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Dysautonomie du patient vertébro-lésé Jean-Michel ROBERT DESC réanimation médicale Clermont-Ferrand juin 2008.

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1 Dysautonomie du patient vertébro-lésé Jean-Michel ROBERT DESC réanimation médicale Clermont-Ferrand juin 2008

2 Références: Autonomic Dysfunction after Spinal Cord Injury. Progress in Brain Research n°152; Elsevier Spinal Cord Trauma: Regeneration, Neural Repair and Functional Recovery. Progress in Brain Research n°137; Elsevier Autonomic Control of The Heart and Renal Vascular Bed uring Autonomic Dysreflexia in High Spinal Cord injury Gao S; Clinical Autonomic Research 2002

3 Introduction Pourquoi sintéresser à la dysautonomie du vertébro- lésé? –Retentissement majeur sur la qualité de vie Troubles vésicaux, digestifs et sexuels –Risque vital à la phase aigue –Risque vital à la phase tardive

4 Plan Rappels sur le système végétatif Dysautonomie à la phase aiguë Dysautonomie à distance du traumatisme: « dysréflexie autonome » hypotension orthostatique

5 Plan Rappels sur le système végétatif Dysautonomie à la phase aiguë Dysautonomie à distance du traumatisme: « dysréflexie autonome » hypotension orthostatique

6 Système végétatif SYMPATHIQUEPARASYMPATHIQUE Tachycardie Vasoconstriction Bronchodilatation Miction Hyperthermie Continence urinaire Mydriase hyperglycémie Bradycardie Vasodilatation Bronchoconstriction

7 Plan Rappels sur le système végétatif Dysautonomie à la phase aiguë Dysautonomie à distance du traumatisme: « dysréflexie autonome » hypotension orthostatique

8 Phase aiguë: choc neurogénique = Disparition de la commande supra spinale descendante: Sympathique thoracique: T 1 -L 2 hypotension bradycardie sinusale Arrêt cardiaque (lésion médullaire cervicale) Motoneurones phréniques: C 3 -C 4 détresse respiratoire aiguë Tonus vagal +++

9 En réanimation Persistance de lhypotension (vasoplégie) Hypertonie vagale: 1 à 3 semaines –ACR lors daspirations trachéales –Bradycardie sinusale SiADH: oligurie (1 ère semaine) Défaillance respiratoire: –Bronchoconstriction –Diaphragme –Perte des muscles intercostaux (-40% de Capacité vitale) –Lésions traumatiques thoraciques associées % lésion cervicale Niveau < Thoracique moyen : cardiaque préservé

10 En réanimation Anomalie de la thermorégulation: –perte de la transpiration risque d hyperthermie maligne Globe urinaire: perte de la sensation de distension vésicale Hypotension orthostatique Iléus paralytique = Durée 3 à 5 semaines

11 Prise en charge Vasopresseurs: norépinéphrine PAM mmHg Remplissage vasculaire Sondage urinaire Verticalisation progressive

12 Plan Rappels sur le système végétatif Dysautonomie à la phase aiguë Dysautonomie à distance du traumatisme: « dysréflexie autonome » hypotension orthostatique

13 Dysréflexie autonome « Réponse sympathique massive et inappropriée à un stimulus, nociceptif ou non provenant de la région sous-lésionnelle » McLachlan, Progress in Brain Research 2005 Voies descendantes sympatho-exitatrices Neurone pré ganglionnaire T 1 => L 2 Interneurone spinal Neurone efférent Remodelage pré ganglionnaire Modifications périphériques REFLEXE SPINAL

14 Dysréflexie autonome « Réponse sympathique massive et inappropriée à un stimulus, nociceptif ou non provenant de la région sous-lésionnelle » McLachlan, Progress in Brain Research 2005

15 Dysréflexie autonome Poussées hypertensives sévères bradycardie Troubles du rythme Céphalées, malaises Flush cutanés Facteurs déclenchants: –Stimulations douloureuses (zones sous-lésionnelles) –Globe urinaire ++++ –Distension intestinale –Travail obstétrical 50 à 90% des patients Tétraplégiques ou paraplégiques hauts

16 Dysréflexie autonome Remodelage pré ganglionnaire: –Perte du contrôle supra médullaire –Perte du baroréflexe mise en jeu du réflexe spinal (réponse ) à un stimulus provenant de la zone sous lésionnelle –Lésions médullaires > T 6 (importance de la perte de contrôle la circulation splanchnique)

17 Dysréflexie autonome Phénomènes périphériques: –Up-régulation des récepteurs aux catécholamines – relargage des catécholamines –Réponse vasculaire exagérée

18 Dysréflexie autonome Complications: Encéphalopathie hypertensive AVC hémorragique Pan - Arch Phys Med Rehabil Valles - Spinal Cord 2005

19 Dysréflexie autonome Prise en charge: => préventive: globes urinaires et transit recherche des stimuli spécifiques => prise en charge précoce des épisodes hypertensifs

20 Conclusion Troubles sévères engageant le pronostic vital, dès la phase précoce du traumatisme Au deuxième plan Impact majeur sur la qualité de vie des patients tétraplégiques et paraplégiques hauts


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