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Retard diagnostic: hémoR distillante, non extériorisée causes intriquées causes intriquées choc hémorragique choc hémorragique prise en charge une des.

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1 Retard diagnostic: hémoR distillante, non extériorisée causes intriquées causes intriquées choc hémorragique choc hémorragique prise en charge une des premières causes de maternelle en France (18,3/ ) maternelle en France (18,3/ ) morbidité maternelle ++ Les morts maternelles en France, INSERM, 1994 Bouvier-Colle MH, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1997 Hémorragies Obstétricales

2 V plasmatique Anémie modérée augmenté Absence de retentissement Définition HPP : saignement > 500 ml après accouchement voie basse > 1000 ml après césarienne Incidence : 5 % des naissances

3 Outils d analyse des décès maternels Mis en place en 10/ Membres de droit (DGS, DHOS, INSERM, Ordres, CNAM) -5 gynécologues, 3 anesthésistes, 3 épidémiologistes, 1 SF Certificat de décès (Décès non accidentel au cours ou dans les 42 j d une grossesse) Médecin certificateur prévenu Médecins Assesseurs Rapport dexpertise Préciser la cause du décès Préciser la cause du décès Préciser si ce décès est en rapport avec Préciser si ce décès est en rapport avec Cause obstétricale directe Cause obstétricale directe Cause obstétricale indirecte Cause obstétricale indirecte Préciser si les soins ont été optimaux ou non Préciser si les soins ont été optimaux ou non Formuler des recommandations Formuler des recommandations Rapport du Comité dExperts Mort Maternelle

4 Causes obstétricales directes (n /%)9779% Hémorragies3125,2% HTA2016,3% Embolies amniotiques1613% MTE119% Infections108% Complication acte obstétrical65% Anesthésie32,5% Causes obstétricales indirectes2621% Cardiorespiratoires1512% Autres119% (Rapport CNE, 2002)

5 Cause principale du décèsnEvitable (%) Causes obstétricales directes9761 Hémorragies3187 HTA2065 Embolies amniotiques160 MTE1136 Infections1080 Complication acte obstétrical678 Anesthésie366 Causes obstétricales indirectes2631 TOTAL12354 (Rapport CNE, 2002)

6 grossesses / 3 ans 161 décès maternel (17 hémorragies) 120 patientes anesthésiées 6 décès directement 20 décès en partie liés à lanesthésieliés à lanesthésie 3 intubations œsophage5 hémorragies 2 ACR avec retard2 éclampsies 1 inhalation1 MTE 2 embolies amniotiques (Confidential inquiries , BJA, 2005)

7 Origine des défauts de prise en charge multi-factorielle Manque de coopération multi-disciplinaire Manque de coopération multi-disciplinaire Défaut de prise en charge obstétricale Défaut de prise en charge obstétricale Défaut dappréciation de la sévérité de lhémorragie Défaut dappréciation de la sévérité de lhémorragie Défaut dans la prise en charge anesthésique périopératoire Défaut dans la prise en charge anesthésique périopératoire Souligne également Caractère brutal, imprévu, massif Caractère brutal, imprévu, massif Difficultés de prise en charge réelles Difficultés de prise en charge réelles (Copper, BJA, 2005)

8 EnsemblePEHémorragie Age > 35 ans1,4*1,8*1,4* Exclusion sociale2,6*2*2,9* ATCD hémorragie2,4na2,7* G multiple2,2*3,2*2,3* Diabète1,76*1,8 ATCD PE1,5*3,8*na Race noire1,21,8*1 Induction du W2,4*na1,3 Dose oxytocique1na1,6* RU9,5*na13* César urgente4,3*na3,1* Identification des Patientes à Risques

9 Les causes en préhospitalier La gestion de lappel La prise en charge à larrivée Le traitement des troubles de la coagulation Lembolisation artérielle Hémorragies Obstétricales

10 Pathologies de l'hémostase Antepartum: GEU implantation du placenta HRP (toxémie gravidique) MFIU rupture utérine Postpartum:rétention placentaire atonie utérine Hémorragies Obstétricales

11 GEU rupture dans le péritoine irritation péritonéale pâleur-tachycardie-hypoTA PP échographie Hématome rétroplacentaire coup de poignard pertes sépia utérus de bois HTA gravidique hémorragie parfois non extériorisée Hémorragies Obstétricales

12 Rupture utérine utérus malformé utérus cicatriciel état de choc contracture abdominale Postpartum rétention placentaire atonie utérine lésions filière génitale Hémorragies Obstétricales

