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Examen Moteur Pierre R Bourque, FRCP(C). Neurones Moteurs supérieurs ex : voie corticospinale Neurones Moteurs inférieurs Cornes antérieures de la moelle.

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1 Examen Moteur Pierre R Bourque, FRCP(C)

2 Neurones Moteurs supérieurs ex : voie corticospinale Neurones Moteurs inférieurs Cornes antérieures de la moelle Noyaux moteurs des nerfs craniens Autres centres du contrôle moteur Cervelet: coordination Ganglions basaux

3 Noyaux moteurs de la tête Voie Cortico bulbaire Contrôle surtout bilatéral Exception: bas du visage

4 Examen moteur Observation: volume, fasciculations, mouvements involontaires Mouvement passif: tonus musculaire (normal, hypotonie, hypertonie rigide ou spastique) Mouvement résisté: force (Echelle MRC 0-5/5) Séquence : – observation, tonus, force – observation, force, tonus

5 Atrophie de léminence thénar (neuropathie médiane chronique)

6 Neuropathie cubitale (G) Atrophie interosseux Hypothénar Aspect interne avant-bras

7 Dystrophie musculaire, type Facioscapulohumérale Atrophie des m.pectoraux, décollement des omoplates (scapula ailée)

8 Mouvements anormaux Fasciculation – Contraction involontaire dune unité motrice (toutes les fibres musculaires innervées par un motoneurone) – Lésions du neurone moteur inférieur Fibrillation – Contractions rythmiques dune fibre musculaire – Signe de dénervation – EMG seulement

9 Mouvements Involuntaires I Tic – Stéréotypés, complexes, répétitifs – Compulsif et supprimable Dystonie – Torsion, soutenu, relativement lent, parfois douloureux – Ex: torticollis spasmodique, crampe des écrivains Myoclonie – Abrupte, contraction rapide dun groupe musculaire – Focale, segmentaire ou généralisée

10 Mouvements Involuntaires II Chorée – Rapide, irrégulier, distal, souvent intégré aux autres mouvements Athétose – Lent, alternance dextension et flexion, reptation Hémiballisme – Proximal, violent, dapparition soudaine Dyskinésies – Tardive: oro-faciale choréiforme – Complication de la dopa-thérapie

11 Tremblements (oscillation rythmique ) Repos – Ex: 3-5 Hz Parkinsonien, contraction alterne des muscles agonistes/antagonistes Dattitude (il persiste lors du mouvement volontaire) – Ex: essentiel (familial) (8-12 Hz) ou tremblement physiologique Intention, or cinétique – Lors des mouvements ciblés, ­­ en approchant la cible. Généralement cerebelleux

12 Tonus musculaire Au repos, peu de résistance au movement passif – MS: rotation du poignet, supination, extension du coude – MI: rotation de la hanche, flexion du genou

13 Evaluation de la force musculaire Position – Symétrique, standardisée – Etirement optimal pour le muscle en question – Il faut parfois fixer lextrémité en proximal Augmentation graduelle de la résistance Deux stratégies – Résistez – Tirez - poussez

14 Quels muscles ? Faiblesse localisée – Examen détaillé Dépistage Proximal & distal, incluant plusieurs nerfs et racines Deltoïde, triceps, ext des doigts, interosseux, APB Saccroupir, marcher sur les talons et les orteils Epreuve des bras tendus (Pronator drift)

15 Gradation de la force musculaire Attention: Caractéristiques démographiques – Sexe, âge, niveau dactivité Effort – Give-way, relâchement soudain et inconstant (douleur, simulation) – Faiblesse neuromusculaire: relâchement graduel La force est légèrement plus grande du côté dominant (seulement | 10%)

16 Examen manuel au chevet vs – Ergomètres, Dynamomètres : difficiles à appliquer !

17 M R C 0 aucune contraction 1 légère contraction sans mouvement (0-10%) 2 mouvement en apesanteur (11-25%) 3 mouvement possible contre la pesanteur (26-50%) 4 mouvement contre pesanteur et résistance (51-99%) 5 normal Imprécis pour : 4-,4,4+,5- Non-linéaire (0 à 3: très faible, 5 normal)

