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Cas Clinique n°10 ANOMALIES DU CYCLE MENSTRUEL : Aménorrhée S.CHAABANE DES Gynéco-obstétrique 14/10/2013.

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1 Cas Clinique n°10 ANOMALIES DU CYCLE MENSTRUEL : Aménorrhée S.CHAABANE DES Gynéco-obstétrique 14/10/2013

2 Madame B. 25 ans, consulte pour aménorrhée secondaire Dans ses antécédents on retrouve une ménarche à 12 ans des cycles sont réguliers jusquà 18 ans, âge auquel elle débute une contraception hormonale par Levonorgestrel/ Ethinyl estradiol 30 µg/j. Elle na pas dantécédents pathologiques, mais on lui a signalé depuis lenfance un « souffle au cœur ». Sa mère a un antécédent de lithiase rénale. La patiente a interrompu sa contraception hormonale « pour faire une pause » le 01/09/2012. Des « règles » sont survenues le 03/09/2012. Elle na pas eu ses règles depuis

3 Devez vous explorer lors de cette première consultation cette aménorrhée? Si oui comment OUI Recherche en premier lieu dune grossesse Interrogatoire (signes sympathiques) Examen clinique : sein, abdomen Bio : bHCG urinaires ou plasmatiques Examen clinique devant aménorrhée secondaire Interrogatoire : cycles antérieurs, prise médicamenteuses, atcd, mode de vie, Clinique : IMC, signes dhyperandrogénie, autre troubles endocriniens, notamment écarter signes hyperprolactinémie, galactorrhée Examen gynécologique Bio : pas en première intention sauf si grossesse éliminée Intérêt à ce stade dun test de 10 j au progestatif ?

4 Le bilan hormonal montre : FSH 4 mUI/L E2 12 pg/ml Testostérone 0,2 ng/ml Prolactine 100 ng/ml

5 Rappel des normes FSH 4 mUI/L : N ou E2 12 pg/ml : Testostérone 0,2 ng/ml : N Prolactine 100 ng/ml : Prolactine 100 ng/ml : Déficit gonadotrope et hyperprolactinémie Déficit gonadotrope et hyperprolactinémie FSHSérum Avant puberté< 2,5 UI/l Phase folliculaire2,00 à 10,00 UI/l Phase ovulatoire5,50 à 20,00 UI/l Phase lutéale1,50 à 6,50 UI/l Ménopause20,00 à 100,00 UI/l Testostérone totaleng/ml Avant puberté< 0,1 De 20 à 60 ans< 0,8 De 60 à 75 ans< 0,5 Œstradiol phase folliculaire: 20 à 160 pg/ml Phase ovulatoire: 90 à 500 pg/ml Phase lutéale : 50 à 210 pg/ml Ménopause : 0 à 50 pg/ml Prolactine < 20 ng/ml

6 Hyperprolactinémie secondaire Lésion de lhypothalamus Hypothyroïdie primaire (par augmentation de la sécrétion de TSH) SOPK IRC Sarcoïdose Syndrome paranéoplasique (Métastase de carcinome bronchopulmonaire) Physiopathologie et Etiologies de lhyperprolactinémie Par levée dinhibition Causes iatrogènes : phénothiazine, tricycliques, ISRS, benzamides, verapamil… Adénomes hypophysaires comprimant la tige pituitaire, levant l'inhibition de la sécrétion de prolactine par la dopamine (hyperprolactinémie de déconnexion). Lésion de la tige pituitaire. Irradiation crânienne Par excès de production Adénome hypophysaire lactotrope (prl > 150ng/ml)

7 Faites vous dautres examens et lesquels? Hyperprolactinémie Apres avoir éliminer les causes physiologiques et médicamenteuses à linterrogatoire, hypothèse dun adénome hypophysaire Imagerie cérébrale Explorations des autres axes hypophysaires

8 IRM cérébrale Coupe coronale en T1 Lésion intrasellaire ovoïde, régulière hypodense de moins de 10mm Absence de signes indirects (bombement pituitaire, compression) Micro-adénome hypophysaire

9 Explorations des autres axes hypophysaires Recherche dun adénome à sécrétion mixte - Somatotrope : IGF1 augmentée et GH paradoxalement normale ou haute après HGPO - Corticotrope : Glycémie à jeun, cortisol libre urinaire, test de freinage à la dexaméthasone - Thyréotrope : TSH, T4L - Gonadotrope : Intérêt dun dosage de la LHRH?