13 Rétention placentaire (1%) complète (DA) ou segmentaire (RU) cicatrice utérine ATCD de curetage ou infection anomalies placentaires Hémorragies Obstétricales

14 atonie utérine (2-5%) chorio-amniotite chorio-amniotite ATCD d'atonie utérine ATCD d'atonie utérine anomalie utérine/multiparité/surdistention anomalie utérine/multiparité/surdistention travail rapide travail rapide hypotension artérielle hypotension artérielle Besinger R, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 1995 Hémorragies Obstétricales

15 Lenfant est il né ? La femme est elle en travail ? La femme est elle en travail ? contractions > 3/10 min, douloureuses, régulières, dintensité croissante A telle envie de pousser ? A telle envie de pousser ? Date prévue de laccouchement ? Date prévue de laccouchement ? Le suivi de la grossesse ? Le suivi de la grossesse ? Questions Essentielles

16 Le suivi de la grossesse échographie: terme, présentation, placenta La réanimation du choc hémorragique rétablissement et maintien volémie VVP de bon calibre RL ou Alb HHEA +++ DLG + O2 TS: O négatif disponible rapidement Prise en Charge à lArrivée

17 Suspicion de placenta praevia TV contre-indiqué lurgence est à la mère HRP (toxémie gravidique) lurgence est à lenfant Dilacération vaginale packing vaginal Hémorragie délivrance > 500 ml / 30 min Prise en Charge à lArrivée

18 Service dobstétrique « Jai le temps … » 25 à 32 SAniveau 3 32 à 35 SAniveau 2 > 35 SA contexte: RCIU, toxémie, … « Je nai pas le temps … » Orientation de la Patiente

19 Service dobstétrique « Je nai pas le temps … » urgence du geste service dobstétrique le plus proche embolisation: état hémodynamique TS, < 30 min TS, < 30 min Orientation de la Patiente

20 Hémorragie de la délivrance Examen du placenta et des membranes Recherche du globe utérin RU/DA et massage utérin OcytociquesSyntocinon ® 10 u x 3 / 30 mn Examen du col et vagin Echecprévenir léquipe dembolisation prostaglandines Prise en Charge à lArrivée

21 Hémorragie de la délivrance Examen du placenta et des membranes Recherche du globe utérin RU/DA et massage utérin OcytociquesSyntocinon ® 10 u x 3 / 30 mn Examen du col et vagin Echecprévenir léquipe dembolisation prostaglandines Prise en Charge à lArrivée

22 Naissance RU,Col Episio Nalador Atonie U PGE 2 Massage Episio2 Col 2 Hémodyn stable & Embolisation disponible Embolisation Bloc Ligature hypogastriqu e Bloc HST Packing Bloc Ligature proximale S- S+ S- S+ Oui Non S+ S- Oui Non S- S+ S- S+ S- S+ S- S+ Etape- critique

23 Oxytocine (Syntocinon®) bolus iv et relai par perfusion effet immédiat, durée = 45 min effets II: hypoTA, < 150 UI (ADH like) Méthylergométrine (Méthergin®) ne doit plus être utilisée ! Prise en Charge à lArrivée

24 Contraction utérine daprès Berridge, Nature, 98 Reticulum sarcoplasmique RyR IP3-R Ca ++ Ca i ++ CICR IP3 Phospholipase C PGE 1 / 2 Récepteur AT1 Protéine G EP 1 Oxytocine Récepteur AT1 Ocytocine Contraction

25 PGE2 (sulprostone ou Nalador®) délivrance[Pg endogènes] 500 µg dans 50 mL NaCl 0,09% mL/h puis 10 mL/h < 50 mL/h (< 8,3 µg/mn) remplissage vasculaire associé Sellers SM, Am J Obstet Gynecol, 1982 Baumgarten K, Eur J Obstet Gynecol Reprod, 1983 Prise en Charge à lArrivée

26 PGE2 (sulprostone ou Nalador®) effets II ( 5,5% ): vomissements, bradycardie hypoTA, bolus: accés hypertensifs contre-indications efficacité (synergie avec locytocine) +++ sauf si cause associée utilisée avec retard (> 30 min) utilisée avec retard (> 30 min) Verber B, Br J Anaesth, 1992 Hockel G, Hypertension, 1980 Prise en Charge à lArrivée

27 % succès du traitement délai > 30 min délai < 30 min Goffinet F, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 1995

28 1975 / / 1995 n=1026 n=726 n=1026 n=726 ocytocine 65% 65% méthergin chirurgie 25% 4% (hystérectomie) embolisation 0% 1% PGE2 alpha 10% 30% Besinger R, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 1995 Hémorragies Obstétricales

