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Ménométrorragies fonctionnelles Traitements conservateurs M. Brzakowski 11 octobre 2006 M. Brzakowski 11 octobre 2006.

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1 Ménométrorragies fonctionnelles Traitements conservateurs M. Brzakowski 11 octobre 2006 M. Brzakowski 11 octobre 2006

2 Plan du cours 1) Définitions MMF 2) Prévalence 3) Score de Higham 4) Retentissement des MMF 5) Étiologies 6) Bilan paraclinique 7) Traitement médical a : non hormonal b : hormonal 8) Traitement chirurgical conservateur a : endomètrectomie b : thermothérapie 9) Conclusion 1) Définitions MMF 2) Prévalence 3) Score de Higham 4) Retentissement des MMF 5) Étiologies 6) Bilan paraclinique 7) Traitement médical a : non hormonal b : hormonal 8) Traitement chirurgical conservateur a : endomètrectomie b : thermothérapie 9) Conclusion

3 Définition MMF Saignements > 80 mL / menstruations > 7 jours / mois > 7 protections / jour Exclusion : Grossesse Néoplasie Infection Lésion intra utérine Causes hémato (Willebrand…) Saignements > 80 mL / menstruations > 7 jours / mois > 7 protections / jour Exclusion : Grossesse Néoplasie Infection Lésion intra utérine Causes hémato (Willebrand…) Cycle normal : 21 à 35 jours Règles 4 +/- 2 jours Pertes sanguines : 35/40 mL

4 Prévalence Troubles hémorragiques : 10% des consultations 1 cas de MMF sur femmes en France Un chiffre : 25 % des hystérectomies pour MMF ! Troubles hémorragiques : 10% des consultations 1 cas de MMF sur femmes en France Un chiffre : 25 % des hystérectomies pour MMF !

5 Score de Higham Importance des saignements : subjectif Reid Importance des saignements : subjectif Reid Hyperménorrhée > 80 mL 30 % des patientes considèrent « normales » Hypoménorrhée < 20 mL 20 % des patientes considèrent « abondantes »

6 Jour Serviettes1 er 2 ème Points CaillotsXX Débordements00 Total points211 5 pts 1pt 20 pts > 100pathologique >150chirurgie

7 Retentissement des MMF Objectif : Clinique : pâleur, fatigue, trouble des phanères… Biologique : NFS, ferritinémie Subjectif : Handicap Physique, psychique et social. Objectif : Clinique : pâleur, fatigue, trouble des phanères… Biologique : NFS, ferritinémie Subjectif : Handicap Physique, psychique et social.

8 Étiologies des troubles hémorragiques Grossesse Causes générales : SOPK, dysthyroïdie, insuffisances hépatiques et rénales… Trouble de lhémostase (Willebrand…) Causes locales : Lésions utérines intra cavitaires (polypes, myomes, hypertrophie…) Lésions utérines interstitielles (myomes, adénomyose…) Lésions annexielles Néoplasies Infections (endométrite chronique) Iatrogène : AVK, corticoïdes… MMF : diagnostic délimination Grossesse Causes générales : SOPK, dysthyroïdie, insuffisances hépatiques et rénales… Trouble de lhémostase (Willebrand…) Causes locales : Lésions utérines intra cavitaires (polypes, myomes, hypertrophie…) Lésions utérines interstitielles (myomes, adénomyose…) Lésions annexielles Néoplasies Infections (endométrite chronique) Iatrogène : AVK, corticoïdes… MMF : diagnostic délimination

9 Bilan paraclinique Biologie : NFS plaquettes, ferritinémie HCG TP, TCA, fibrinogène Échographie endovaginale (1 ère intention) Hystéroscopie diagnostique/hystérosonographie Biopsie endométriale Biologie : NFS plaquettes, ferritinémie HCG TP, TCA, fibrinogène Échographie endovaginale (1 ère intention) Hystéroscopie diagnostique/hystérosonographie Biopsie endométriale

