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Pertinence & indications de l hystéroscopie en consultation J-L MERGUI J-L MERGUI; S. UZAN Unité dendoscopie gynécologique Hopital Tenon PARIS FRANCE.

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1 Pertinence & indications de l hystéroscopie en consultation J-L MERGUI J-L MERGUI; S. UZAN Unité dendoscopie gynécologique Hopital Tenon PARIS FRANCE

2 L HYSTEROSCOPIE Hystéroscopie de consultation: sans anesthésie ambulatoire hsc diagnostiques fins (diam. < 5mm) flexible (3,1mm) distension (sérum physiologique,gaz co2)

3 L HYSTEROSCOPIE Hystéroscopie de consultation: buts exploration de endocol endometre processus interstitiels à retentissement endocavitaires orifices tubaires orienter une biopsie décider d une stratégie thérapeutique

4 Hystéroscopie de consultation Pathologie de l endocol valeur de la notion de polype sentinelle 30% path.associée

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7 Hystéroscopie de consultation Pathologie de l endometre: -hysteroscopie Pathologie de l endometre: quel est le « gold standard »? -hystérographie -curetage « biopsique » -echographie vaginale -histologie -hysteroscopie -hysterectomie

8 Hystéroscopie de consultation Pathologie de l endometre: hystérographie: Pathologie de l endometre: quel est le « gold standard »? hystérographie: Karanouh AM 1997 série de 97 patientes (HSC+HSG) faux positifs 29,2%faux négatifs 19% Golan 1992faux positifs 43%faux négatifs 10% SS 97%SP 23% Neji K patientes (HSC+HSG) faux positifs 27,5%faux négatifs 33,3% Valle 1988synechiesfaux-positifs HSG 53%!! Simon P 1993(HSG/HYSTERECTOMIE) SS 97%SP 23%

9 Hystéroscopie & Histologie HSG versus HSC HSGHSC Sensibilitépolypes2770 Hyperplasie2580 Cancer5075 VPPPolypes2132 Hyperplasie2355 Cancer33100 Simon 1993

10 Hystéroscopie de consultation Pathologie de l endometre: Curetage « biopsique » 60% des cas,quantité endomêtre <50% de la surface utérine Stock à 10% de faux négatifs Goldrath HSC 6 mois après curetage: anomalies persistantes Emanuel 1995 Technique à Abandonner peu sensible coûteuse: peu efficace Pathologie de l endometre: quel est le « gold standard »? Curetage « biopsique » 60% des cas,quantité endomêtre <50% de la surface utérine Stock à 10% de faux négatifs Goldrath HSC 6 mois après curetage: anomalies persistantes Emanuel 1995 Technique à Abandonner peu sensible coûteuse: économique: hospitalisation ;anesthésie génerale humain: stress;riques de complications peu efficace

11 Hystéroscopie de consultation Pathologie de l endometre: L échographie endovaginale Pathologie de l endometre: quel est le « gold standard »? L échographie endovaginale

12 Hystéroscopie de consultation L échographie vaginale HSC NleHSC AnleTotal EEV normale51 ( 89%)6 (11%)57 EEV douteuse33 (42%)45 (58%)78 EEV Anle13 (13%)90 (87%)103 Total (pré+post-M) Si EEV Douteuse +AnleVPP 75% VPN 89% SS 96% SP 53% Indman 1995

13 Hystéroscopie de consultation L échographie vaginale HSC NleHSC AnleTotal EEV Anle16 (13%)106 (87%)121 EEV normale135 ( 97%)4 (3%)139 Total (pré+post-M) seuil 6mmVPP 86% VPN 97% SS 96% SP 89% Emanuel 1995

14 Hystéroscopie de consultation Pathologie de l endometre: L échographie endovaginale série prospective sur 65 patientes (HSG;EEV;SHG;HSC) PolypesSSSPPPVNPV HSG 5082,528,692,2 EEV7596,57596,5 SHG SoaresSR & al Fertil. Steril. Feb 2000 quel est le « gold standard »? L échographie endovaginale série prospective sur 65 patientes (HSG;EEV;SHG;HSC) PolypesSSSPPPVNPV HSG 5082,528,692,2 EEV7596,57596,5 SHG SoaresSR & al Fertil. Steril. Feb 2000

15 Hystéroscopie de consultation Pathologie de l endometre: L échographie endovaginale série prospective sur 65 patientes (HSG;EEV;SHG;HSC) HyperplasieSSSPPPVNPV HSG EEV SHG SoaresSR & al Fertil. Steril. Feb 2000 quel est le « gold standard »? L échographie endovaginale série prospective sur 65 patientes (HSG;EEV;SHG;HSC) HyperplasieSSSPPPVNPV HSG EEV SHG SoaresSR & al Fertil. Steril. Feb 2000

