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MENINGITE PURIFORME ASEPTIQUE - Conduite à tenir - DESC Réanimation Médicale 02.06.10 - Nice Thomas RITZENTHALER DES Neurologie - Lyon.

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1 MENINGITE PURIFORME ASEPTIQUE - Conduite à tenir - DESC Réanimation Médicale Nice Thomas RITZENTHALER DES Neurologie - Lyon

2 Définition : Méningite puriforme aseptique Sd méningé clinique + PL :Pléiocytose Hyperprotéinorachie prédominance de PNNsans germe en culture Quest ce que cest ? Quest ce que je fais ? Comment je traite ?

3 Quest ce que cela peut être ? Méningite bactérienne décapitée : Causes bactériennes : Principaux germes : - Pneumocoque (59%) - Méningocoque (B > C > Y) (25%) - Streptocoque Varon, Med Mal Inf 2009 Mortalité : 25% (Pneumocoque > Méningocoque) Mortalité liée au délai dinstauration de lantibiothérapie Lepur, Infection 2007 Antibiothérapie avant PL : Augmente la glycorachie, diminue la protéinorachie Aucun effet sur lexamen direct (Gram) Diminue la sensibilité des cultures Nigrovic, Pediatrics 2008 Principaux germes : - Pneumocoque (59%) - Méningocoque (B > C > Y) (25%) - Streptocoque Varon, Med Mal Inf 2009 Mortalité : 25% (Pneumocoque > Méningocoque) Mortalité liée au délai dinstauration de lantibiothérapie Lepur, Infection 2007 Antibiothérapie avant PL : Augmente la glycorachie, diminue la protéinorachie Aucun effet sur lexamen direct (Gram) Diminue la sensibilité des cultures Nigrovic, Pediatrics 2008

4 Méningite / Encéphalite à germes plus rares : Listeria : 4% des méningites bactériennes aigues ; 3° cause chez ladulte Varon, Med Mal Inf 2009 Tableau de méningite, rhombencéphalite, abcès cérébraux Doganay, FEMS Immunol Med Microbiol 2003 Listeria : 4% des méningites bactériennes aigues ; 3° cause chez ladulte Varon, Med Mal Inf 2009 Tableau de méningite, rhombencéphalite, abcès cérébraux Doganay, FEMS Immunol Med Microbiol 2003 Méningite tuberculeuse : Méningite puriforme dans 15-21% des cas Modification de la formule lors du traitement (Lymphocytes -> PNN) Méningite neutrophilique persistante sous traitement possible Pinto, JNNP 2009 Méningite tuberculeuse : Méningite puriforme dans 15-21% des cas Modification de la formule lors du traitement (Lymphocytes -> PNN) Méningite neutrophilique persistante sous traitement possible Pinto, JNNP 2009 Mycoplasme pneumoniae : Impliqué dans 5–10% dans encéphalites Clinique : Méningite aseptique, encéphalite, myélite Sd de Guillain Barré, Encéphalopathie de Bickerstaff Traitement : Macrolides, Cyclines Tsiodras, J Infec 2005 Mycoplasme pneumoniae : Impliqué dans 5–10% dans encéphalites Clinique : Méningite aseptique, encéphalite, myélite Sd de Guillain Barré, Encéphalopathie de Bickerstaff Traitement : Macrolides, Cyclines Tsiodras, J Infec 2005

