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Prise en Charge diagnostique des microangiopathies thrombotiques Noémie AUDREN DES Anesthésie Réanimation Grenoble.

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1 Prise en Charge diagnostique des microangiopathies thrombotiques Noémie AUDREN DES Anesthésie Réanimation Grenoble

2 Microangiopathies thrombotiques –syndrome –Ensemble de pathologies distinctes (PTT, SHU, HELLP…) –Physiopath: agression endothéliale: activation+lésion endothéliale –Microthrombis dans la lumière des capillaires et artérioles de la microcirculation responsables dune souffrance dorgane –Pathologies graves, rares (0,35% des admissions en réa), engageant le pronostic vital rapidement

3 Diagnostic Anémie Hémolytique mécanique (non auto immune) –LDH élevés, hyperbilirubinémie, schizocytes, test de coombs négatif, réticulocytes augmentés. Thrombopénie périphérique Défaillance dorganes de sévérité variable. P. Coppo A. Veyradier/ Reanimation 14(2005)

4 Purpura Thrombotique et Throbocytopenique Syndrome de Moschowitz (1924) 4 cas/ dhabitants/an Signes prodromiques Forme typique: –Fièvre:59-98% –Ateinte neuro:84-92% –Atteinte rénale 50% –Anémie hémolytique –thrombopénie Lassociation thrombopénie + schizocytes +LDH très élevés suffit à évoquer le diagnostic

5 PTT: clinique Maladie multisystémique Symptomatologie neurologique Tout type de symptômes neuro… Fugaces apparition brutale. Troubles visuels: ischémie rétinienne Ischémie coronaire Symptomatologie abdominale Symptomatologie rénale: hématurie, protéinurie (90%) Peu de saignement: sauf forme hématologique pure Recent advances in thrombotic thrombocytopenic purpura, J Evan Sadler, hematology 2004

6 PTT: caractéristiques hémato Anémie: –Profonde –Régenérative (réticulocytes >120.10^9) –Schizocytes –Hémolyse: taux élevé de bili libre + LDH Thrombopénie: –Souvent < 20.10^9 Bilan coag le plus souvent normal

7 Le PTT, physiopathologie Le facteur Willebrand (FW): Sécrété par lendothélium vasculaire lors dagression endothéliale permet adhésivité plaquettaire (force de cisaillement ++ Multimères de FW « mégamultimères » ont la plus forte adhésivité Physiologiquement clivés par ADAMST 13 Purpura thrombotique throbocytopenique et autres sydromes de microangiopathies Thrombotique, P Coppo, EMC Hématologie, 2005

8 Thrombotic microangiopathies Joel L. N Engl J Med vol 347 No 8 August 22, 2002

9 Le PTT, physiopathologie A loccasion dun facteur déclenchant (infectieux ++) libération de mégamultimeres FW par cellules endoth. en labsence dADAMST 13 formation de microthrombis Un déficit sévère en ADAMST 13 est retrouvé dans 90% des formes de PTT –Forme héréditaires (5-10%) –Formes acquises: auto anticorps. Thrombotic microangiopathies Joel L. N Engl J Med vol 347 No 8 August 22, 2002 Advances in the pathogenesis, diagnosis and treatment of thrombotic trhombocytopenic purpura and hemolytic uremic syndrome, M Franchini et al, thrombosis research (2006) 118,

10 Diagnostic Suspicion:clinico biologique Dosage ADAMST 13 (<5%) Anapath: occlusion capillaire par thrombis plaquettaires riches en facteur de willebrand. Pas de nécrose, ni vasculite ni infiltrat inflammatoire peri perivasculaire Purpura thrombotique throbocytopenique et autres sydromes de microangiopathies Thrombotique, P Coppo, EMC Hématologie, 2005

11 Formes cliniques Syndrome dupshaw-shulman autosomique recessif mutation sur 9q % des patients Avec PTT acquis Recent advances in Thrombotic Thrombocytopenic purpura, J Evan Sadler, Hematology 2004

12 PTT associé Grossesse/ post partum Medicament: clopidodogrel, ticlopidine Infection/ HIV Tumeur Greffe HTA maligne Maladie de système Idiopathique et familial