29 DéfibrinationCIVD fibrinolyseembolie amniotique Coagulopathie de dilution +++ tous les 6 à 8 culots globulaires 1 CP aphérèse 2 PSD Ca ++ : 10 mg IV Troubles de la Coagulation Guidelines for blood component therapy, Anesthesiology, 1996

30 Plaquettes taux Nl F 4 F 4 Pg I2-thromboxane Pg I2-thromboxaneFibrinogène F de coagulation Activité fibrinolytique Inhibition de la coagulation/fibrinolyse AT III AT III Pc, Ps Pc, Ps PAI 1, PAI 2 PAI 1, PAI 2 "Hypercoagulabilité Equilibrée"

31 activationplaquettaire F III F X F V F IIa fibrine traumatisme HR P embolie amniotique endotoxines préeclampsie MFIU lésion endothélium F XII F IX F IX facteurs facteurs procoagulants procoagulants F VIII "Hypercoagulabilité Equilibrée"

32 CIVDCIVD Manifestations cliniques Manifestations biologiques thrombopénie (50 000/mm3) fibrinogène < 2 g/L (< 0,5 g/L) facteurs II, V, VII, X < 50% facteurs II, V, VII, X < 50% CS + PDF > 5 µg/mL, DD > 0,5 µg/mL TP, TCA allongé (2 témoin) test de lyse euglobuline < 30 min

33 CIVD/TraitementCIVD/Traitement 1) Etiologique: délais +++ 2) Symptomatique correction du choc et anémie 3) Substitutif PSD (20-30 mL/kg)FV > 30% F de C consommés ++ Inhibiteurs: AT III, Pc, Ps ++

34 3) Substitutif: fibrinogène si < 1 g/L 0 1 g/L = 4 g fibrinogène plaquettes (CP aphérèse = 1 donneur) si Pl < /mm 3 et/ou HémoR persistante CIVD/TraitementCIVD/Traitement Guidelines for blood component therapy, Anesthesiology, 1996

35 Aprotinine ( Iniprol ®, Antagosan ®, Trasylol ® ) antifibrinolytique à activité antiplasmine 1/2 vie courte dose: UIK (1/4 flacon) en bolus U/h situations à risque HRP, choc hémoR prolongé,... PSD ± fibrinogène (< 1 g/L) CIVD/TraitementCIVD/Traitement Groupe d'étude sur l'hémostase et la thrombose, STV, 1995 Sher G, Clin Obstet Gynecol, 1985

36 CIVD/TraitementCIVD/Traitement Antithrombine III inhibiteur de la coagulation origine humaine (viroinactivé) AMM pour les CIVD Aclotine ® 50 à 100 UI/kg (3 flacons) immédiatement disponible

37 Sont interdits: PPSB PPSB antifibrinolytiques: Ac aminocaproïque antifibrinolytiques: Ac aminocaproïque Ac tranéxamique Ac tranéxamique héparine (HNF, HBPM) : anti thrombine héparine (HNF, HBPM) : anti thrombine dès la normalisation de la coagulation dès la normalisation de la coagulation héparine ++: HBPM CIVD/TraitementCIVD/Traitement Sherman SJ, J Reprod Med, 1992 Lechner K, Thromb Haemost, 1995

38 Cas cliniques rapportés : Moscardo F, et al. Successful treatment of severe intra- abdominal bleeding associated with disseminated intravascular coagulation using rFVIIa. Br J Haematol 2001; 113: 174–6 Bouwmeester FW, et al. Successful treatment of life- threatening post-partum haemorrhage with rFVIIa. Obstet Gynecol 2003; 101: 1174–6 Price G, et al. Use of rFVIIa to treat life-threatening non- surgical bleeding in a post-partum patient. Br J Anaesth 2004; 93: 298–300 Série de 12 patientes consécutives Place du Novo Seven

39 Risque daggravation des CIVD : mal connu Risque daggravation des CIVD : mal connu Risque de thrombose au cours dune hémorragie : non connu Risque de thrombose au cours dune hémorragie : non connu Importance des co-facteurs : probable Importance des co-facteurs : probable Rôle du pH, température : non connu Rôle du pH, température : non connu Posologie optimale : ? Posologie optimale : ? Monitorage biologique : effet sur TP et taux de f VII non corrélé à lefficacité clinique Monitorage biologique : effet sur TP et taux de f VII non corrélé à lefficacité clinique Place du Novo7 dans les HPP reste à préciser (Sphan, BJA, 2004) Place du Novo7 dans les HPP reste à préciser (Sphan, BJA, 2004) Non recommandée par les RPC (Boulay, JGO, 2004) Non recommandée par les RPC (Boulay, JGO, 2004) Non indiquée en première intention Non indiquée en première intention Indication retenue en cas de saignement majeur, menaçant la vie Indication retenue en cas de saignement majeur, menaçant la vie