5 Abcès cérébral : A évoquer systématiquement devant toute MPA !!! Germes en cause : Streptococcus spp, Staphylococcus spp, Anaérobies, Parasites Souvent polymicrobien Tenir compte du terrain FdR : Cardiopathie chronique, infection ORL Immunodépression Traumatisme crânien Neurochirurgie Clinique :Fièvre, céphalée, Sd dHIC Déficit neurologique focal, crises comitiales, trouble de la conscience Imagerie :Image en cocarde (IRM / TDM) Hyper DWI, Hypo ADC / Intérêt de la spectroMR Ranjith, Neursurg Focus 2008 Grand, J Neuroradiol 2004 Abcès cérébral : A évoquer systématiquement devant toute MPA !!! Germes en cause : Streptococcus spp, Staphylococcus spp, Anaérobies, Parasites Souvent polymicrobien Tenir compte du terrain FdR : Cardiopathie chronique, infection ORL Immunodépression Traumatisme crânien Neurochirurgie Clinique :Fièvre, céphalée, Sd dHIC Déficit neurologique focal, crises comitiales, trouble de la conscience Imagerie :Image en cocarde (IRM / TDM) Hyper DWI, Hypo ADC / Intérêt de la spectroMR Ranjith, Neursurg Focus 2008 Grand, J Neuroradiol 2004

6 Causes Virales : Herpes Simplex Virus Herpes Simplex Virus = étiologie la plus grave Mortalité > 70% sans traitement ; 20% avec traitement HSV1 > HSV2 Primo – infection (1/3) ou récurrence (2/3) Tableau de méningo-encéphalite (nécrotique et hémorragique) Fièvre, Sd méningé Troubles du comportement, de lhumeur Troubles de la conscience Kimberlin, Herpes 2007 Herpes Simplex Virus Herpes Simplex Virus = étiologie la plus grave Mortalité > 70% sans traitement ; 20% avec traitement HSV1 > HSV2 Primo – infection (1/3) ou récurrence (2/3) Tableau de méningo-encéphalite (nécrotique et hémorragique) Fièvre, Sd méningé Troubles du comportement, de lhumeur Troubles de la conscience Kimberlin, Herpes 2007 Entérovirus Entérovirus = cause fréquente Méningite virale la plus fréquente (ECHOvirus > Coxsackie) Epidémies estivales & automnales Mortalité faible (env. 3%) Tableau de méningite (Sd grippal + Sd méningé) MMWR Surv Summ 2006 Entérovirus Entérovirus = cause fréquente Méningite virale la plus fréquente (ECHOvirus > Coxsackie) Epidémies estivales & automnales Mortalité faible (env. 3%) Tableau de méningite (Sd grippal + Sd méningé) MMWR Surv Summ 2006

7 VZV : Tableau de Méningite, Encéphalite, Myélite Haug, J Neurol Sci 2010 VZV : Tableau de Méningite, Encéphalite, Myélite Haug, J Neurol Sci 2010 West Nile Virus : Tableau fébrile, sd méningé, encéphalite, faiblesse musculaire Nécessité de soins de réanimation : 25% Mortalité : 18% Peperell, CMAJ 2003 Crichlow, JABFP 2004 West Nile Virus : Tableau fébrile, sd méningé, encéphalite, faiblesse musculaire Nécessité de soins de réanimation : 25% Mortalité : 18% Peperell, CMAJ 2003 Crichlow, JABFP 2004 CMV : Tableau dencéphalite chez les sujets immunodéprimés La plus fréquentes des infections opportunistes Clinique : Troubles de la mémoire, de lattention ; Apathie ; Céphalées Coma PL : Hyperprotéinorachie (60%), Cellularité normale ou neutrophilique (20%) Imagerie : Ventriculite / Lésions périventriculaires Ttt : Ganciclovir + Foscarnet Roullet, J Neurol 1999 CMV : Tableau dencéphalite chez les sujets immunodéprimés La plus fréquentes des infections opportunistes Clinique : Troubles de la mémoire, de lattention ; Apathie ; Céphalées Coma PL : Hyperprotéinorachie (60%), Cellularité normale ou neutrophilique (20%) Imagerie : Ventriculite / Lésions périventriculaires Ttt : Ganciclovir + Foscarnet Roullet, J Neurol 1999