10 Démarche diagnostique Echo endovaginale normaleanormale HSC dg HSS Persistance saignements HSC opératoire

11 Traitement médical non hormonal 1. Antifibrinolytiques : Acide tranexanique (exacyl ) : 2 à 4 g / j pendant 5 jours Effets indésirables : digestifs, thrombo-emboliques ? efficaces mais peu prescrits litterature : pertes sanguines de 50% Hb 8% satisfaction 80% 1. Antifibrinolytiques : Acide tranexanique (exacyl ) : 2 à 4 g / j pendant 5 jours Effets indésirables : digestifs, thrombo-emboliques ? efficaces mais peu prescrits litterature : pertes sanguines de 50% Hb 8% satisfaction 80%

12 Traitement médical non hormonal 2. AINS : Acide méfénamique (Ponstyl ) 2cp x 3/jour pendant 5 jours. Flurbiprofène (Antadys ) Effets indésirables : digestifs… plus prescrits mais moins efficaces que AF littérature : pertes sanguines % 2. AINS : Acide méfénamique (Ponstyl ) 2cp x 3/jour pendant 5 jours. Flurbiprofène (Antadys ) Effets indésirables : digestifs… plus prescrits mais moins efficaces que AF littérature : pertes sanguines %

13 Traitement médical hormonal 1. Progestatifs : 2 modes dadministration : 1. Phase courte : J15 - J26 2. Phase longue : J5 - J26 littérature : phase courte moins efficace phase longue comparable au DIU 2. Oestroprogestatifs : 3. Danazol : 1. Progestatifs : 2 modes dadministration : 1. Phase courte : J15 - J26 2. Phase longue : J5 - J26 littérature : phase courte moins efficace phase longue comparable au DIU 2. Oestroprogestatifs : 3. Danazol :

14 Traitement médical hormonal 4. DIU lévonorgestrel (Mirena ) : Actions : Endomètre : inhibition fibrinolyse locale atrophie endomètriale glandulaire (mitoses, taille nb) Ovaire :préservation de la fonction respect de laxe hypothalamo-hypophysaire Effets à long terme (12 ans) : saignements : 74-94% Aménorrhée : 60% Spotting : 12% Grossesse : 0% Prise de poids : 0,5 kg / an 4. DIU lévonorgestrel (Mirena ) : Actions : Endomètre : inhibition fibrinolyse locale atrophie endomètriale glandulaire (mitoses, taille nb) Ovaire :préservation de la fonction respect de laxe hypothalamo-hypophysaire Effets à long terme (12 ans) : saignements : 74-94% Aménorrhée : 60% Spotting : 12% Grossesse : 0% Prise de poids : 0,5 kg / an

15 Traitement médical hormonal 4. DIU lévonorgestrel (Mirena ) : Littérature : pertes sanguines 75-95% contraception sûre effets indésirables avec le temps alternative chirurgicale : 60% 4. DIU lévonorgestrel (Mirena ) : Littérature : pertes sanguines 75-95% contraception sûre effets indésirables avec le temps alternative chirurgicale : 60% Causes de retrait Oligoaménorrhée9% Douleurs6% Infections0,5% Personnelles10%

16 Traitement médical méta analyse Coulter 1995 Réduction du flux menstruel DIU (mirena ) 75-95% Progestatifs50% AF (Exacyl ) 50% AINS30% Dicynone 13%

17 Traitement médical conclusion Quel traitement choisir ? Tenir compte : age désir de grossesse/contraception ATCD médicaux aspect échographique préférences personnelles Dans tous les cas : Traitement court et simple Informer la patiente (avantages/inconvénients) Quel traitement choisir ? Tenir compte : age désir de grossesse/contraception ATCD médicaux aspect échographique préférences personnelles Dans tous les cas : Traitement court et simple Informer la patiente (avantages/inconvénients)

