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CANAL ARTERIEL DU NOUVEAU NE DESC Réa Med Nice, juin 2004 Ariane Légaut.

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1 CANAL ARTERIEL DU NOUVEAU NE DESC Réa Med Nice, juin 2004 Ariane Légaut

2 ANATOMIE Canal situé entre lartère pulmonaire et laorte, réalisant un shunt partiel de la circulation pulmonaire, dès 8 SA Muscle lisse en double hélice Ouverture active (stimuli humoraux, nerveux, hémodynamiques)

3 CIRCULATION FOETALE 2 circuits en parallèle, avec 2 shunts (foramen ovale et canal artériel) Débit droit (66%) > gauche (34%) Débit pulmonaire faible car RVP élevées Échanges gazeux placentaires hypoxie fœtale (SaO 2 70% dans le canal dArantius)

4 Circulation fœtale et saturation en oxygène Revue de Médecine, 1978

5 ADAPTATION A LA VIE EXTRA UTERINE Exclusion de la circulation placentaire Aération pulmonaire rapide : SaO 2 –Conditions : maturité pulmonaire et surfactant (35 SA) commande ventilatoire force musculaire (-80 cmH 2 O pour le 1er cycle) expulsion du liquide alvéolaire Modifications humorales (PGE2) : RVP Libération de catécholamines : débit VG doublé Inversion des pressions (G>D) : fermeture du FO, flux inversé dans le canal artériel

6 ADAPTATION A LA VIE EXTRA UTERINE Fermeture du canal artériel –fonctionnelle en 72h (96h chez le prématuré) –anatomique en quelques semaines Variations de sensibilité à lO 2 et aux PG Constriction, raccourcissement, épaississement, débutant à lextrémité pulmonaire du canal Circulation en série

7 FERMETURE PREMATUREE Idiopathique ou iatrogène (Luchese, Arq Bras Cardiol, 2003) AINS : –CIA, CIV au 1er trimestre –fermeture prématurée du canal artériel au 2e trimestre –1/5000 femmes traitées –exposition prolongée (Tarcan, J Perinat Med, 2004) –risque majoré si HTA, β méthasone Robert-Gnansia, 2002

8 FERMETURE PREMATUREE Conséquences : –HTAP, épanchement pleural –défaillance cardiaque droite (cavités dilatées, IT, IP, flux par FO) –insuffisance rénale, oligo-anurie, oligoamnios –mortalité périnatale Conduite à tenir : extraction fœtale Kim, Pediatr Cardiol, 2003

9 PERSISTANCE Cardiopathie congénitale la plus fréquente, %, 2-3 filles / 1 garçon Incidence corrélée à lâge gestationnel : 20% avant 32 SA, 60% avant 28 SA Lésions associées : rares –sténose pulmonaire, atrésie pulmonaire, coarctation aortique, interruption de listhme aortique, hypoplasie du cœur gauche –syndrome de CHAR (1978), avec dysmorphie faciale et anomalies digitales Willye, Semin Neonat 2003

10 PERSISTANCE Facteurs favorisants : –prématurité –détresse respiratoire, hypoxie, acidose –remplissage massif (sécrétion rénale de PG) –diurétiques (furosémide thiazidiques) –photothérapie (poids < 1000g) –effets discutés du surfactant exogène –pas dinfluence du mode de ventilation –formes familiales (autosomique dominant) –rubéole maternelle

11 PERSISTANCE Clinique : peu spécifique –cardiaque : souffle continu, défaillance –respiratoire : oxygénodépendance, HTAP –digestif : entérocolite nécrosante –neurologique : hémorragie intra-ventriculaire, phénomène de vol diastolique Echographie : –diamètre, longueur, direction du flux, débit –retentissement : dysfonction diastolique du VD Schmitz, Early Hum Dev, 2004

12 PERSISTANCE Complications : –défaillance cardiaque ou respiratoire –insuffisance respiratoire chronique –endocardite infectieuse (1 e cause chez lenfant) –anévrysme Sadiq, Am J Cardiol, 2004 Chraibi, Ann Cardio Angeio, 2003