8 Causes Parasitaires / Mycologiques : Cryptococcose neuro-méningée : Infection à Cryptococcus neoformans Infection opportuniste : VIH +, CD4 < 100 /µl Mortalité : % (100% sans traitement) Clinique : Sd méningé + Trouble de conscience, déficit focal, crises convulsives PL :Pléiocytose à PNN (45% cas), Hyperprotéinorachie, Hypoglycorachie Coloration à lencre de chine, Ag Cryptocoque (Se = , Sp = 93-98) Culture Imagerie : Atrophie, lésions des NGC, lésions annulaires (IRM) Traitement : Restauration immunitaire Amphotéricine B + Flucytosine, puis Fluconazole Kumar, Neurol India 2008 Saag, Clin Inf Dis 2000 Cryptococcose neuro-méningée : Infection à Cryptococcus neoformans Infection opportuniste : VIH +, CD4 < 100 /µl Mortalité : % (100% sans traitement) Clinique : Sd méningé + Trouble de conscience, déficit focal, crises convulsives PL :Pléiocytose à PNN (45% cas), Hyperprotéinorachie, Hypoglycorachie Coloration à lencre de chine, Ag Cryptocoque (Se = , Sp = 93-98) Culture Imagerie : Atrophie, lésions des NGC, lésions annulaires (IRM) Traitement : Restauration immunitaire Amphotéricine B + Flucytosine, puis Fluconazole Kumar, Neurol India 2008 Saag, Clin Inf Dis 2000

9 Meningoencephalite amibienne primitive : Infection à Neagleria fowleri Mortalité > 95% Diagnostic : Mise en évidence damibe à lED Traitement : Amphotéricine B Wiwanitkit, MedGenMed 2004 Meningoencephalite amibienne primitive : Infection à Neagleria fowleri Mortalité > 95% Diagnostic : Mise en évidence damibe à lED Traitement : Amphotéricine B Wiwanitkit, MedGenMed 2004 Autres infections fongiques : Espèces : Candida spp -> Tableau de méningite Aspergillus spp, Zygomycoses -> Tableau dabcès Terrain : Corticothérapie, Antibiothérapie, Cathéter Immunodépression (VIH, Diabète) Chakrabarti, Neurol India 2007 ; Davis Neurol India 2007 Autres infections fongiques : Espèces : Candida spp -> Tableau de méningite Aspergillus spp, Zygomycoses -> Tableau dabcès Terrain : Corticothérapie, Antibiothérapie, Cathéter Immunodépression (VIH, Diabète) Chakrabarti, Neurol India 2007 ; Davis Neurol India 2007

10 Causes Iatrogènes : Médicaments incriminés : - AINS : Ibuprofène, Naproxène, Tolmetine, Sulindac, Diclofenac, Kétoprofène - ATB : Cotrimoxazole, Isoniazide, Triméthoprime, Pyrazinamide, Pénicilline, Ciprofloxacine, Céphalosporines - IgIV - Ac OKT3 Clinique : Céphalée, fièvre, Sd méningé, troubles du comportement + Sd grippal, éruption cutanée, adénopathies PL : Pléicocytose à PNN ± Eosinophiles, Hyperprotéinorahcie, Glycorachie N ou diminuée Imagerie : Normale, ou Œdème cérébral, Hypersignaux non spécifiques de la SB Traitement : Arrêt du médicament, récupération en env. 3 j. Moris, Arch Int Med 1999 Kepas, J Clin Neurosci 2002 Médicaments incriminés : - AINS : Ibuprofène, Naproxène, Tolmetine, Sulindac, Diclofenac, Kétoprofène - ATB : Cotrimoxazole, Isoniazide, Triméthoprime, Pyrazinamide, Pénicilline, Ciprofloxacine, Céphalosporines - IgIV - Ac OKT3 Clinique : Céphalée, fièvre, Sd méningé, troubles du comportement + Sd grippal, éruption cutanée, adénopathies PL : Pléicocytose à PNN ± Eosinophiles, Hyperprotéinorahcie, Glycorachie N ou diminuée Imagerie : Normale, ou Œdème cérébral, Hypersignaux non spécifiques de la SB Traitement : Arrêt du médicament, récupération en env. 3 j. Moris, Arch Int Med 1999 Kepas, J Clin Neurosci 2002