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19 2. Deltoid middle: Hold your arm up in the air like this (demonstrate), and Im going to push down here and you hold it. Dont let me push it down, hold it up there as hard as you can. 3. Biceps brachii: Bend your elbow, now dont let me pull your arm down. Hold it hard and dont let me pull it out. 4. Wrist extensors: Bring your hand back like this (demonstrate) and hold it while I try to straighten it out. Dont let me straighten your hand. Be strong. 5. Wrist flexors: Bring your hand like this (demonstrate) and hold it while I try to straighten it. Dont let me straighten your hand. Be strong. 6. Iliopsoas: Lets have you sit. Can you bring your knee up in the air like this (demonstrate)? Hold it up there while I try to push it down. Hold it hard and dont let me push it down. 7. Quadriceps: (Sitting) Kick your leg out so it is straight. Now hold it straight while I try to bend your knee. Be strong and keep it straight. NIH –MMT- IMACS form 4 Juvenile myositis association ures.pdf

20 Résumé des instructions 1.On demande au patient de faire le mouvement en lui montrant, parfois en l'aidant, à atteindre uneposition déterminée 2.On lui demande de résister, alors que vous imposez le mouvement contraire 3.On encourage le patient à fournir le meilleur effort possible !

21 Deltoïde: abduction à l'horizontale, pression au coude, tester les 2 côtés simultanément Autre muscles de l'abduction: sus-épineux Biceps: Coude à 90° Biceps (en supination), Brachialis (en pronation) Triceps: Coude à 90°

22 Extenseurs du poignet (ECR, ECU) FLéchisseurs du poignet (FCR, FCU) Extenseurs des doigts (EDC) Fléchisseurs des doigts (possibilité de tester les FDprofundus séparémment: flexion aid)

23 Muscles interosseux (dorsaux): abduction 1er : abduction de l'index Nerf: cubital Autre technique: 1er interosseux + ADM Mais 2 muscles à la fois Abducteur court du pouce (Nerf médian)

24 Flexion de la hanche: iliopsoas et rectus F Extension de la hanche: Gluteus maximus

25 Abducteurs de la hanche : Gluteus medius, TFL Fléchisseurs du genou: ischiojambiers (biceps F, semi-T, semi-M)

26 Flexion dorsale du pied: Tibial antérieur résistance isométrique ou marche sur les talons Flexion plantaire : Gastrocnémius-Soléaire résistance isométrique (muscle très fort !) ou marche sur les orteils

27 Sémiologie du système moteur MN InférieurMN Supérieur * Parésie++ Atrophie+++/- (non-utilisation) Réflexes tendineux Tonus musc. (spasticité) Fasciculations+ Signe de Babinski + * En phase aigüe, hypotonie et hyporéflexie

28 Spasticité, hypertonie MS: adducteurs, fléchisseurs, pronateurs MI: adducteurs, extenseurs (genou, flexion plantaire)

29 Lésions du Neurone Moteur Supérieur: FaiblesseSpasticité Bras Abd. / Extension Deltoide, triceps, supinateur, ext doigts Add. et Flexion Biceps, pronateur, flex des doigts Jambe Abd. / Flexion Ilipsoas, abducteur hanche, flexion genou, dorsiflexion cheville Add / Extension Adduction hanche, quadriceps, flexion plantaire

30 Epreuve des bras tendus

31 Une question Célèbre : spasticité Vs rigidité (attendre 1-2 semaines 1) Spasticité – Atteinte sélective (anti- gravifique) – Velocité-dépendante – Contexte clinique: Parésie hyperréflexie Babinski l Rigidité »Atteinte diffuse des groupes musc. »Vélocité- indépendante »Contexte clinique: – Parkinsonisme (tremblement, akinésie, instabilité posturale)

32 Coordination Une bonne coordination dépend de plusieurs fonctions: – force musculaire (muscles, voies motrices) – proprioception (compensation visuelle toutefois) – cervelet

33 Examen du cervelet Tonus diminué (mouvement passif) Mouvements ciblés: – épreuve doigt-nez – épreuve talon-genou Mouvements alternés rapides – Bouche, langue (voie d'ivrogne) – doigts, poignets – pied Démarche - épreuve du funambule

34 Doigt-Nez Tester les yeux ouverts Le pt doit retourner le doigt Tester à la limite de l'amplitude Talon-Genou Du haut vers le bas Plusieurs fois Le talon doit rester sur le tibia

35 Epreuve de Freinage (Stewart-Homes) technique classique maintien de la position d'extension des bras

36 Station debout, démarche Polygone de sustentation Marche sinueuse, incapacité de faire le funambule

37 Epreuve de Romberg La station debout dépend de: proprioception, systèmes vestibulaire et visuel Romberg classiqueVersion plus sensible Interprétation Pas un test cérébelleux (les ataxiques sont instables les yeux ouverts) Instabilité les yeux fermés pour les patients ayant déficit vestibulaire ou proprioceptif


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