13 PERSISTANCE Critères de traitement : pas de consensus –retentissement hémodynamique –critères échographiques diamètre > 1.5mm à H30 pour poids < 1500g (Se 83%, Sp 90%) OG/Ao > 1.5 à H24 (Se 88%, Sp 95%) DTDVG/Ao > 2.1 VEVG > 300 ml/kg/min aspect du flux diastolique –prévention de lendocardite infectieuse

14 PERSISTANCE Prévention : 60% denfants traités par excès –corticothérapie anténatale –remplissage et usage des diurétiques prudents –éthamsylate 1 seule étude, critères diagnostiques non précisés –ligature chirurgicale poids < 1000g et oxygénothérapie à H24 NEC, pas de bénéfice sur IRC, hémorragie IV –AINS : indométhacine ou ibuprofène pas de bénéfice sur morbi-mortalité (Fowlie, Arch Dis Child Fetal Neonatal, 2003) effets secondaires rénaux

15 PERSISTANCE Traitement médical : –restriction hydrique, AE prudente, diurétiques –indométhacine : depuis 1976 efficacité 93% (Leonhardt, Acta Paediatr, 2004) 33% de réouverture effets secondaires : IR, hémorragies, vol TSA (Osborn, Arch Dis Child Fetal Neonatal, 2003) CI : atteinte rénale, thrombopénie posologie : 0.1 mg/kg/j pendant 3 à 5 jours ± dose de charge (0.2 mg/kg/j) durée de traitement discutée (Cochrane Database, 2004 ; Lee, Pediatrics, 2003) 2e cure après échappement : 95% de succès (Kumar, J paediatr Child Health 1997)

16 PERSISTANCE Traitement médical : –ibuprofène : efficacité comparable à lindométhacine (Chotigeat, J Med Assoc Thai, 2003 ; Chen, Pediatr Int, 2003) moins deffets secondaires rénaux, mais HTAP voie IV ou orale (Heyman, Pediatrics, 2003) pas de recommandations pour la pratique

17 PERSISTANCE Traitement chirugical : 1 e par Gross en 1938 –si échec du traitement médical ou contre- indication –ligature, clip ou section –thoracotomie, mini-thoracotomie, thoracoscopie (Hines, Ann Thorac Surg, 2003 ; Villa, Eur J Cardio Thorac Surg, 2004), abord extra-pleural (Vicente, Ann Thorac Surg, 2004) –mortalité péri-opératoire liée à la prématurité

18 PERSISTANCE Traitement chirurgical : –procédure réalisée dans les USI néonat (Kuster, Eur J Pediatr Surg, 2003 ; Lin, Acta Paediatr Taiwan, 2003) –protocole anesthésique : AG IV, DV ou DL selon labord chirurgical, instabilité hémodynamique (hypovolémie, OAP) et respiratoire (HFO) –complications : réouverture anévrysme ligature accidentelle de lAP, laorte descendante paralysie récurrentielle (Villa, Eur J Cardio Thorac Surg, 2004) complications de la thoracotomie (défaillance respiratoire, pneumothorax, scoliose…)

19 PERSISTANCE Traitement radiologique : –1 e réalisation Porstmann 1967 –embolisation par coils, bouchon dAmplatzer… (Rangel, Angiology, 2003) –95 à 100% de succès à 6 mois –complications (5%) : embolisation shunt résiduel hémolyse (Chantepie, Arch Mal Cœur Vaiss, 2000) protrusion dans lAP gauche (Soares, Echocardiography, 2004), dans laorte paralysie récurrentielle (Liang, Am Heart J, 2003) endocardite infectieuse (Bilge, Angiology, 2004)

20 Boudjemline, Arch Pediatr 2004

21 PERSISTANCE Choix du traitement : –prématuré : traitement médical en 1 e intention –chirurgie versus embolisation ? taille et morphologie du canal artériel, calcifications âge et poids du patient clinique : défaillance cardiaque, antécédents de thoracotomie, cicatrice pleurale Jacobs, Ann Thorac Surg, 2003

22 CONCLUSION Canal indispensable à la circulation fœtale Fermeture précoce à la naissance Fermeture prématurée surtout iatrogène Persistance surtout chez le prématuré –diagnostic échographique –traitement médical –si échec ou CI, chirurgie ou embolisation


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