11 Causes Inflammatoires : Maladie de Behçet : Terrain : Homme, jeune, origine du pourtour méditerranéen, HLA B51, Cw1 Clinique : Aphtose bipolaire, Uvéite, Erythème noueux, pseudofolliculite Méningo-encéphalite, Vascularite (AIC, TVC) IRM : Hypersignaux tronc cérébral & ganglions de la base Tattevine, Reanimation in press Essaadouni, Rev Neurol in press Maladie de Behçet : Terrain : Homme, jeune, origine du pourtour méditerranéen, HLA B51, Cw1 Clinique : Aphtose bipolaire, Uvéite, Erythème noueux, pseudofolliculite Méningo-encéphalite, Vascularite (AIC, TVC) IRM : Hypersignaux tronc cérébral & ganglions de la base Tattevine, Reanimation in press Essaadouni, Rev Neurol in press Maladie de Sweet : Terrain : Sexe ration = 1, HLA B54 Clinique : Lésions cutanées (plaques érythémateuses), Hyperthermie (> 38°) Céphalées, Sd méningé, Epilepsie, Troubles de la conscience, coma Biologie : Hyperleucocytose, CRP augmentée Imagerie : Hypersignaux T2 diffus Hisanaga, Neurology 2005 Maladie de Sweet : Terrain : Sexe ration = 1, HLA B54 Clinique : Lésions cutanées (plaques érythémateuses), Hyperthermie (> 38°) Céphalées, Sd méningé, Epilepsie, Troubles de la conscience, coma Biologie : Hyperleucocytose, CRP augmentée Imagerie : Hypersignaux T2 diffus Hisanaga, Neurology 2005

12 Syndrome de Gougerot Sjögren : Terrain : Femme, Clinique : Syndrome sec (oculaire, buccale) Déficit moteur, crise convulsive, troubles du comportement Biologie : Anticorps SSA, SSB Histologie : BGSA -> Infiltrat lymphocytaire (Grade 3 – 4 Chisholm) Rossi, Clin Neurol Neurosurg 2006 Tattevien, Reanimation in press Syndrome de Gougerot Sjögren : Terrain : Femme, Clinique : Syndrome sec (oculaire, buccale) Déficit moteur, crise convulsive, troubles du comportement Biologie : Anticorps SSA, SSB Histologie : BGSA -> Infiltrat lymphocytaire (Grade 3 – 4 Chisholm) Rossi, Clin Neurol Neurosurg 2006 Tattevien, Reanimation in press Neuromyelite optique : Clinique : Myélite aigue transverse (atteinte possible du tronc cérébral) NORB Biologie : Ac anti-NMO IRM : Myélite transverse > 3 corps vertebraux / Pas de lésion encéphalique Wingerchuk, Lancet Neurol 2007 Neuromyelite optique : Clinique : Myélite aigue transverse (atteinte possible du tronc cérébral) NORB Biologie : Ac anti-NMO IRM : Myélite transverse > 3 corps vertebraux / Pas de lésion encéphalique Wingerchuk, Lancet Neurol 2007

13 Mais aussi… Apoplexie pituitaire : Hémorragie ou nécrose tumorale Céphalée aigue, ophtalmoplégie, trouble de la conscience Hormones hypophysaires effondrées Diagnostic radiologique Huang, Am J Emerg Med 2009 Apoplexie pituitaire : Hémorragie ou nécrose tumorale Céphalée aigue, ophtalmoplégie, trouble de la conscience Hormones hypophysaires effondrées Diagnostic radiologique Huang, Am J Emerg Med 2009 Craniopharyngiome : Krueger, Am J Med 1988 Craniopharyngiome : Krueger, Am J Med 1988 Thrombophlébite cérébrale : Geraud, Les céphalées en 30 leçons Thrombophlébite cérébrale : Geraud, Les céphalées en 30 leçons Et bien dautres encore… Migraine hémiplégique familiale : Geraud, Les céphalées en 30 leçons Migraine hémiplégique familiale : Geraud, Les céphalées en 30 leçons

