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BIOPSIES TRANSBRONCHIQUES ET CHIRURGICALES AU COURS DU SDRA Zuzana VICHOVA, Lyon Décembre 2005 DESC réanimation médicale.

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1 BIOPSIES TRANSBRONCHIQUES ET CHIRURGICALES AU COURS DU SDRA Zuzana VICHOVA, Lyon Décembre 2005 DESC réanimation médicale

2 Infiltrats pulmonaires chez les patients ventilés pour un SDRA Problème diagnostique Problème diagnostique : fibrose? pneumopathie nosocomiale? Etiologie: fibrose? pneumopathie nosocomiale? autre (cancéro)? autre (cancéro)? (aspi.trachéale, LBA, brossage) Examens non-invasifs (aspi.trachéale, LBA, brossage) Sensibilité insuffisante (38-85% Flabouris,Chest 1999) Sensibilité insuffisante (38-85% Flabouris,Chest 1999) Pas de dg histologique Pas de dg histologique Dosage de marqueurs de fibrose (procollagène III) Dosage de marqueurs de fibrose (procollagène III)

3 Indication de biopsie pulmonaire au cours du SDRA Dg. histologique et microbiologique précis conséquences majeures sur la PEC thérapeutique Dg. histologique et microbiologique précis conséquences majeures sur la PEC thérapeutique Phase précoce: autre étiologie suspectée Phase précoce: autre étiologie suspectée Phase tardive ( J7- J10): Phase tardive ( J7- J10): Fibrose corticothérapie: survie Fibrose corticothérapie: survie Meduri et al. Chest 1994 Meduri et al. JAMA 1998 Pneumopathie infectieuse (virale) Pneumopathie infectieuse (virale)

4 Indication de biopsie pulmonaire au cours du SDRA Examens initiaux non-contributifs Examens initiaux non-contributifs Absence dévolution favorable au bout de 5 jours Absence dévolution favorable au bout de 5 jours

5 Méthodes de biopsies pulmonaires Transpariétales: NON Transpariétales: NON Transbronchiques (BTB) Transbronchiques (BTB) Chirurgicales: Chirurgicales: Thoracoscopie: NON (ventilation sélective impossible) Thoracoscopie: NON (ventilation sélective impossible) Thoracotomie (open lung biopsy, OLB) Thoracotomie (open lung biopsy, OLB)

6 BIOPSIE TRANSBRONCHIQUE Fibroscope souple ou rigide Fibroscope souple ou rigide 4 -7 biopsies ( Bulpa, Eur Respir J 2003: mini 5 biopsies) 4 -7 biopsies ( Bulpa, Eur Respir J 2003: mini 5 biopsies) Association LBA= rendement diagnostique Association LBA= rendement diagnostique CI: coagulopathie non-corrigée, instabilité HD, HTAP sévère, impossibilité dassurer une oxygénation correcte CI: coagulopathie non-corrigée, instabilité HD, HTAP sévère, impossibilité dassurer une oxygénation correcte Certains auteurs - VM = CI des BTB Certains auteurs - VM = CI des BTB

7 Etudes en faveur de BTB: Papin et al. Transbronchial biopsy during mechanical. Chest 1986 Papin et al. Transbronchial biopsy during mechanical ventilation. Chest 1986 Pincus et al. Transbronchial biopsy during mechanical ventilation. Crit Care Med 1987 Pincus et al. Transbronchial biopsy during mechanical ventilation. Crit Care Med 1987 OBrien et al. Safety and yield of transbronchial biopsy in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 1997 OBrien et al. Safety and yield of transbronchial biopsy in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 1997 Bulpa et al. Combined bronchoalveolar lavage and transbronchial lung biopsy: safety and yield in ventilated patients. Eur Respir J 2003 Bulpa et al. Combined bronchoalveolar lavage and transbronchial lung biopsy: safety and yield in ventilated patients. Eur Respir J 2003

8 Complications des BTB Pas de complications vitales, mortalité= 0 Pas de complications vitales, mortalité= 0 (sauf: Herf, Am Rev Respir Dis1977- mortalité 0,25%) Pneumothorax (drainage) ~12% (0-15%) Pneumothorax (drainage) ~12% (0-15%) Fistules broncho-pleurales: 0 Fistules broncho-pleurales: 0 Hémorragies ~11% (taux Pq-significatif ) Hémorragies ~11% (taux Pq-significatif ) Désaturation <90% ~ 8% Désaturation <90% ~ 8% HypoTA (PAM< 60mmHg) ~7% HypoTA (PAM< 60mmHg) ~7% Tachycardie >140 bpm ~3-4% Tachycardie >140 bpm ~3-4% Sepsis ou infection parenchymateuses: 0 Sepsis ou infection parenchymateuses: 0

9 Limites des BTB Petite taille des prélèvements Petite taille des prélèvements Fraire et al.: Chest 1992 Fraire et al.: Chest 1992 Association statistiquement significative entre taille de prélèvement (nbr alvéoles>20) et dg. Association statistiquement significative entre taille de prélèvement (nbr alvéoles>20) et dg. Burt et al.: Ann Thorac Surg 1981 Burt et al.: Ann Thorac Surg 1981 BTB et OLB concomittentes dg établi: BTB 59% OLB 94% BTB et OLB concomittentes dg établi: BTB 59% OLB 94% Rao et al.: Utility of transbronchial biopsy in patients with acute respiratory failure: a post-mortem study. Chest 1998 Rao et al.: Utility of transbronchial biopsy in patients with acute respiratory failure: a post-mortem study. Chest 1998 BTB: Se=57% Sp=100% BTB: Se=57% Sp=100% Donc: valeur limitée des BTB car Se faible?

