubation: exemple 1 Mr X., fièvre aiguë + séjour tropical => Qs clé: Délai entre arrivée zone tropicale et apparition de la fièvre

14 Durées dincubation: exemple 2 Recommandations prophylaxie après exposition 1.Rage: incubation moyenne 40 jours (7 j à 7 ans) car dissémination voies nerveuses centripète => vaccin post-exposition même si consultation tardive 2.Rougeole: incubation 10 jours - on vaccine si consultation précoce (< 72 h post contact) - Ig polyvalentes si incubation entre 3 et 6 jours 3.Varicelle: incubation 14 jours - Ig spécifiques si incubation < 4 jours 3.Méningocoque: incubation toujours < 8 jours - prophylaxie seulement si dernier contact < 8 jours => Qs clé: Délai entre arrivée zone tropicale et apparition de la fièvre

15 Durées dincubation: exemple 3 Toxi-infections alimentaires collectives (TIAC) Au moins 2 cas groupés, dune symptomatologie similaire, en général digestive, dont on peut rapporter la cause à une même origine alimentaire Scénario: Repas collectif, multiples malades Enquête: QS n°1 = délai repas-1ers symptomes - très court (2 à 4 h) = staphylocoque (symptomes liés à une toxine) - rapide (12 à 36 h) = salmonelles (délai lié à réplication)

16 Détail et chronologie des symptômes: Limportance en maladies infectieuses Comme dans toute spécialité, mais encore plus ! Diagnostic de certitude rarement disponible lors de la prise en charge initiale (délai de documentation cultures) => traitement initial souvent empirique => basé en grande partie sur linterrogatoire

17 Chronologie des symptômes en maladies infectieuses: exemple 1 Pneumopathie infectieuse aiguë Fièvre, douleurs thoraciques, dyspnée, expecto. purulentes Deux catégories selon la cinétique 1. Pneumopathie franche lobaire aiguë (PFLA) installation brutale des symptômes coup de poignard coup de tonnerre dans un ciel serein le patient peut déterminer lheure du début

18 Chronologie des symptômes en maladies infectieuses: exemple 1 Pneumopathie infectieuse aiguë Fièvre, douleurs thoraciques, dyspnée, expecto. purulentes Deux catégories selon la cinétique 2. Pneumopathies atypiques installation progressive des symptômes le patient a du mal à dater le début de la maladie

19 PFLA PNP atypique

20 Chronologie des symptômes en maladies infectieuses: exemple 2 Méningite bactérienne Fièvre, céphalées, raideur méningée, troubles de la vigilance 1. Méningite sur-aiguë sujet jeune, sans antécédent aucun symptôme 24 h avant ladmission en réanimation = tableau fulminant – course contre la montre méningite à méningocoque

21 Chronologie des symptômes de Méningococcie chez lenfant et ladolescent MJ. Thomson et al. Lancet feb 2006 Décès Début PurpuraMéningisme Alt vigilance Hospitalisation H 0 H H 19 H 24 Douleurs jambes Extrémités froides 72% Modif couleur peau 51% hospitalisés après la 1 ère consultation la 1 ère consultation H 8 Etude rétrospective : 448 purpura fulminans ou méningite méningocoque

22 Chronologie des symptômes de Méningococcie chez lenfant et ladolescent MJ. Thomson et al. Lancet feb 2006 Décès Début PurpuraMéningisme Troubles Conscience Hospitalisation H 0 H H 19 H 24 Douleurs jambes Extrémités froides 72% Modif couleur peau 51% hospitalisés après la 1 ère consultation la 1 ère consultation H 8 Etude rétrospective : 448 purpura fulminans ou méningite méningocoque

23 Chronologie des symptômes de Méningococcie chez lenfant et ladolescent MJ. Thomson et al. Lancet feb 2006 Décès Début PurpuraMéningisme Troubles Conscience Hospitalisation H 0 H H 19 H 24 Douleurs jambes Extrémités froides 72% Modif couleur peau 51% hospitalisés après la 1 ère consultation la 1 ère consultation H 8 Etude rétrospective : 448 purpura fulminans ou méningite méningocoque

24 Chronologie des symptômes en maladies infectieuses: exemple 2 Méningite bactérienne Fièvre, céphalées, raideur méningée, troubles de la vigilance 2. Méningite aiguë sujet plus âgé, co-morbidités installation des symptômes en h = méningite à pneumocoque