14 Quel bilan réaliser ? Ponction lombaire : Formule ne permet pas de différencier méningite bactérienne et « aseptique » Negrini, Pediatrics 2000 Modification de la formule au cours de infections virale (PNN -> Lymphocyte) Varki, Arch Neurol 1979 Ponction lombaire : Formule ne permet pas de différencier méningite bactérienne et « aseptique » Negrini, Pediatrics 2000 Modification de la formule au cours de infections virale (PNN -> Lymphocyte) Varki, Arch Neurol 1979 Recherche dune méningite bactérienne : Glycorachie : Se = 80% / Sp = 98% Lactatorachie : > 3.2 mmol /l => VPN = 100% / Sp = 89% Antigène solubles : Pneumocoque : Se = % / Sp = 100% (méthode ICT Binax®) Méningocoque : Se faible (< 30%), dépend du sérogroupe PCR LCR : Ciblée : Méningocoque (Se = 89.7%, Sp = 92.7%), Pneumocoque Multiplex : Se = 88–93.9% Universelle : PCT Sanguine : > 0.5 ng /L => Se = 99% / Sp = 83% Hémoculture : dissémination des germes par voie hématogène CC Prise en charge des méningite bactérienne aigues communautaire 2008 Vu Thien Med Mal Inf 2009 ; Carbonelle Med Mal Inf 2009 Recherche dune méningite bactérienne : Glycorachie : Se = 80% / Sp = 98% Lactatorachie : > 3.2 mmol /l => VPN = 100% / Sp = 89% Antigène solubles : Pneumocoque : Se = % / Sp = 100% (méthode ICT Binax®) Méningocoque : Se faible (< 30%), dépend du sérogroupe PCR LCR : Ciblée : Méningocoque (Se = 89.7%, Sp = 92.7%), Pneumocoque Multiplex : Se = 88–93.9% Universelle : PCT Sanguine : > 0.5 ng /L => Se = 99% / Sp = 83% Hémoculture : dissémination des germes par voie hématogène CC Prise en charge des méningite bactérienne aigues communautaire 2008 Vu Thien Med Mal Inf 2009 ; Carbonelle Med Mal Inf 2009

15 Distinction Méningite Bactérienne et Virale : CC Prise en charge des méningite bactérienne aigues communautaire Règle de Hoen : Combine Leucocyte sanguins, Glycémie, PNN dans le LCR et Protéinorachie pMBA = 1 / (1 + e -L ) avec L = x x PNN LCR (10 6 / L) x Protéinorachie (g /L) x Glycémie (mmol /L) x Leucotye Sg (10 9 /L) – 11 => pMBA < 0.1 : VPN = 0.99 / VPP = 0.85 Hoen, Eur J Clin Microbiol Infect Dis BMS : Groupe à faible risque de MBA si : pas de germe au Gram PNN LCR < 1000 /µL, Protéinorachie < 0.8 mg /dL, PNN Sg < /µL => Se = 98.3% / VPN = 99.9% Nigrovic, JAMA Meningitest ® Début de lantibiothérapie si : Convulsion, aspect toxique, purpura PCT > 0.5 ng /mL, Coloration Gram +, Protéinorachie > 0.5 g/L => Se = 100% Sp = 51% Dubos, Arch Pediatr 2007 Distinction Méningite Bactérienne et Virale : CC Prise en charge des méningite bactérienne aigues communautaire Règle de Hoen : Combine Leucocyte sanguins, Glycémie, PNN dans le LCR et Protéinorachie pMBA = 1 / (1 + e -L ) avec L = x x PNN LCR (10 6 / L) x Protéinorachie (g /L) x Glycémie (mmol /L) x Leucotye Sg (10 9 /L) – 11 => pMBA < 0.1 : VPN = 0.99 / VPP = 0.85 Hoen, Eur J Clin Microbiol Infect Dis BMS : Groupe à faible risque de MBA si : pas de germe au Gram PNN LCR < 1000 /µL, Protéinorachie < 0.8 mg /dL, PNN Sg < /µL => Se = 98.3% / VPN = 99.9% Nigrovic, JAMA Meningitest ® Début de lantibiothérapie si : Convulsion, aspect toxique, purpura PCT > 0.5 ng /mL, Coloration Gram +, Protéinorachie > 0.5 g/L => Se = 100% Sp = 51% Dubos, Arch Pediatr 2007

