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Claire Villette Interne de gynécologie-obstétrique 22 octobre 2012 Cas clinique 9.

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1 Claire Villette Interne de gynécologie-obstétrique 22 octobre 2012 Cas clinique 9

2 Madame V 32 ans consulte pour hyperprolactinémie Elle est IIG IIP a eu des cycles réguliers de 1 à 23 ans puis a suivi une contraception oestroprogestative, elle a ensuite eu deux grossesses à 28 et 30 ans. Elle est porteuse dun DIU au levonorgestrel depuis 6 mois. Elle présente une aménorrhée depuis 3 mois après trois mois de saignements irréguliers. Elle a comme ATCD des épigastralgies intermittentes et une maladie de Hashimoto traitée par Lévothyrox. Elle se plaint de céphalées intermittentes depuis les résultats de son bilan. En effet, Mme V présentant une galactorrhée provoquée unipore, son médecin a prescrit un dosage de prolactine qui est à 70 ng/ml. Vous notez également dans le bilan une TSH à 5 mui/ml

3 Rappels

4 La prolactine : Cellules lactotropes de lantéhypophyse Régulation inhibitrice prédominante Inhibition par : Dopamine +++ Peptide GAP, GAMA… Stimulation par : TRH Œstrogène VIP Action directe sur les tissus cibles Normes = entre 15 et 25 ng/ml

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6 Quelles informations donnez vous à cette patiente très inquiète ?

7 Nécessité dun 2 ème dosage Facteurs physiologiques responsables de fluctuations du taux Stress (tant physique que psychologique) Sommeil Hypoglycémie Activité sexuelle Exercice physique Stimulation du mamelon Alimentation (repas protéiné) Cycle menstruel (phase ovulatoire et lutéale)

8 Etiologie de son aménorrhée DIU au lévonostregel Progestatif Mécanisme daction : Action sur lendomètre : antinidation et atrophiant Diminution la mobilité des spermatozoïdes Épaississement de la glaire 20% daménorrhée Hyperprolactinémie Aménorrhée fréquente 90% Inhibition sécrétion pulsative de la GnRH Responsable dun hypogonadisme hypogonadotrope

9 A propos de sa galactorrhée unipore Atypique dans les hyperprolactinémies Unilatérale ou bilatérale Spontanée ou provoquée Multipore Présente dans 80 % des hyperprolactinémies Rechercher quand même pathologie mammaire sous-jacente : Examen clinique Echographie Mammographie +/- Cytologie de lécoulement

10 Etiologies des hyperprolactinémies

11 MACROPROLACTINEMIE ou big-big prolactine prolactine de haut poids moléculaire complexe PRL-Ig antiprolactine 15% de la population source de confusion diagnostique sans retentissement clinique détection par chromatographie gel-filtration (coût++) CAUSES PHYSIOLOGIQUES Grossesse Allaitement Post-partum jusqu'au jour 7 ème sans allaitement Stress (tant physique que psychologique)

12 CAUSES MEDICAMENTEUSES Neurolpetiques Antidépresseurs Antiémétique Antihypertenseur Morphine Méthodone Estrogène à forte dose Les pilules oestroprogestatives actuelles ne sont pas responsables dHPRL

13 CAUSES ORGANIQUES Causes hypothalamo-hypophysaires Adénomes hypophysaires dont les adénomes à prolactine Section de la tige pituitaire Syndrome de la selle turcique vide Tumeurs Maladies granulomateuses Hypothyroïde (Augmentation de la TRH) Insuffisance rénale chronique Cirrhose Epilepsie SOPK (hyperoestrogénie relative)

14 Quelles causes dhyperprolactinémie allez vous discuter (hiérarchiser). Indiquer pour chacune votre démarche diagnostique ? 32 ans Thyroïdite de Hashimoto avec TSH = 5 Aménorrhée + Galactorrhée provoquée unipore Épigastralgies intermittentes Céphalées intermittentes depuis le résultat des examens Prolactine = 70 ng/ml

15 1 ère intention 2 ème dosage car fluctuations physiologiques avec recherche de big big prolactine (chromatographie) Conditions du dosage (consensus 2006) Conditions de repos (pas de stress) Nimpose pas la pose dun cathéter Ne justifie pas des prélèvements multiples Pas nécessaire de tenir compte dhoraire (mais en évitant fin de nuit) Pas nécessaire de tenir compte du cycle ou des repas Si élévation < 5 fois la normale, re-contrôler, si possible avec une trousse de dosage différente