40 Hémorragies du Post Partum Les morts maternelles en France, INSERM, 1994 Dans tous les cas (essayer de) réchauffer (essayer de) réchauffer antibiothérapie à large spectre couvrant entérocoques entérocoques streptocoques streptocoques anaérobies anaérobies hémorragieinfection

41 4 études, 174 césariennes avec Cell Saver ® Volume récupéré : 360 ± 160 ml ( ml) Absence d effet indésirable (1 surdosage héparine) risque à 95% : 2 % dEI vs embolie : 0,01-0,001% 1 cas rapporté dembolie amniotique (Oei, IJOA, 2000) Eviter si liquide méconial Qualité du sang traité Héparine : < 10% Hémoglobine libre : < 10% Facteur tissulaire fœtal : < 10% Hémoglobine libre fœtale : < 10% Cell Saver Cell Saver

42 15 patientes, Césarienne (38±2 SA) Volume recueilli : 800±250 ml MèrePré-lavagePost-lavagePost-filtre Cell squameuses (n/chp)08 (4-10)4 (3-7)0 (0-0,1) Corps lamellaires (k/µl)31 (24-50)22 (18-30)3 (2-4)0 (0-1) GR fœtal (%)0,5 (0,3-0,7)1,1 (0,7-1,5)1,7 (1,0-2,1)1,9 (1-2,5) Bactéries (CFU/ml)0 (0-0,1)3 (0,6-8)1,3 (0,4-6)0,1 (0-0,2) Waters, Anesthesiology, 2000 Contre-indiqué sauf situations exceptionnelles Cell Saver + Filtre

43 Naissance RU,Col Episio PGE 2 Atonie U PGE 2 Massage Episio2 Col 2 Hémodyn stable & Embolisation disponible Embolisation Bloc Ligature hypogastrique Bloc HST Packing Bloc Ligature proximale S- S+ S- S+ Oui Non S+ S- Oui Non S- S+ S- S+ S- S+ S- S+ Dg saignement Echec 30 minutes

44

45 Embolisation Artérielle But: pression de perfusion embols résorbables embols résorbables conservation de l'utérus et de ft conservation de l'utérus et de ft En obstétrique:1979 Efficacité: 100% atonie utérine 90% dilacération parties molles 90% dilacération parties molles Brown FB, Obstet Gynecol, 1979 Yamashita Y, Br J Radiol, 1994

46 Embolisation Artérielle Avantages: embolisation sélective, distale contrôle visuel contrôle visuel chirurgie possible chirurgie possible hémorragies basses Structure: équipe spécialisée, mobilisable pluridisciplinaire plateau technique plateau technique Merlan JJ, Eur J Obstet Gynecol Reprod, 1996 Drife J, Br J Obstet Gynecol, 1997

47 Extravasation (A. vaginale) Artériographie iliaque interne Embolisation artères utérines et vaginales Vaisseaux Intra-utérins Artère obturatrice Pré Embolisation Post Embolisation

48 Transport en vue dembolisation Transport en vue dembolisation Contre-indication en cas dhémodynamique précaire sous traitementgeste dhémostase sur place Contre-indication en cas dhémodynamique précaire sous traitementgeste dhémostase sur place Faisabilité du transport décidé en commun avec le régulateur du SMUR Faisabilité du transport décidé en commun avec le régulateur du SMUR Réévaluation avant le départ Réévaluation avant le départ Organisation par la structure de départ, de la transfusion pendant le transport Organisation par la structure de départ, de la transfusion pendant le transport Transport par « prudence » Transport par « prudence » –Femme à risque (non en travail) : non médicalisé –En PP, sur une situation stabilisée : transport infirmier ou médicalisé –Impossible de « bloquer » une équipe de SMUR (recommandations de la SFAR, SMUR de France 2003) (Bagou, RPC prise en charge HPP, JGO, 2004) Transports InterHospitaliers

49 Ligature des artère iliaques antérieures (hypogastriques) Interruption du saignement dans 50 % des cas seulement Réduction du débit utérin Ligature des artères utérines Hystérectomie Echec sisaignement en nappe saignement extra utérin Difficulté de ligature artérielle ChirurgieChirurgie

50 ConclusionConclusion pronostic rapidité de prise en charge embolisationréseau Hémorragie obstétricale une des premières causes de une des premières causes de maternelle en France (18,3/ )


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