10 Adénome hypophysaire (1) Tumeur bénigne développée aux dépens de lhypophyse Mode de révélation : syndrome tumoral : céphalées, troubles visuels syndromes dhypersécrétion hormonale : Hyperprolactinémie : trouble du cycle menstruel, galactorrhée Acromégalie : dysmorphie, HTA, intolérance au glucose Hypercorticisme : facies tronculaire, erythrose, vergetures, amyotrophie, troubles neuro-psychiques,,intolérance au glucose, syndrome dinsuffisance antéhypophysaire = panhypopituitarisme Insuffisance gonadotrope, déficit corticotrope, thyréotrope, somatotrope

11 Adénome hypophysaire (2) Bilan diagnostic : Bilan hormonal des différents axes Imagerie cérébrale : IRM Traitement : Macro-adénome : traitement chirurgical, radiothérapie rare Traitement médical : Supplémentation hormonale ou freinage selon axe touché

12 Lensemble du bilan prescrit est normal en dehors du taux de PRL et de limagerie Rédigez la ou les ordonnances que vous remettez à cette patiente qui déclare ne pas désirer de grossesse actuellement Précisez les modalités de surveillance et de suivi au long cours (rythme etc).

13 Lensemble du bilan prescrit est normal en dehors du taux de PRL et de limagerie Rédigez la ou les ordonnances Chez cette patiente, grossesse non souhaitée : Reprise de cycles « artificiels » par une pilule œstro- progestative, dont le dosage en E2 nexcède pas 35µg, ex : Leeloo gé Traitement antiprolactinémique par Parlodel (Bromocriptine) : 2,5 mg / j, ½ cp à J1, 1cp à J2 puis 2 cp/j permettant le plus souvent une régression de 50% de ladénome en quelques mois Les nouvelles molécules sont : lisuride (Dopergine®), quinagolide (Norprolac®), cabergoline (Dostinex®) Une chirurgie peut-être proposée si résistance ou intolérance à la bromocriptine, augmentation de taille de ladénome sous traitement, atteinte pluri-hormonale

14 Bromocriptine : contre-indications Hypersensiblité Insuffisance coronarienne Association à des neuroleptiques Association à la phenylpropanolamine (décongestionnant des voies aériennes supérieurs) Bromocriptine : effets indésirables Céphalées, troubles psychiatriques, dyskinésie Nausées, constipation, vomissements, sècheresse buccale Troubles cardiaques : péricardite constrictive, hypotension orthostatique.. Troubles respiratoires : congestion nasale, épanchement pleural

15 Lensemble du bilan prescrit est normal en dehors du taux de PRL et de limagerie Précisez les modalités de surveillance et de suivi au long cours (rythme etc). Prolactinémie à 3 mois Diminution des doses de bromocriptine jusquà une dose minimale pour une prolactinémie normale Sous traitement bien équilibré, pas dutilité à répéter les examens dimagerie Pas deffet délétère connu au traitement au très long cours. Toutefois après traitement prolongé, pour les microadénomes, les essais dinterruption permettent de constater dans 30 à 50 % des cas selon les séries, des concentrations de prolactine toujours normales à 5 ans

16 La patiente vous appelle un an après car son test de grossesse est positif. Elle souhaite poursuivre sa grossesse Quelles sont vos recommandations (thérapeutique, surveillance)? Suivi régulier de concert avec lobstétricien et lendocrinologue Arrêt du traitement par bromocriptine Bilan thyréotrope trimestriel +/- supplémentation Pas de surveillance de la prolactinémie (peut physiologiquement atteindre 300ng/ml) IRM cérébrale en post-partum ou si syndrome tumoral

17 Sources Diagnostic et prise en charge des hyperprolactinémies, Consensus dexperts de la Société Française dEndocrinologie (SFE) Adémone hypophysaire, Collège des Enseignants d'Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques (CEEDMM), Université Médicale Virtuelle Francophone Aménorrhée : Aménorrhée secondaire, Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF), UMVF


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