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CRITERES DIAGNOSTIQUES DES INFECTIONS FONGIQUES: QUELLES NOUVEAUTES? Julien Bordes, DES Anesthésie –réanimation, DESC Réanimation médicale 1ére année Séminaire.

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1 CRITERES DIAGNOSTIQUES DES INFECTIONS FONGIQUES: QUELLES NOUVEAUTES? Julien Bordes, DES Anesthésie –réanimation, DESC Réanimation médicale 1ére année Séminaire dinfectiologie, CHU Saint-Etienne, 8 juin 2009

2 INFECTIONS FONGIQUES INVASIVES Hémoculture positive à Candida spp, Develoux et Bretagne EMC Maladies Infectieuses Tête aspergillaire dAspergillus fumigatus, Morin EMC Maladies Infectieuses

3 EPIDEMIOLOGIE (1) Infections de limmunodéprimé Mortalité élevée Aspergillose en réanimation = 75-95% Candidémie en réanimation= 50% Leon et al, Crit Care Med 2009 Un vrai problème: sepsis à Candida + 207% Martin GS et al, N Engl J Med 2003 Patterson, Lancet 2005

4 Daprès Pagano L et al, Clin Infect Dis 2007 ONCO-HEMATOLOGIE EPIDEMIOLOGIE (2)

5 DIAGNOSTIC DIFFICILE (1) SIGNES PARACLINIQUES: PEU CONTRIBUTIFS OU TROP TARDIFS SIGNES CLINIQUES PEU CONTRIBUTIFS AUTOPSIE = ASPERGILLOSE INVASIVE Meersseman W et al, Clin Infect Dis 2007 Signes du croissant gazeux au cours Dune aspergillose invasive Caillot D et al, EMC 2008

6 METHODES MICROBIOLOGIQUES CLASSIQUES PROBLEME DE SPECIFICITE CANDIDA SPP ET ASPERGILLUS SPP DANS DES SITES NON STERILES IDEAL: BIOPSIE TISSULAIRE PAS TOUJOURS REALISABLE DIAGNOSTIC DIFFICILE (2) PROBLEME DE SENSIBILITE PROBLEME DE SENSIBILITE: HEMOCULTURES 50% pour Candida spp Devaloux, EMC 2005 PROBLEME DE DELAI: PROBLEME DE DELAI: PLUSIEURS JOURS AVANT LE RESULTAT (5 jours) EXAMEN DIRECT, MISE EN CULTURE (SABOURAUD), IDENTIFICATION

7 CRITERES DIAGNOSTIQUES (1) CONSENSUS NATIONAL

8 Cultures: milieu de Sabouraud Seuls les prélèvements tissulaires ou de sites normalement stériles sont spécifiques La présence de Candida spp dans les sécrétions pulmonaires na pas de valeur diagnostique Hémocultures:toujours prendre en compte une hémoculture positive à Candida Aspergillus spp = contamination En hématologie: antigénémie aspergillaire sensible si répétée spécifique si deux prélèvements positifs à 24-48h dintervalle Autres catégories de patient ?

9 CRITERES DIAGNOSTIQUES (2) CONSENSUS INTERNATIONAL

10 Ascioglu et al, CID 2002 Botterel, Antiobiotiques 2007

11 CRITERES LIES A LHOTE CRITERES MICROBIOLOGIQUES Ascioglu et al, CID 2002Botterel, Antiobiotiques 2007 « THE DEFINITIONS ARE INTENDED FOR USE IN THE CONTEXT OF CLINICAL AND/OR EPIDEMIOLOGICAL RESEARCH, NOT FOR CLINICAL DECISION MAKING »

12 DETECTION DES ANTIGENES FONGIQUES

13 DETECTION DES ANTIGENES (1) LE GALACTOMANNANE HETEROPOLYSACCHARIDE PRESENT DANS LA PAROI DES ESPECES DASPERGILLUS RELARGUE DANS LORGANISME AU COURS DU PROCESSUS INVASIF ASPERGILLAIRE PRODUCTION PROPORTIONNELLE A LA CHARGE ASPERGILLAIRE