25 Chronologie des symptômes en maladies infectieuses: exemple 2 Méningite bactérienne Fièvre, céphalées, raideur méningée, troubles de la vigilance 3. Méningite sub-aiguë sujet encore plus âgé, co-morbidités majeures installation des symptômes en 3 à 5 jours = méningite à Listeria monocytogenes

26 Chronologie des symptômes en maladies infectieuses: exemple 2 Méningite bactérienne Fièvre, céphalées, raideur méningée, troubles de la vigilance 4. Méningite chronique FDR de TB (sujet âgé, séjour zone dendémie, IDP) installation des symptômes en plusieurs semaines = tuberculose neuro-méningée

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29 Chronologie des symptômes en maladies infectieuses: exemple 3 Fièvre > 39°C et céphalées au retour des tropiques 2 diagnostics classiques 1. paludisme accès de fièvre/frissons/sueurs/sensation chaud et froid durée quelques heures période de rémission complète rechutes, dintensité croissante

30 Chronologie des symptômes en maladies infectieuses: exemple 3 Fièvre > 39°C et céphalées au retour des tropiques 2 diagnostics classiques 1. fièvre typhoide incubation max 10 jours fièvre en escalier la 1 ère semaine puis fièvre en plateau (T=39-40°C)

31 Chronologie des symptômes en maladies infectieuses: exemple 4 Douleurs biliaires puis T=40°C puis ictère (sur 48 h) Triade de Charcot Tableau pathognomonique si chronologie respectée = lithiase voie biliaire principale

32 Conduite à tenir devant une fièvre aiguë Question redondante avec la QS sémiologie de la fièvre, M2 (Matthieu Revest)

33 Examen clinique Objectifs Recherche de signes de gravité Trouver les signes orientant le diagnostic

34 Examen clinique Signes de gravité non spécifiques Hémodynamique: –Fréquence cardiaque –Tension artérielle –Signes dhypoperfusion périphérique: Froideur des extrémités, temps de recoloration Marbrures Oligurie Respiratoire: –Fréquence respiratoire –Cyanose –Signes de détresse respiratoire Neurologique: –Troubles de conscience –Syndrome méningé

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36 Examen clinique Signes de gravité spécifique de la fièvre Signes de déshydratation: –Importance +++ chez personne âgée et nourrisson –Majorée par les sueurs La fièvre: –Pas de façon générale –Evaluer le retentissement –« dangereuse » dans certains cas: Convulsions hyperthermique du jeune enfant Chez certains insuffisants dorgane (cœur, respiratoire) Dans les pathologies neurologiques centrales –Grave si > 41°C

37 Examen clinique Les urgences infectieuses à ne pas louper Neurologiques: –Méningites bactériennes purulentes –Méningo-encéphalite herpétique Dermatologiques: –Purpura fulminans avec ou sans méningite –Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante Abdominales: –Rétention purulente durine –Péritonite aiguë Fièvre au retour des tropiques: –Paludisme à Plasmodium falciparum Syndrome méningé Examen clinique complet Palpation abdominale

38 Examen clinique Signes spécifiques dorgane Examen clinique complet Par ordre de fréquence: –Infections ORL –Infections respiratoires –Infections urinaires –Infections digestives, dont biliaires

39 Sémiologie biologique

40 Polynucléose neutrophile (1) Définition Polynucléaires neutrophiles (PN) > 7 giga/L Etiologies 1.Infections bactériennes aiguës - surtout les pyogènes (capable de provoquer une accumulation locale de PNN altérés => pus) = staphylocoques, streptocoques - mais aussi infections digestives, urinaires, pulmonaires, etc. NB: - labsence de polynucléose (voire la neutropénie) est plutôt un facteur de mauvais pronostic dans ces maladies - beaucoup dinfections bactériennes donnent peu ou pas de polynucléose (endocardite, typhoide, tuberculose, Lyme, nombreuses infections intra-cellulaires)

41 Polynucléose neutrophile (2) Etiologies (suite) 2. Polynucléoses non infectieuses - maladies systémiques (maladie de Still ++) - hémopathies (syndromes myéloprolifératifs) - médicaments (corticoïdes, lithium) - tabac > 15 cig./j - grossesse - endocrinopathies (Cushing, thyroidite) - nécroses tissulaires (IDM, pancrétatite aiguë)