18 Traitement médical recommandations (royal college of obstetricians and gynaecologists) Traitement martial Cycles réguliers Exacyl (ou Ponstyl ) Si besoin contraception : OP/DIU/Progestatifs Nouveau bilan à 3 mois Traitement martial Cycles réguliers Exacyl (ou Ponstyl ) Si besoin contraception : OP/DIU/Progestatifs Nouveau bilan à 3 mois

19 Traitement chirurgical conservateur Indications: échec / contre indication / refus du ttt médical Conditions : pas de désir de grossesse future pas de lésion suspecte principe de conservation utérine acceptée par la patient Indications: échec / contre indication / refus du ttt médical Conditions : pas de désir de grossesse future pas de lésion suspecte principe de conservation utérine acceptée par la patient Bilan pré opératoire : FCV 1 an HSC dg histologie

20 Traitement chirurgical conservateur 1. Endomètrectomie : principe : ablation jusqu à la couche basale moyens : résecteur rollerball laser inconvénients : connaissances techniques matériel chirurgical morbidité : endométrite, hémorragie, perforation, réabsorption de glycocolle… littérature(résultats à 5 ans) : pertes sanguines de 75-80% 1. Endomètrectomie : principe : ablation jusqu à la couche basale moyens : résecteur rollerball laser inconvénients : connaissances techniques matériel chirurgical morbidité : endométrite, hémorragie, perforation, réabsorption de glycocolle… littérature(résultats à 5 ans) : pertes sanguines de 75-80%

21 Traitement chirurgical conservateur 2.Thermothérapie principe: destruction non controlée de lendomètre avantages: efficacité comparable (endomètrectomie, hystérectomie) technique plus facile AL possible méthodes:ballonnets chauffants (Thermachoice Cavatherm ) hydrothermoablation HTA cryothérapie thermodestruction bipolaire (Novasure ) micro-ondes laser 2.Thermothérapie principe: destruction non controlée de lendomètre avantages: efficacité comparable (endomètrectomie, hystérectomie) technique plus facile AL possible méthodes:ballonnets chauffants (Thermachoice Cavatherm ) hydrothermoablation HTA cryothérapie thermodestruction bipolaire (Novasure ) micro-ondes laser

22 Traitement chirurgical conservateur THERMACHOICE : Principe : ballonnet intra utérin sérum phy à 87 C pendant 8 min THERMACHOICE : Principe : ballonnet intra utérin sérum phy à 87 C pendant 8 min avantagesinconvénients Simple Reproductible Efficace AL possible Peu de complication Bloc opératoire Limites cavité utérine (5-12) Pas lésion intra Utérine Pas de malformation Pas de preuve histologique Allergie latex Coût 400

23 Thermachoice

24 Traitement chirurgical conservateur Hydrothermoablation HTA principe : sérum physio intra utérin 90 C pendant 10 min Cryocoagulation Thermodestruction bipolaire (Novasure ) Micro ondes Laser Hydrothermoablation HTA principe : sérum physio intra utérin 90 C pendant 10 min Cryocoagulation Thermodestruction bipolaire (Novasure ) Micro ondes Laser

25 Traitement chirurgical conservateur Durée (min) Diamètre (mm) Influence forme utérine Thermachoice 84-5 HTA178 Cryoablation10-205,5? Novasure 1,54 Micro-ondes1,48 laser76

26 Littérature Mirena Thermachoice- Essure Eff. contraception flux menstruel Effets indésirables Préservation fertilité Coût / efficacité Adénomyose ? Endométriose

27 Traitements arbre décisionnel actuellement en France Troubles hémorragiques Lésion endo utérine MMF Lésion précancéreuse Cancer Autres HSC op HST Traitement adapté Traitement médical Succès Échec > 3 mois Résection endomètre HST Thermachoice Dilatation curetage / an1 000 / an 24 à / an / an

28 Stratégie thérapeutique Traitement médical Non hormonal Hormonal Miréna 3 à 6 mois Traitement chirurgical conservateur HST Thermachoice Endométrectomie HTA

29 Merci de votre attention


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