14 Daprès Pfeiffer et al, Clin Infect Dis 2006

15 Positif: Index > 0.8 sur un prélèvement > 0,5 sur deux prélèvements consécutifs Pfeiffer et al, Clin Infect Dis 2006 DETECTION DES ANTIGENES (1) LE GALACTOMANNANE Sensibilité = 71% Spécificité = 89% Pfeiffer et al, Clin Infect Dis 2006 Technique ELISA, Mennink-Kersen, Lancet 2003 Faux positifs: Bactéries = Bifidobacterium spp Antibiotiques = pipéracilline-tazobactam Agents fongiques = Penicillium spp

16 Depuis 2006 en France DETECTION DES ANTIGENES (2) LE (1-3)-β-D-GLUCANE POLYSACCHARIDE PRESENT DANS LA PAROI DES ESPECES FONGIQUES Candida spp Saccharomyces spp Aspergillus spp Fusarium spp Acremonium spp Pneumocystis spp Bennett et al, NEJM 2006 Obayashi et al, Lancet 1995

17 ASPERGILLOSE INVASIVE DETECTION DES ANTIGENES (2) Le (1-3)-β-D-GLUCANE CANDIDOSE INVASIVE Wheat LJ, Transplant Infect Dis 2006

18 DETECTION DES ANTIGENES (2) Le (1-3)-β-D-GLUCANE LES LIMITES: Faux positifs= bactériémie à Gram + Pickering JW et al, J Clin Microbiol 2005 Pas de détection des espèces non porteuses de Glucane Cryptococcus spp., Basidiomycetes spp., Zygomycetes spp. Positif: > 60-80pg/mL Précoce: positif 10 jours avant le diagnostic clinique dinfection Odabasi et al, CID 2004

19 DETECTION DES ANTIGENES (2) INTEGRATION DE CES CRITERES DIAGNOSTICS

20 CRITERES DINFECTION FONGIQUE INVASIVE PROBABLE FACTEURS LIES A LHOTE CRITERES CLINIQUES CRITERES MYCOLOGIQUES De Pauw et al, CID 2008

21 DETECTION DE LADN FONGIQUE PLUSIEURS ESPECES LIQUIDES BIOLOGIQUES SENSIBILITE ET SPECIFICITE A EVALUER SECRETIONS PULMONAIRES > SERUM PAS DUTILISATION EN PRATIQUE CLINIQUE POUR LINSTANT Too experimental to use for defining invasive fungal disease » Donnelly JP, CID 2006 DETECTION PRECOCE Real-Time PCR: Résultats en quelques heures! McMullan R et al, Clin Infect Dis 2008

22 McMullan R et al, Clin Infect Dis 2008 PCR DANS LE DIAGNOSTIC DES CANDIDOSES INVASIVES DETECTION DE LADN FONGIQUE SENSIBILITE = 87% SPECIFICITE = 100%

23 DETECTION DE LADN FONGIQUE Wheat LJ, Transplant Infect Dis 2006

24 AUTRES CRITERES DIAGNOSTICS LES SCORES PREDICTIFS

25 SCORES (1) INDEX DE COLONISATION EN REANIMATION RATIONNEL: LA CONTAMINATION EST ENDOGENE LES SOUCHES DE LA COLONISATION SONT LES SOUCHES DE LINFECTION Stephan et al, Clin Infect Dis 2002 CANDIDURIE SUPERIEURE OU EGALE A 10 4 UFC/ml ? Sellami et al, AFAR 2006 INDEX DE PITTET = nombre de sites colonisés/nombre de sites testés >ou= 0,5 Valeurprédictive négative de 100% Pittet et al, Annal Surg 1994

26 SCORE (2) LE « CANDIDA SCORE » SCORE > 2,5 RISQUE DE CANDIDOSE INVASIVE x 7,75 IC95% [4,74-12,66] Leon et al, Crit Care Med 2006 Invasive candidiasis is highly improbable if a Candida-colonized non-neutropenic critically ill patient has a candida score <3 Leon et al, Crit Care Med 2009 A bedside scoring system for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization.

27 CONCLUSION DIAGNOSTIC DE CERTITUDE DIFFICILE TRAITEMENT SUR UN DIAGNOSTIC DE PRESOMPTION MANQUE DEVALUATION DES CRITERES DIAGNOSTICS EN REANIMATION AVENIR = PLACE DES COMBINAISONS DE TESTS PLACE DE LA PCR


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