16 Recherche dune Méningite Tuberculeuse : Chlorurorachie : < 500 mg /ml Recherche de BAAR : Se = 10-40% (augmente avec le nombre de lame) Culture sur milieu de Löwenstein & Jensen : délai de 4-8 semaine Carbonelle, Med Mal Inf 2009 CSF ADA > 8 U /L => Se = 92.5% - Sp = 97% PCR BK : Se = 44.5% - 92% Rana, Clin Neurol Neurosurg 2010 Recherche dune Méningite Tuberculeuse : Chlorurorachie : < 500 mg /ml Recherche de BAAR : Se = 10-40% (augmente avec le nombre de lame) Culture sur milieu de Löwenstein & Jensen : délai de 4-8 semaine Carbonelle, Med Mal Inf 2009 CSF ADA > 8 U /L => Se = 92.5% - Sp = 97% PCR BK : Se = 44.5% - 92% Rana, Clin Neurol Neurosurg 2010 Recherche dune autre étiologie infectieuse : Herpesviridae -> PCR LCR Enterovirus -> PCR LCR Arboviroses -> Recherche dAc dans le Sang & LCR Mailles, Clin Infect Dis 2007 Parasites / Mycoses -> Culture / Recherche dAg, dAc dans le Sang & le LCR Davis, Neurol India 2007 Recherche dune autre étiologie infectieuse : Herpesviridae -> PCR LCR Enterovirus -> PCR LCR Arboviroses -> Recherche dAc dans le Sang & LCR Mailles, Clin Infect Dis 2007 Parasites / Mycoses -> Culture / Recherche dAg, dAc dans le Sang & le LCR Davis, Neurol India 2007

17 Place de limagerie cérébrale : Avant la PL si : - Signe de focalisation ou dengagement - Crise convulsive - Troubles de la conscience CC Prise en charge des méningite bactérienne aigues communautaire 2008 Met en évidence : - une étiologie : * abcès cérébral (intérêt de la diffusion, la spectroscopie) Grand, J Neuroradiol 2004 * foyer infectieux de voisinage (ORL) * TVC * maladie inflammatoire - une complication : hydrocéphalie, ischémie, hémorragie, TVC, empyème Béquet, Med Mal Infect 2009 Place de limagerie cérébrale : Avant la PL si : - Signe de focalisation ou dengagement - Crise convulsive - Troubles de la conscience CC Prise en charge des méningite bactérienne aigues communautaire 2008 Met en évidence : - une étiologie : * abcès cérébral (intérêt de la diffusion, la spectroscopie) Grand, J Neuroradiol 2004 * foyer infectieux de voisinage (ORL) * TVC * maladie inflammatoire - une complication : hydrocéphalie, ischémie, hémorragie, TVC, empyème Béquet, Med Mal Infect 2009