10 Avantages des BTB 1. Simplicité de mise en oeuvre 1. Simplicité de mise en oeuvre 2. BTB effectuées au lit du malade 2. BTB effectuées au lit du malade 3. BTB peuvent être répétées 3. BTB peuvent être répétées

11 Conclusions des études Bulpa et al., Eur Respir J 2003: Bulpa et al., Eur Respir J 2003: Dg. étiologique obtenu: 63% Dg. étiologique obtenu: 63% Modif. thérapeutique: LBA+BTB 74%, BTB seule 63% Modif. thérapeutique: LBA+BTB 74%, BTB seule 63% OBrien et al., Crit Care Med 1997: OBrien et al., Crit Care Med 1997: Dg. histo. obtenu: 35% Dg. histo. obtenu: 35% Modif. thérapeutique: 41% Modif. thérapeutique: 41% Bonne concordance avec OLB ou autopsies: 86% Bonne concordance avec OLB ou autopsies: 86% Dg. établi par BTB en moyenne en 40% des cas Dg. établi par BTB en moyenne en 40% des cas Tolérance et rendement comparables aux OLB Tolérance et rendement comparables aux OLB

12 BIOPSIES CHIRURGICALES Aspects techniques Seule technique possible = à thorax ouvert Seule technique possible = à thorax ouvert Au bloc opératoire ou au lit en réa Au bloc opératoire ou au lit en réa Thoracotomie antéro-lat.(10cm), 5è EIC, durée 30min. Thoracotomie antéro-lat.(10cm), 5è EIC, durée 30min. 1 biopsie large analyse histo, bactério, viro, parasito- mycologique 1 biopsie large analyse histo, bactério, viro, parasito- mycologique 2 drains thoraciques (ant. et post.) systématiques 2 drains thoraciques (ant. et post.) systématiques

13 Papazian et al. Open-lung biopsy in patients with ARDS. Anesthesiology 1998 OLB chez 36 patients (ARDS selon AECC) OLB chez 36 patients (ARDS selon AECC) 25 au lit, 12 au bloc op. 25 au lit, 12 au bloc op. Fibrose: 41% (15/36) Fibrose: 41% (15/36) Pneumonie à CMV: 50%! Pneumonie à CMV: 50%! Corticothérapie débutée seulement chez 6 patients Corticothérapie débutée seulement chez 6 patients Modifications thérapeutiques: 91% Modifications thérapeutiques: 91% Complications: 1 pneumothorax, 1 hémothorax, 14% bullage prolongé Complications: 1 pneumothorax, 1 hémothorax, 14% bullage prolongé Bénéfice en terme de mortalité: non démontré! Bénéfice en terme de mortalité: non démontré!

14 Patel et al.: The role of open-lung biopsy in ARDS. Chest 2004 OLB chez 57 patients (ARDS selon AECC), 30% Immunodéprimés OLB chez 57 patients (ARDS selon AECC), 30% Immunodéprimés Dg autre que dommage alvéolaire diffus : 60% Dg autre que dommage alvéolaire diffus : 60%

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16 Patel et al.: The role of open-lung biopsy in ARDS. Chest 2004 OLB chez 57 patients (ARDS selon AECC) OLB chez 57 patients (ARDS selon AECC) Dg autre que DAD: 60% (infections, hémorragie alvéolaire, BOOP...) Dg autre que DAD: 60% (infections, hémorragie alvéolaire, BOOP...) Modification thérapeutique: 60% nouveau ttt débuté; 37% ttt inutile Modification thérapeutique: 60% nouveau ttt débuté; 37% ttt inutile Complications: 39%; seulement 7% majeures (1 dcd) Complications: 39%; seulement 7% majeures (1 dcd) mortalité non évaluée (étude rétrospective) mortalité non évaluée (étude rétrospective)

17 EtudesDiagnostic Modification thérapeutique Complications Canver et al., J Cardiovasc Surg 1994 J Cardiovasc Surg patients 67%40% Bullage prolongé++ Warner et al., Rev Resp Dis patients 66%70%19% Bullage prolongé++ Flabouris et al., Chest patients 46%75%17% Bullage prolongé++

18 Complications des biopsies chirurgicales Pas de mortalité péri-op (sauf Flabouris,Chest 1999: 8,4%) Pas de mortalité péri-op (sauf Flabouris,Chest 1999: 8,4%) Bullage prolongé: % Bullage prolongé: % Pneumothorax Pneumothorax Fistule bronchopleurale Fistule bronchopleurale Hémorragie, reprise chirurgicale: 1-7% Hémorragie, reprise chirurgicale: 1-7% Mauvaise tolérance respiratoire (SpO2<90%): 17% Mauvaise tolérance respiratoire (SpO2<90%): 17% Infections pleurales ou parenchymateuses: rares Infections pleurales ou parenchymateuses: rares

19 Complications de OLB:

20 CONCLUSION Conséquences cliniques de biopsies pulmonaires au cours du SDRA = majeures Conséquences cliniques de biopsies pulmonaires au cours du SDRA = majeures Début de corticothérapie Début de corticothérapie Début ou modification du traitement anti-infectieux (anti-viral) Début ou modification du traitement anti-infectieux (anti-viral) Estimation du pronostic Estimation du pronostic Découverte dune étiologie potentiellement curable Découverte dune étiologie potentiellement curable

21 En pratique:

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