13 Syndrome hémolytique et Urémique (SHU) SHU épidémique ou post diarrhéique: colite à E. Coli 0157:H7(++) avec sécrétion de vero toxine ou s.dysenteriae. SHU atypique: associé (grossesse, VIH greffe, cancer..) ou idiopathique (mutation de gènes codant pour protéines impliquées dans la voie alterne du complément)

14 SHU: clinique Décrit en 1955 par Gasser Première cause dIR enfant SHU post diarrhéique: enfant+++ Diarrhée glairo sanglante Insuffisance rénale sévère, oligoanurique HTA sévère Signes neuro: moins fréquents que dans PTT, secondaire HTA Les microangiopathies thrombotiques. Incidence, physiopathologie, tablaeu clinique, prise en Charge thérapeutique et pronostic. M. bahloul, journal des maladies vasculaires 32(2007)75-82

15 Thrombotic microangiopathies Joel L. N Engl J Med vol 347 No 8 August 22, 2002 SHU, physiopathologie

16 Affinité particulière de la shiga toxine pour les cellules de lendothélium rénal. Sous unité B se lie au globotriaosyl ceramide (présente de façon importante sur lendothélium rénal) entraîne une augmentation de la production de megamultimères de facteur willebrand, activation plaquettaire, expression facteur tissulaire, cascade de la coag. A: est internalisée grace à la liaison sous unité B et entraine lapoptose. Thrombotic microangiopathies Joel L. N Engl J Med vol 347 No 8 August 22, 2002

17 SHU: examens complémentaires Anémie: idem PTT Thrombopénie: moins sévère que PTT Coag: diminution fg, FV et FVIII et augmentation des PDF Dosage des composants C3 et C4 du complément (SHU atypique). Activité ADAMST13: normale ou >15% Recherche E Coli O157:H7 (PCR dans les selles) Biopsie rénale Microangiopathies thrombotiques: physiopathologie, diagnostic et traitement. P Coppo, A. Veyradier/ Reanimation 14 (2005)

18 SHU, anatomopathologie Thrombotic microangiopathies Joel L. N Engl J Med vol 347 No 8 August 22, 2002 Thromboses des capillaires sans réaction inflammatoires Thromboses riches en fibrine Dépôts hyalins sous endothéliaux Endarterite proliférative

19 Autres syndromes de MAT Au cours de la grossesse : PTT ou SHU authentiques + HELLP HELLP : atteinte hépatique et CIVD Au cours du cancer Associé aux médicaments Greffe hématopoïétique Agression endoth disséminée (med, irradiation, infections….) VIH: PTT (parfois révélateur) ou MAT multifactorielle: médicamenteuse ou inf CMV Purpura thrombotique throbocytopenique et autres sydromes de microangiopathies Thrombotique, P Coppo, EMC Hématologie, 2005

20 Autres syndromes de MAT CIVD: anomalies du bilan de coagulation TIH: anticorps anti PF4 + contexte Maladie veino occlusive SAPL Rares pseudo micro angiopathies thrombotiques associées à déficit en vit B12

21 Dosage activité dADAMST 13 Thrombopénie schizocytes défaillance dorgane Syndrome de MAT ADAMST 13 effondrée ADAMST 13 normale PTT Héréditaire Acquis auto immunNon auto immun: Anticorps non inhibants? Mutation révélation tardives? Secondaire??? Grossesse, cancer, TICLID®, HIV Contexte? Mutations sur 9q34 Anticorps inhibiteurs circulants Facteur déclenchant?? Éliminer autres MAT à traitement particulier: -HELLP - HTA maligne - Mie veino occlusive -SCAP -TIH type 2 - CIVD Recherche des médicaments inducteurs de MAT

22 Dosage activité dADAMST 13 Thrombopénie schizocytes défaillance dorgane Syndrome de MAT ADAMST 13 normale SHU typique Atypique Associé Déficit en complément Atteinte rénale prédominante Contexte - PCR shiga toxine HIV, cancer, medicaments, greffe.. Fractions C3 et C4 du complément Contexte Le purpura thrombotique throbocytopénique acquis de ladulte: actualités, N Scheinitz La revue de medecine interne 29(2008)

23 Merci de votre attention


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