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Acidoses métaboliques aux anti-rétroviraux Cécilia Rodriguez, Assistante sp., Béziers DESC 1ère année.

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Présentation au sujet: "Acidoses métaboliques aux anti-rétroviraux Cécilia Rodriguez, Assistante sp., Béziers DESC 1ère année."— Transcription de la présentation:

1 Acidoses métaboliques aux anti-rétroviraux Cécilia Rodriguez, Assistante sp., Béziers DESC 1ère année

2 Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse INTI HAART (highly active antiretroviral therapy) Diminution de la mortalité, et de la morbidité Chute du nombre dinfections opportunistes Diminution du nombre dhospitalisations classiques

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4 Définitions et Incidences Acidose lactique « NALA » (nucleoside-associated LA) Elévation lactates > 5 mmol/l - Bicarbonate < 20 3,9 °/ patients/an (Perth) Susceptibilité féminine, BMI + haut Hyperlactatémie Elévation lactates 2 à 5 mmol/l 14,5 °/ /an San Diego 9,7 °/ /an Perth Asymptomatique Lipodystrophie

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6 Toxicité Mitochondriale : Physiopathologie Inhibition de l ADN polymérase par les analogues nucléosidiques: inhibition de synthèse dADN mitochondrial Altération de la phosphorylation oxydative altérations qualitatives de lADNmitochondrial lésions induites par le stress oxydatif, production despèces réactives de loxygène au niveau mitochondrial

7 Quand rechercher une hyperlactatémie ? devant lexistence dau moins 1 des signes suivants: asthénie, fatigabilité dyspnée à leffort, polypnée amaigrissement inexpliqué nausées, vomissements, douleurs abdominales tachycardie vertiges douleurs, crampes des membres inférieurs cytolyse hépatique signes anormaux malgré traitement ARV efficace ++ présence simultanée ou dans les antécédents de myopathie, neuropathie, pancréatite

8 Pathologies associées à un dysfonctionnement mitochondrial au cours de linfection par le VIH Musculaires: -myopathies (ZDV): F. rouges en lambeaux -cardiomyopathie Neurologiques: polyneuropathie (d4T, ddI, ddC) Hépatiques: stéatose macro/micro vacuolaire(ZDV, ddI, d4T) Pancréatiques: pancréatite (d4T, ddI) Métaboliques: acidoses lactiques (d4T, ddI, ddC) Hyperlactatémies Lipodystrophies Toxicité médullaire (ZDV, ddC, ddI, d4T) Néphropathies (adefovir) Atteintes néonatales (ZDV, 3TC )

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10 Arguments en faveur dune atteinte mitochondriale a) Antécédents de myosite à lAZT, pancréatite, neuropathie périphérique axonale, pourraient résulter dune toxicité mitochondriale b) La stéatose résulterait dune toxicité mitochondriale c) Résultat des EFR : élévation des rapports lactate/pyruvate témoigne dun déficit de la phosphorylation oxydative d) Etudes en microscopie électronique : accumulation de mitochondries anormales e) Effondrement du complexe IV mitochondrial f) Similarités avec les cas de dysfonctionnement mitochondrial chez 8 enfants séronégatifs, nés de mères séropositives 5/8 : élévation persistante des lactates > 2,5 mmol/l

11 Elévation moyenne de la concentration en lactates veineux au cours du temps sous traitement

12 ACIDOSES LACTIQUES : TRAITEMENTS arrêt du traitement antirétroviral +++ éviter les apports glucidiques (hydratation:SSI) TT symptomatique: HCO3-, VM NNRTI/IP cofacteurs vitaminiques mitochondriaux,anti-oxydants: 1. thiamine (vitamine B1) 1g/24h IV 2. pyridoxine (vitamine B6) 500 mg/24h IV 3. nicotinamide (vitamine PP) 500 mg/jour IV 4. carnitine (LEVOCARNIL) 200 mg/kg/jour IV 5. coenzyme Q (IUVACOR) 100 puis 50 mgX3/24h PO (ATU) 6. riboflavine (vitamine B2) 50 mg/24h PO 7. vitamine C 1g/24h PO 8. vitamine E (TOCO 500) 500 mg/24h PO

13 HYPERLACTATÉMIES : TRAITEMENTS (lactates 2 à 5 mmol/L) Plusieurs alternatives à évaluer, décision cas par cas suivant les données cliniques, virologiques et immunitaires poursuite du même traitement sous vitaminothérapie, antioxydants et surveillance switch du D4T arrêt de tous les analogues nucléosidiques et traitement par 1NNRTI + 2 IP arrêt programmé de traitement

14 Severe Nucleoside-associated Lactic Acidosis in Human Immunodeficiency Virus –Infected Patiens: 12 cases and Review of the literature Falco, CID 02

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16 En analyse multi variée: [Lactates] >10mM (OR=13,23 IC95%2,96 –59,25) Cofacteurs anti –oxydants (0R=0,17% IC 0,04-0,73)

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18 Conclusion Hyperlactatemie : % des patients infectés par le HIV sous NRTI Acidose lactique Mortalité: 57 %, à 33% dans létude Amaigrissement, dyspnée récente : Savoir y penser Survenue après 1 mois jusquà 24 mois de lintroduction des INTI


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