16 Grossesse indice de Pearls du Mirena : 0,5-1,1% Hypothyroïdie sous dosage en Lévothyrox recherche autres signes dhypothyroidie contrôle PRL après correction de la TSH Causes médicamenteuses PRL dès larrêt sauf Neuroleptiques (3semaines) Créatinémie et bilan hépatique 1 ère intention

17 2 ème intention : rechercher dun adénome hypophysaire IRM en première intention +++ Élimine les autres causes hypothalamo-hypophysaires Microadénome versus macroadénome Prolactinomes les plus fréquents

18 Micro-adénomeMacro-adénome < 10mm> 10mm Pas de réhaussement après GadoRéhaussement après Gado Pas denvahissement des structures adjacentes Envahissement /compression : haut : chiasma optique bas : sinus sphénoïdal latéral : sinus caverneux Pas de syndrome tumoralSyndrome tumoral IRM

19 MicroadénomeMacroadénome IRM

20 Hyperprolactinémie et adénome hypophysaire HYPERSECRETION : adénome à prolactine masse tumorale proportionnelle au taux de prolactine micro adénome : 90%, stable macroadénome : 10%, évolutif Si taux PRL > 200 ng/ml = macroadénome à PRL Adénome mixte GH-PRL HPR DE DECONNEXION Non corrélé ni à la taille ni à la nature PRL < 150 ng/ml Le plus probable chez cette patiente : Si microadénome : microadénome à PRL (céphalée non due au sd tumoral) Si macroadénome : adénome autre avec hyperPRL de déconnexion

21 Si adénome confirmé Recherche dun syndrome sécrétant associé Recherche dune insuffisance antéhypophysaire Et les épigastralgies intermittentes ? Recherche dun gastrinome dans les NEM de type 1 ? Héréditaire Transmission AD mutations inactivant le gène suppresseur de tumeurs MEN1

22 3 ème intention : si IRM normal SOPK ? Peu probable Cycle régulier sans contraception Absence dinfertilité Critères diagnostiques Oligo ou anovulation Hyperandrgénie clinique et/ou biologique Aspect échographie dovaires polymicrokystiques Doit rester un diagnostic délimination

23 HPRL idiopathique ? Pas de cause extrahypophysaire retrouvée, et pas danomalie hypothalamo-hypophysaire à lIRM Que sont-elles ? des fausses hyper PRL ? (stress lors du prélèvement ?) des microadénomes à PRL trop petits pour être décelables à lIRM ? des macroprolactinémies ? des hypophysites lymphocytaires infracliniques?

24 Pour finir

25 Indications du dosage chez la femme Devant des symptômes dhyperprolactinémie Galactorrhée Perturbation du cycle Troubles sexuels Ostéopénie par hypo-oestrogénie Infertilité Devant un syndrome tumoral hypophysaire Céphalée (typiquement rétro-orbitaire) Troubles visuels (hémianopsie bitemporale) Troubles oculomoteurs Dans le bilan dune pathologie hypophysaire

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27 HYPERPROLACTINEMIE OUINON Grossesse ? Médicaments ? Hypothyroïdie ? IRC ? IHC ? Vérifier le chiffre de PRL Ecarter la macroprolactinémie IRM - Pas de traitement hypoprolactinémiant - Traitement de la cause Microadénome hypophysaire Macroadénome hypophysaire PRL > 200 < 200 Macroprolactinome- Macroprolactinome - Macroadénome autre + PRL de déconnexion Attention, effet crochet possible

28 Motif de consultation fréquent Responsable de 20-25% des consultations pour aménorrhée secondaire Syndrome aménorrhée - galactorrhée Eliminer les causes physiologiques et médicamenteuses Si absence de causes extrahypophysaires certaines : faire une IRM

29 Bibliographie The levonorgestrel intrauterine system in contraception. Lähteenmäki P. et al. Steroids Anti-prolactin autoantibodies cause asymptomatic hyperprolactinemia : bioassay and clearance studies of PRL- immunoglobulin G complex. Hattori N, Inagaki C. J Clin Endocrinol Metab Diagnostic et prise en charge des hyperprolactinémies – Consensus dexpert de la Société Française dEndocrinologie (SFE) Physiologie de la prolactine. EMC. P. Tourraine, V. Goffin. 2005


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