18 Quel traitement débuter ? En attendant les résultats… Suspicion de méningite bactérienne : - Absence dargument pour un Listeriose : Cefotaxime 300 mg /kg /j IVSE (après un bolus de 50 mg /kg) - Arguments pour une Listeriose : Cefotaxime 300 mg /kg /j IVSE (après un bolus de 50 mg /kg) + Amoxicilline 200 mg /kg /j en 4-6 injections + Gentamicine 3 mg /kg /j en 1 injection CC Prise en charge des méningite bactérienne aigues communautaire 2008 Suspicion de méningite bactérienne : - Absence dargument pour un Listeriose : Cefotaxime 300 mg /kg /j IVSE (après un bolus de 50 mg /kg) - Arguments pour une Listeriose : Cefotaxime 300 mg /kg /j IVSE (après un bolus de 50 mg /kg) + Amoxicilline 200 mg /kg /j en 4-6 injections + Gentamicine 3 mg /kg /j en 1 injection CC Prise en charge des méningite bactérienne aigues communautaire 2008 Suspicion de méningo-encéphalite virale (HSV, VZV) : - HSV & VZV : Aciclovir 10 mg /kg /8h - CMV : Ganciclovir 5 mg /kg /12h + Foscarnet 60 mg /kg /8h Steiner, Eur J Neurology 2010 Suspicion de méningo-encéphalite virale (HSV, VZV) : - HSV & VZV : Aciclovir 10 mg /kg /8h - CMV : Ganciclovir 5 mg /kg /12h + Foscarnet 60 mg /kg /8h Steiner, Eur J Neurology 2010

19 Conduite ultérieure (à h) : - Identification de létiologie => adaptation thérapeutique - Absence détiologie : * évolution favorable => poursuite du traitement pour 14 j * évolution défavorable => Imagerie, contrôle de la PL Etendre le bilan CC Prise en charge des méningite bactérienne aigues communautaire 2008 Conduite ultérieure (à h) : - Identification de létiologie => adaptation thérapeutique - Absence détiologie : * évolution favorable => poursuite du traitement pour 14 j * évolution défavorable => Imagerie, contrôle de la PL Etendre le bilan CC Prise en charge des méningite bactérienne aigues communautaire 2008

20 Sd méningé fébrile Examen clinique : - Méningite / Encéphalite - Examen cutané - Prise de médicament - Terrain : ID, Voyage Examen clinique : - Méningite / Encéphalite - Examen cutané - Prise de médicament - Terrain : ID, Voyage PL : Cytologie Biochimie ED, Gram, Culture PCR HSV, VZV, EV PCR Mycoplasme PL : Cytologie Biochimie ED, Gram, Culture PCR HSV, VZV, EV PCR Mycoplasme Imagerie (optionnel) Imagerie (optionnel) Traitement probabiliste Traitement probabiliste Diagnostic étiologique Diagnostic étiologique Absence de diagnostic Absence de diagnostic Evolution favorable Evolution favorable Evolution défavorable Evolution défavorable Adaptation thérapeutique Adaptation thérapeutique Sérologie VIH Hémoculture Sérologie VIH Hémoculture PL : PCR CMV, EBV, HHV6 PCR Chlalydia, Borrela, Coxielle, Bartonelle, Listeria PL : PCR CMV, EBV, HHV6 PCR Chlalydia, Borrela, Coxielle, Bartonelle, Listeria Imagerie Poursuite thérapeutique Poursuite thérapeutique Garder des tubes pour un bilan de 3° ligne : Grippe, Rougeole, Oreillons, Rubéole West Nile, Toscana, JCV, LCMV, … Ricketsies, Ehrlichia, … Garder des tubes pour un bilan de 3° ligne : Grippe, Rougeole, Oreillons, Rubéole West Nile, Toscana, JCV, LCMV, … Ricketsies, Ehrlichia, …

21 Conclusion : Lorientation diagnostique ne peut se faire sur la formule Problématique MPA = Problématique Méningite aseptique Traitement initial large et rapidement instauré Extension progressive du bilan étiologique Penser aux causes non infectieuses Lorientation diagnostique ne peut se faire sur la formule Problématique MPA = Problématique Méningite aseptique Traitement initial large et rapidement instauré Extension progressive du bilan étiologique Penser aux causes non infectieuses

22 Annexes : Lee, Curr Opin Inf Dis 2007


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