42 Hyperéosinophilie (1) Définition Polynucléaires éosinophile > 0,5 giga/L Etiologies 1.Parasitoses (tableau 1) - seules les helminthoses (vers) causent des hyperéosinophilies - surtout en phase de migration tissulaire - les protozooses (paludisme, leishmaniose, amoebose, toxoplasmose) nexpliquent pas une hyperéosinophilie 2.Hypéréosinophilies non parasitaires (tableau 2)

43 Tableau 1. Hyperéosinophilie parasitaire

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45 Tableau 2. Hyperéosinophilie non parasitaire

46 Syndrome mononucléosique (1) Définition - cellules mononucléées > 50% des leucocytes circulants - > 10% de lymphocytes T activés (grands, hyperbasophiles) Etiologies 1.Viroses - EBV (mononucléose infectieuse) - CMV - VIH - dengue - rubéole - hépatites virales

47 Syndrome mononucléosique (2) Etiologies (suites) 2.Infections non virales - toxoplasmose - syphilis secondaire 3. Allergies médicamenteuses (y compris DRESS) NB: diagnostic différentiel = hémopathie maligne

48 Leucopénie (pas une QS pour infectiologue !) - Leucopénie = leucocytes circulants < 4 G/L - Neutropénie = Polynucléaires neutrophiles < 2 G/L Risque infectieux associé à neutropénie majoré si - profonde ( < 0,5 G/L), voire agranulocytose (< 0,1) - prolongée (> 7 jours) -Etiologie = médicament ou hémopathie -A part: leucopénie ethnique du sujet noir (pas de risque infectieux, simple différence de démargination)

49 Marqueurs de linflammation (1) - VS: aucune utilisation en pathologie infectieuse - CRP: corrélée avec la nature du processus infectieux 1. Valeurs habituellement supérieures si bactéries (pyogènes > bactéries intra-cellulaires > viroses ou parasitoses) 2. Mais trop de faux positifs (maladies systémiques, viroses, infarctus, chirurgie, etc... et de faux négatifs (purpura fulminans) Jamais suffisant pour éliminer ou poser un diagnostic NB. Informations apportées par la CRP 1. si valeurs très élevées (> 100 mg/l), nécessité dexplorer 2. intérêt certain, et documenté, pour le suivi évolutif (si la CRP va mieux, le patient ira mieux)

50 Marqueurs de linflammation (2) Et la procalcitonine ? - Place mal définie pour laide au diagnostic, chez ladulte, en 2013 (conférence de consensus en cours) 1. Valeurs habituellement supérieures si bactéries (pyogènes > bactéries intra-cellulaires > viroses ou parasitoses) 2. Mais faux positifs (maladies systémiques, viroses, infarctus, chirurgie, etc...) et faux négatifs (purpura fulminans) Suffisant pour éliminer ou poser un diagnostic ? - Coût - Intérêts possibles: 1. aide au tri des urgences, notamment chez lenfant 2. pour interrompre une antibiothérapie plus tôt

51 Analyse du liquide céphalo-rachidien (LCR)

52 Daprès Straus S et al. JAMA 2006

53 Repos alité après PL : Inutile Daprès Straus S et al. JAMA 2006

54 Aiguilles atraumatiques

55 Intérêt probable des aiguilles atraumatiques - moins de céphalées post-PL - mais plus de tentatives… Intérêt seulement si expérimenté

56 Examen direct du LCR –60 à 90 % des examens directs sont positifs dans les méningites bactériennes –La positivité de lED varie en fonction du germe S. pneumoniae : 90 % N. meningitidis : 75 % L. monocytogenes : < 50 % –La culture est positive en 48 h en l absence d antibiothérapie préalable –Si antibiothérapie antérieure, l examen direct reste positif dans 40 à 60 % des cas

57 Interprétation du LCR – Méningite si > 5 éléments/mm3 –Interprétation des LCR avec hématies Mise en culture, de toutes façons Rapport GB/GR ( ~1000, dans le sang) – Hyperprotéinorachie si > 0,4 g/L Hors méningite –Diabète déséquilibré –Convulsions récentes –Compression médullaire –Maladie inflammatoire – Hypoglycorachie si < 40% glycémie (rapport < 0,4) – Laisser tomber Chlorurorachie, Lactates Antigènes solubles

58 HDR, 17/12/09 Merci de votre attention ! Atelier 'migrants et VIH', 2012


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