16 Hystéroscopie de consultation Pathologie de l endometre: L échographie endovaginale série prospective sur 65 patientes (HSG;EEV;SHG;HSC) synechiesSSSPPPVNPV HSG EEV SHG SoaresSR & al Fertil. Steril. Feb 2000 quel est le « gold standard »? L échographie endovaginale série prospective sur 65 patientes (HSG;EEV;SHG;HSC) synechiesSSSPPPVNPV HSG EEV SHG SoaresSR & al Fertil. Steril. Feb 2000

17 Hystéroscopie de consultation Pathologie de l endometre: L échographie endovaginale série prospective sur 65 patientes (HSG;EEV;SHG;HSC) malform.SSSPPPVNPV HSG EEV SHG SoaresSR & al Fertil. Steril. Feb 2000 quel est le « gold standard »? L échographie endovaginale série prospective sur 65 patientes (HSG;EEV;SHG;HSC) malform.SSSPPPVNPV HSG EEV SHG SoaresSR & al Fertil. Steril. Feb 2000

18 HSC de consultation gold standard? La Biopsie d endomètre * à l aveugle * Dirigée sous contrôle Hystéroscopique * Orientée après HSC

19 HSC de consultation gold standard? La Biopsie d endomètre * à l aveugle: faible sensibilité de la pipelle seule (44,6%) * Dirigée sous contrôle Hystéroscopique: -Difficile avec HSC rigide ø >5mm -Possible avec flexible mais: 4 mains matériel histo réduit stérilisation & coût des pinces -Souhaitable sous AG : HSC Op. si doute à l HSC Dg

20 Hystéroscopie & Histologie La Biopsie d endomètre * Orientée après HSC: -canule de Novack (surtout si lésion focale) -canule d IVG 4mm (surtout si lésion focale) -pipelle de Cornier (surtout si lésion diffuse)

21 Hystéroscopie & Histologie Correlations Hystéroscopique & histologiques HistoNlatrophieEndometriteHSHA+ADKtotal Hsc normale 1111 Inflamatoire17118 Atrophie64652 Hypertrophie1515 Polype Polype suspect Ou atypies459 ADM718 Myome617 Total Faux Neg.=0% VPN = 97% J-L Mergui 1999

22 Indications de l hystéroscopie Indications for hystéroscopy 25% 25% 20% 20% 8% 26% 24% 19% 21% 8% 2% N=1000

23 Hystéroscopie & Menopause hystéroscopy after menopause N=210 Atrophie40% Polypes20% myome26% endometre Nl8% endometrite1% hypeplasie atypique2,4% AdenoK2,6% 5% lésions suspectes

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39 Hystéroscopie de consultaion Le bilan de lésions interstitielles Retentissant sur la cavité utérine Myomes Adenomyose Malformations

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43 Hystéroscopie de consultation PERTINENCE: *Est considerée comme le « gold standard » : pour l exploration de la cavité utérine:endométre pour le bilan pré-opératoire :avant HO pour le bilan des anomalies echographiques endo-cavitaires *Mais elle n est pas sans inconvénients nécessité d une formation approfondie d un protocole de désinfection strict d un materiel suffisant pas d appreciation du degré de penetration interstitiel (K;myomes) CHOIX: quand la pratiquer?

44 Métrorragies Echographie vaginale normale anormale Tt médical echecHystéroscopie EchoSono

45 Hystéroscopie & Histologie HSC Dg+ BE orientée HSC Dg+ BE orientée (systematique >45ans) Concordant bénin Pas de lésion Lésion Discordant Hystéroscopie opératoire Surveillance

46 Hystéroscopie diagnostique & opératoire Comment choisir son hystéroscope ? Hystéroscopie diagnostique: -flexible:

47 les hystéroscopes diagnostiques classiques flexibles: *hystéroscopes Olympus (ø 5mm) avec canal opérateur: -fibres Laser -pinces à biopsie,... arret de commercialisation *hystéroscopes Olympus (ø 3,5 mm) diagnostic pur arret de commercialisation arret de commercialisation Hystéroscopie diagnostique & opératoire Comment choisir son hystéroscope ?

48 Hystéroscopie diagnostique: -rigide:avantages: *meilleure qualité d image *autoclavable*prix *résistance = longévité inconvénients: * rigide ( pas de conformation à l utérus) *tolérance inférieure *autoclavable ( pas de désinfection à froid ; résistance à autoclave) *nécessité d une caméra video *canal d irrigation fin (adapté au co2) *pas de canal opérateur (ø <5mm)


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